Troubles cutanés en réanimation

E. Couadau, M. Carles, C. Ichai

Département d'anesthésie-réanimation est, service de réanimation polyvalente,
hôpital Saint-Roch, 5 rue Pierre Dévoluy, 06006 Nice cedex 1, France
e-mail : ichai@unice.fr

POINTS ESSENTIELS

· La nécrolyse épidermique toxique ou syndrome de Lyell est l'urgence dermatologique la plus grave.

· Les médicaments le plus souvent responsables de la nécrose épidermique toxique sont les sulfamides antibactériens et les antiépileptiques.

· Les nécroses cutanées les plus fréquentes en réanimation sont d'origine infectieuse.

· Les coagulations intravasculaires disséminées ou CIVD peuvent survenir dans un contexte médical, obstétrical ou chirurgical.

· Le purpura fulminans est généralement le témoin d'une septicémie bactérienne grave.

· La fréquente association purpura fulminans et méningite à méningocoque justifie d'emblée une antibiothérapie par amoxicilline ou céphalosporine.

· Le purpura fulminans pneumococcique est une cause de décès chez les patients splénectomisés.

· Les manifestations cutanées d'infection à streptocoque sont de gravité variable allant de l'érysipèle au toxic shock syndrome.

· La gangrène gazeuse, nécrose étendue du tissu cutané, sous-cutané et musculaire, est toujours en rapport avec une infection par des germes anaérobies.

· Les escarres représentent les complications cutanées de décubitus les plus fréquentes en réanimation.

Les lésions cutanées observées chez les patients de réanimation et les pathologies qui s'y rattachent sont à la fois très diverses et pour les plus graves peu fréquentes (syndrome de Lyell : 1 cas par million d'habitants/an) [1]. Le propos de ce chapitre n'est donc pas de réaliser une revue exhaustive mais d'insister d'une part sur les pathologies dermatologiques les plus sévères et d'autre part sur les pathologies moins graves mais souvent présentes en réanimation.

Les lésions dermatologiques des patients de réanimation répondent à trois situations distinctes [2] :

- les pathologies dermatologiques justifiant l'admission en réanimation ;

- les patients admis en réanimation présentant des lésions dermatologiques aidant au diagnostic de la pathologie initiale ;

- les lésions dermatologiques se développant en réanimation, considérées comme des complications.

Le clinicien peut donc être confronté à des lésions dermatologiques qu'il devra reconnaître d'un point de vue séméiologique (macule, papule, bulle, pustule, télangiectasie...) et qu'il devra rattacher à une pathologie primitivement cutanée ou non. Après avoir rappelé succinctement la séméiologie élémentaire dermatologique, nous aborderons les aspects diagnostiques et étiologiques de ces pathologies en excluant leur thérapeutique et les lésions cutanées en rapport avec les brûlures.

LÉSIONS CUTANÉES ÉLÉMENTAIRES
RAPPELS SÉMÉIOLOGIQUES

Avant d'entamer la description des principales pathologies dermatologiques de réanimation, il est nécessaire de rappeler la séméiologie des lésions dermatologiques qui est la base de la reconnaissance de ces pathologies.

La macule est une lésion sans relief, de teinte différente de la peau, de quelques millimètres de diamètre.

La papule est une lésion en relief (surélevée) pleine, de quelques millimètres de diamètre, lisse ou rugueuse (dite alors « kératosique »). La confluence de plusieurs papules constitue un placard.

La vésicule est un soulèvement cutané circonscrit, de la taille d'une tête d'épingle à quelques millimètres, à contenu liquidien séreux ou séro-hématique. La disparition du toit de la vésicule entraîne un aspect d'ulcération cutanée. Une vésicule surinfectée constitue une pustule.

La pustule est un soulèvement cutané circonscrit, de la taille d'une tête d'épingle à quelques millimètres, à contenu purulent. Une pustule peut être primitive ou secondaire à une vésicule. Elle est parfois stérile.

La bulle est un soulèvement cutané de plus de 1 cm de diamètre, souvent translucide, à contenu liquidien séreux ou séro-hématique tendu, qui aboutit à la constitution d'érosions ou d'ulcérations cutanées.

Le signe de Nikolski est un décollement cutané par clivage intra-épidermique provoqué par la pression du pouce sur la peau. Il est présent au cours de certaines bulloses (syndrome de Lyell).

La télangiectasie est une dilatation permanente de petits vaisseaux de la peau ou des muqueuses (l'angiome stellaire est une télangiectasie).

Le purpura est dû à une hémorragie interstitielle à localisation cutanée. On distingue le purpura pétéchial (petites macules ou maculo-papules), écchymotique (plaques purpuriques confluentes) et les vibices (purpura linéaire). L'évolution se fait vers toutes les teintes de la biligénie locale.

La nécrose est une zone de mortification tissulaire, grisâtre ou noire, insensible.

Le nodule est une formation pleine, élastique et rénitente, parfois dure, superficielle ou sous-cutanée, adhérente ou mobile, de plus de 1 cm de diamètre.

L'érythème est une zone localisée ou diffuse, rose pâle à rouge foncé, secondaire à une vasodilatation du derme. La disposition va de la tache (macule) à la plaque (parfois très étendue). L'érythème s'efface à la vitro-pression (ce qui le différencie du purpura).

Le livedo reticularis ou érythrocyanose en réseau présente un aspect de mailles de filet ou un aspect de « marbrures cutanées », en particulier dans les pathologies artérielles (artérite), les états de chocs et les pancréatites aiguës (livedo pariétal abdominal).

PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES
ADMISES EN RÉANIMATION

Nous aborderons dans ce paragraphe d'une part le syndrome de Lyell qui nécessite l'hospitalisation en réanimation de part sa gravité propre, et d'autre part les nécroses cutanées, qui associées à un purpura et/ou une CIVD sont des signes qui feront suspecter une pathologie grave.

Nécrolyse épidermique toxique (NET) et syndrome de Stevens Johnson (SSJ)

Il s'agit en fait de la même pathologie et les deux terminologies s'utilisent en fonction de l'étendue des lésions cutanées (cf. infra). Les atteintes staphylococciques sont désormais exclues de la définition. Définie par Lyell [3], la NET se caractérise par une nécrose extensive cutanée similaire à une brûlure du second degré. Elle est le plus souvent d'origine médicamenteuse [4] [5]. Le traitement est symptomatique et rejoint celui des brûlures.

C'est la plus grave des urgences dermatologiques. Elle est cependant rare (incidence de 0,1 % de la population générale), touche tous les âges, mais augmente après 40 ans. Le rapport est de 0,6 [2] [3]. Les terrains à risque identifiés sont :

- les patients infectés par le VIH : susceptibilité due au VIH et exposition fréquente aux sulfamides (cotrimoxazole) [6] ;

- les patients ayant bénéficié d'une greffe de moelle allogénique : réaction de greffon contre l'hôte et effet secondaire médicamenteux [7].

La présentation clinique est assez stéréotypée et donc aisément reconnaissable, associant des manifestations cutanéomuqueuses et viscérales.

Signes cutanéomuqueux

Les premiers signes cliniques apparaissent 1 à 3 semaines après la prise médicamenteuse. Le diagnostic est évoqué devant une éruption érythémateuse douloureuse fébrile, constituée de macules à centre foncé. Elle débute au niveau du visage et de la partie supérieure du tronc puis se généralise. Un érythème palmo-plantaire douloureux et œdémateux est alors classique. Des érosions des muqueuses, qui peuvent laisser des séquelles importantes notamment au niveau oculaire, sont observées dans plus de 90 % des cas [8]. C'est l'étendue des lésions cutanées qui fixe la limite entre NET et SSJ : par convention, en deçà de 10 % de surface corporelle atteinte, il s'agit d'un SSJ et au-delà de 30 % d'une NET ; entre 10 et 30 % un chevauchement des deux pathologies est retenu [9]. Après une période d'extension variable (quelques heures à 2-3 jours), des plaques érythémateuses confluentes se forment sur lesquelles apparaissent des bulles flasques : signe de Nikolsky positif. Rapidement l'épiderme disparaît et laisse découvert un derme érythémateux et suintant. L'extension est maximale au 4e jour. Le cuir chevelu est toujours respecté. En cas d'évolution favorable la cicatrisation cutanée est complète en deux à quatre semaines, avec le plus souvent des séquelles pigmentaires. Les séquelles oculaires sont présentes dans 30 à 40 % des cas, sources d'altération de l'acuité visuelle.

Signes viscéraux

En plus des signes cutanés, des manifestations viscérales sont possibles. Elle sont dues d'une part à la perte des principales fonction de la peau et d'autre part aux nécroses épithéliales d'organes. La défaillance cutanée aiguë entraîne des pertes liquidiennes importantes (2-3 L·j-1), une colonisation bactérienne, des troubles de la thermorégulation, et une dénutrition. Les atteintes viscérales peuvent léser divers organes, entraînant un œdème pulmonaire lésionnel, une œsophagite, une colite, une hépatite [10] [11] [12].

Bien que le diagnostic soit clinique, une biopsie cutanée devra être effectuée dans un but médico-légal, afin de différencier avec certitude le diagnostic de NET des bulloses auto-immunes, du Staphylococcic scaled skin syndrome (épidermolyse staphylocccique), et de la pustulose exanthématique généralisée. L'aspect histologique est celui d'une nécrose de la totalité de l'épiderme avec un derme peu altéré. L'immunofluorescence directe à la recherche de dépôts de complexes immuns est négative.

Le pronostic dépend de l'étendue des lésions cutanées. La mortalité peut aller de 5 % pour le SSJ à 30 % pour le NET. Les principaux critères prédictifs de gravité sont les suivants : âge > 40 ans, malignité, fréquence cardiaque > 120 b·min-1, étendues des lésions cutanées > 10 %, urée sanguine > 10 mmol·L-1, bicarbonates sanguins < 20 mmol·L-1, et ont été regroupés dans un score récemment proposé (SCORTEN) [13].

Principales causes

Du point de vue étiologique, à l'exception de la réaction aiguë du greffon contre l'hôte après greffe de moelle allogénique, les médicaments les plus souvent impliqués [5] sont les sulfamides antibactériens (cotrimoxazole surtout), les anti-épileptiques (phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne et acide valproïque), les AINS (piroxicam), certains antibiotiques (aminopénicillines, céphalosporines, quinolones). L'introduction du médicament entraîne une réaction immunitaire dont le mécanisme exact est mal connu. En effet la destruction de l'épiderme relèverait davantage de l'action d'enzymes cytotoxiques que de celle des lymphocytes CD8. L'imputabilité médicamenteuse est suggérée sur les éléments suivants : médicament récemment introduit, début des symptômes après environ 12 jours (extrêmes 7 à 21 jours), renseignements par les algorithmes des centres de pharmacovigilance [14]. Dans tous les cas, la NET doit être signalée aux instances de pharmacovigilance, et le médicament présumé responsable et ses analogues structuraux doivent être contre-indiqués chez le patient et les membres de sa famille.

Nécroses cutanées, purpuras et livedo

Le purpura témoigne d'une extravasation d'hématies dans le derme et ne s'efface pas à la vitro-pression [15]. Le livedo est dû à une stase dans les plexus veineux superficiels [15]. Il est formé d'un réseau violacé ressemblant à des marbrures, il disparaît à la vitro-pression. L'apparition sur la peau de zones noirâtres scarifiées ayant perdues toute sensibilité, définit une nécrose cutanée. Ces plaques vont s'éliminer laissant place à des ulcérations plus ou moins profondes. Le mécanisme est une ischémie locale (atteinte capillaire), qui peut être due soit à une atteinte de la paroi vasculaire soit à une thrombose intra-vasculaire, d'origine infectieuse ou non (tableau I). Au total, nécrose cutanées, purpuras et livedos peuvent représenter des stades différents d'un même mécanisme physiopathologique.

Les nécroses cutanées iatrogènes seront abordées dans le dernier chapitre. Les cas particuliers des fasciites nécrosantes et de l'echtyma gangrenosum seront abordés dans le chapitre sur les lésions cutanées secondaires.

Coagulation intravasculaire disséminée

Les nécroses cutanées dans les coagulations intravasculaires disséminées (CIVD) sont directement en rapport avec les éléments que l'on peut retrouver à l'histologie : initialement elles sont représentées par des lésions hémorragiques (pétéchies, ecchymoses, bulles hémorragiques) sur lesquelles se rajoutent, sur une obstruction capillaire par des microthrombi, un infarctus (purpura nécrotique, gangrène) [16].

Du point de vue physiopathologique, les CIVD sont dues à une activation hémostatique anormale consécutive à la mise en circulation de certaines substances activatrices : cytokines inflammatoires (TNF, IL1, IL6, IL8, IL10) et endotoxines bactériennes [17] [18] [19]. Les monomères de fibrine, qui se déposent au niveau des capillaires, vont entraîner une agrégation plaquettaire qui va activer la coagulation. De la même façon c'est pour des raisons mécaniques qu'il existe une anémie hémolytique (formation des schyzocytes). Par ailleurs l'induction de la fibrinolyse se traduit par la présence de plasmine circulante. Cette dernière a une activité protéolytique qui peut intéresser le fibrinogène et la fibrine, mais aussi les facteurs V, VIII, IX, XI, et XII et les hormones polypeptidiques.

Tableau I. Principales causes des nécroses cutanées.

Atteintes

Infectieuses

Non infectieuses

Intravasculaires

CIVD
Purpura fulminans
(méningocoque, pneumocoque,
streptocoque, staphylocoque)
Cellulite nécrosante
Echthyma gangrenosum
(Pseudomonas aeruginosa)

AVK, coagulopathies
(déficit en protéines C, S...)
Cryoglobulinémie de type I
Syndrome des antiphospholipides,
héparine
Syndrome myéloprolifératif
Anémies hémolytiques
Emboles
Angiodermites nécrotiques
Athérosclérose
Cryoglobulinémie mixte

De la paroi vasculaire

Vascularite septique
Endocardite
Cryoglobulinémie mixte
Gangrène gazeuse
Gangrène synergistique

Sclérodermie, connectivites
Maladie de Buerger
Pyoderma gangrenosum

Les signes cliniques de la CIVD sont donc en rapport soit avec la coagulation (thromboses) soit avec la fibrinolyse (hémorragie) et la prédominance de l'un de deux signes selon les étiologies peut être expliquée par la différence du rapport thrombine/plasmine (déséquilibre entre coagulation et fibrinolyse) (tableau II) [20]. Au niveau biologique, il existe une thrombopénie de consommation, tous les facteurs de coagulation sont diminués (coagulopathie de consommation et lyse par la plasmine), le fibrinogène est diminué, les produits de dégradation de la fibrine (PDF) et les complexes solubles sont nettement augmentés.

Les causes des CIVD sont classiquement divisées en trois grands groupes :

- CIVD médicales : les infections (bactériennes essentiellement) sont les plus fréquentes. Les tumeurs, les hémopathies malignes (leucémies myéloïdes), certaines intoxications aiguës graves et les chocs anaphylactiques sont des pathologies qui peuvent s'accompagner de CIVD ;

- CIVD obstétricales : elles sont dues à la libération dans le sang d'enzymes placentaires et de débris placentaires. Elles sont classiques dans l'hématome rétroplacentaire, l'hémorragie du post-partum, la toxémie gravidique. L'embolie amniotique s'accompagne d'une CIVD en générale grave, s'accompagnant de SDRA et de collapsus vasculaire ;

- CIVD chirurgicales : essentiellement postopératoires où il peut survenir un passage systémique important de fragments tissulaires ou de lipides (moelle osseuse, système nerveux central).

Tableau II. Signes cliniques des coagulations intravasculaires disséminées.

Organe cible

Hémorragie

Thrombose

Peau

Pétéchie
Bulle hémorragique
Ecchymose

Purpura fulminans
Acral cyanosis
Gangrène

Tube digestif

Hématémèse
Méléna
Rectorragie

Ulcération focale
Entérite nécrosante

Poumon

Hémoptysie

Infarctus
Œdème lésionnel

Rein

Hématurie

Tubulopathie interstitielle
Nécrose corticale

Système nerveux central

 

Ramollissement ischémique
ou hémorragique

Appareil endocrinien

 

Syndrome de Frederichsen
Syndrome de Sheehan

Cœur

 

Infarcissement myocardique
Endocardite thrombotique

Sur le plan pratique, l'approche étiologique peut distinguer les causes infectieuses, des non infectieuses (tableau III).

Purpura fulminans

Le purpura fulminans représente une expression clinique de CIVD. Le diagnostic est posé devant un état fébrile associé à un purpura pétéchial rapidement nécrotique rapidement extensif et des signes biologiques de CIVD. Les lésions initiales, des pétéchies de 1 à 2 mm de diamètre, sont localisées essentiellement au niveau des extrémités : doigts, orteils, oreilles et nez, mais peuvent intéresser tout le tégument et les muqueuses (classiquement le voile du palais). Elles vont confluer pour donner des plaques de purpura nécrotique appelé purpura ecchymotique. D'autres organes sont parfois atteints par le purpura fulminans (muscles squelettiques, glandes surrénales, plus rarement l'hypophyse). Les étiologies les plus fréquentes sont dues à des septicémies à Neisseria meningitidis surtout et Haemophilus influenzae, mais Streptococcus pneumoniae [21] et Escherichia coli ont été impliqués. Les étiologies virales (varicelle), fongiques (candida), les déficits en protéine C ou les causes iatrogènes sont beaucoup plus rares. L'association de la vasoconstriction cutanée et d'une CIVD [22] explique la pathogénie des lésions purpuriques (vascularite thrombotique).

La suspicion de purpura fulminans représente un critère de gravité extrême et motive une antibiothérapie sans délai (au domicile du patient si besoin : amoxicilline 1 g ou ceftriaxone 1 g) puis l'hospitalisation en réanimation. Devant tout purpura fébrile, une ponction lombaire et des hémocultures doivent être pratiquées. En effet, la méningococcémie est associée à une méningite dans 50 à 70 % des cas. Des prélèvements bactériologiques des lésions cutanées peuvent aider au diagnostic de méningococcémie [23]. Ces examens ne doivent pas retarder l'antibiothérapie qui doit être débutée le plus précocement possible.

Les séquelles sont celles de l'état de choc et d'une méningite, ainsi que les complications des nécroses tissulaires : amputations des extrémités, insuffisance surrénalienne [24].

Tableau III. Principales causes des coagulations intravasculaires disséminées.

Infectieuses

Non infectieuses

Septicémies
    à bacille gram-négatif
    à cocci gram-positif (staphylocoque,
pneumocoque, méningocoque)

Virales
    herpès
    fièvres hémorragiques
    rubéole congénitale, varicelle

Mycoses
    aspergillose
    histoplasmose

Parasitoses : paludisme

Rickettsioses

Embolies graisseuses

Complications chirurgicales
    pulmonaire
    prostatique
    obstétricale

Traumatismes massifs

Brûlures

Cancer : prostate, poumon, pancréas, estomac, côlon

Leucémies aiguës

Troubles hémodynamiques

Venin de serpent, hémolyse

Syndrome hémolytique et urémique

Embolies de cholestérol

Elles s'observent chez des patients athéromateux et sont dues à la migration de plaques d'athéromes (chirurgie aortique, cathétérismes artériels, traitement anticoagulants et thrombolytiques) [25]. La présentation clinique est dominée par une atteinte rénale (insuffisance rénale et hypertension artérielle) mais des manifestations cutanées peuvent s'associer (70 % des cas), neurologiques ou encore digestives [26]. Les lésions dermatologiques sont représentées essentiellement par un livedo prédominant aux membres inférieurs associés au syndrome « des orteils bleus ». Des nécroses cutanées peuvent se voir, en général disséminées au niveau des membres inférieurs (nécroses distales).

La biologie retrouve un syndrome inflammatoire non spécifique associé à une hyperéosinophilie. Le diagnostic de certitude se fera sur l'analyse histologique des lésions cutanées ou éventuellement d'une biopsie rénale. Les séquelles sont dominées par l'insuffisance rénale chronique (80 % à 6 mois) et la mortalité reste élevée (40 % à 6 mois).

Embolie graisseuse

On peut l'observer classiquement chez des patients présentant des traumatismes des os longs non fixés, mais d'autres étiologies plus rares peuvent être observées (tableau IV). La pathogénie de cette affection reste controversée.

Le diagnostic est clinique mais la variabilité des symptômes rend le diagnostic souvent difficile à affirmer. Il existe un intervalle libre allant de quelques heures à une semaine (médiane à la 24e heure). La forme complète associe des signes respiratoires (90 % des cas), des troubles neurologiques variés qui vont de la confusion à la crise tonico-clonique. Les signes cutanéo-muqueux sont fréquents (40 % des cas). On parle alors de la triade de Gurd. Les lésions dermatologiques se présentent sous la forme d'un purpura pétéchial apparaissant entre le 2e et le 4e jour. Les localisations sont la partie antéro-supérieure du thorax, le cou et les aisselles, les muqueuses buccales et les conjonctives [27]. La pertinence des examens paracliniques (lipidogramme et lavage broncho-alvéolaire) reste à discuter. Le pronostic final est directement en rapport avec l'atteinte pulmonaire et les formes fulminantes représentent une embolie graisseuse massive des vaisseaux pulmonaires.

Tableau IV. Principales causes des embolies graisseuses.

Traumatiques et chirurgicales

Médicales

Fractures fermées des os longs, des côtes
et/ou vertèbres (95 %)

Fractures du bassin

Ostéosynthèse rachidienne

Arthroplastie de hanche ou de genou

Ostéotomie/alésage/élongation fémorale

Liposuccion et traumatisme du tissu adipeux

Alimentation au long cours avec émulsions lipidiques

Perfusion prolongée de propofol ou de produit de contraste

Ostéomyélite aiguë

Infarctus médullaire secondaire à une poussée drépanocytaire

LÉSIONS DERMATOLOGIQUES
ASSOCIÉES AUX PATHOLOGIES INFECTIEUSES

Sida

Les principales pathologies à localisation cutanée au cours de l'infection à VIH sont infectieuses ou néoplasiques.

Infections à herpès virus

Infections à Herpes virus simplex (HSV)

Il s'agit essentiellement de récurrence à HSV-1 ou HSV-2 pouvant présenter un caractère extensif (péribuccal, génital et/ou périnéal) au cours d'une complication infectieuse systémique (pneumopathie bactérienne...). L'aspect des lésions cutanées et/ou muqueuses est initialement celui de papules érythémateuses douloureuses (brûlures) qui évoluent rapidement en vésicules puis ulcérations parfois surinfectées (pustules). L'évolution ultérieure (5-7 jours) est l'apparition de lésions croûteuses nécrotiques superficielles. Les localisations extracutanées sont rares : œsophagite, pneumopathie, encéphalite herpétique exceptionnelle [28]. Le diagnostic repose sur les biopsies tissulaires. Celles-ci permettent la culture virale associée à la mise en évidence de lésions tissulaires spécifiques (lésions de nécroses, inclusions nucléaires) et d'ADN proviral par PCR (LCR). Le diagnostic sérologique n'a pas d'intérêt pour le diagnostic des récurrences herpétiques.

Infections récurrentes à virus varicelle-zona (VZV)

Les lésions de zona sont fréquentes au cours de l'infection à VIH (environ 10 % des patients) entraînant volontiers une atteinte multimétamérique : lésions maculo-papuleuses hyperalgiques initiales évoluant en vésicules claires puis pustules. Les lésions sont caractérisées par leur aspect d'âge différent, l'évolution finale est l'apparition de croûtes. L'atteinte neurologique (encéphalite le plus souvent) est possible, inconstamment associée aux lésions cutanées. Le diagnostic repose alors sur l'association de lésions encéphalitiques à l'IRM et d'une positivité de la PCR VZV sur LCR [29].

Autres atteintes cutanées infectieuses

Molluscum contagiosum

Infection à poxvirus, transmise lors de rapports sexuels, fréquentes chez les patients VIH. Les lésions sont des papules fermes, d'aspect perlé, en bouquet, indolores, situées au niveau de la face, du tronc ou des zones génitales. En dehors des surinfections locales possibles, elles ne se compliquent pas. Le diagnostic est clinique.

Angiomatose bacillaire

Infection à Bartonella henselae ou B. quintana décrite initialement dans sa forme cutanée mais fréquemment disséminée [30]. Sa fréquence est de l'ordre de 1/1 000 patients VIH [31]. Les lésions sont de type nodulaire érythémateuses ou violacées indolores, pouvant évoquer un sarcome de Kaposi cutané. Les signes généraux sont fréquents (fièvre, asthénie, hépatomégalie). Le diagnostic repose sur l'examen des biopsies tissulaires (culture et examen anatomo-pathologique).

Folliculites

D'origine bactérienne (staphylocoques species) ou fongiques, elles sont fréquentes au cours de l'infection à VIH, à caractère récidivant. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et le prélèvement local pour examen direct et mise en culture.

Dermite séborrhéique

Dermatophytose compliquant une inflammation des glandes sébacées donnant des lésions érythémato-squameuses au niveau de la face, du cuir chevelu voire du tronc, des plis inguinaux et du périné. Le diagnostic est clinique.

Autres

Localisations cutanées des infections fongiques systémiques (cryptococcose, histoplasmose, sporotrichose) et des parasitoses (leishmaniose).

Sarcome de Kaposi

Il s'agit de la néoplasie cutanée, rarissime avant l'épidémie due au VIH, et dont la survenue est prédominante chez les patients VIH contaminés par voie homosexuelle. C'est une néoplasie d'origine vasculaire donnant des localisations cutanées initiales mais possiblement viscérales secondairement [32]. La survenue de cette pathologie est liée à l'expression de gènes latents de HHV-8 (human herpes virus 8). L'aspect cutané initial est très variable de teinte rose, violacée, voire brune, maculaire ou papulaire, parfois étendue d'emblée. Les localisations muqueuses sont fréquentes, particulièrement endobuccales mais également conjonctivales. Le diagnostic repose sur la biopsie cutanée avec examen histologique.

Infections streptococciques

Nous aborderons ici uniquement la pathologie liée à Steptococcus pyogenes (streptocoque hémolytique du groupe A).

Scarlatine

Il s'agit d'une fièvre éruptive secondaire à une infection par une souche de S. pyogenes productrice d'exotoxine. L'angine streptococcique est la porte d'entrée usuelle, mais toute localisation et en particulier les infections de plaies (y compris chirurgicales) et les sepsis puerpéraux sont des portes d'entrée possibles pour une scarlatine [33]. La symptomatologie associe une éruption érythémateuse diffuse s'effaçant à la vitro-pression, apparaissant initialement à la partie supérieure du tronc, respectant la face, les paumes et plantes des pieds. Typiquement les plis cutanés (cou, aisselles, coudes et genoux) sont d'un rouge plus sombre. L'examen de la muqueuse buccale met en évidence une langue « framboisée » et un énanthème purpurique du voile du palais. En cas de porte d'entrée pharyngée (le plus fréquent), les amygdales ont un aspect d'angine érythémateuse ou érythémato-pultacée. L'évolution se fait au bout d'une semaine vers la desquamation. Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et le prélèvement bactériologique au niveau de la porte d'entrée (gorge, plaie chirurgicale...).

Infections streptococciques invasives de la peau et des tissus

Érysipèle

Il s'agit d'une dermo-hypodermite aiguë non nécrosante [34]. Cette atteinte est possible au niveau de la face, secondaire à un portage streptococcique pharyngé, mais de plus en plus fréquente (> 85 % des cas) au niveau des membres inférieurs. Les sujets âgés ayant un mauvais réseau veineux sont des sujets à risque [35]. La lésion cutanée initiale est un érythème homogène, douloureux, à proximité d'une plaie ou d'une cicatrice chirurgicale. La lésion a un caractère spontanément extensif avec un bourrelet sur la limite d'extension (aspect marginé rouge). Les signes associés sont localement un œdème, une adénopathie satellite une fois sur deux et au plan général une hyperthermie. Spontanément l'évolution fatale est rare mais possible. Le diagnostic est clinique, les prélèvements bactériologiques étant rarement contributifs.

Dermo-hypodermite aiguë nécrosante (ou cellulite streptococcique)

C'est une infection secondaire à une plaie, une chirurgie ou une injection intramusculaire. Sur le plan anatomique elle implique l'hypoderme, improprement appelé tissu sous-cutané en respectant le fascia de soutien appelé aponévrose superficielle. Bien que de nombreux germes puissent être impliqués (en particulier les staphylocoques), S. pyogenes est le plus fréquemment en cause. L'aspect clinique est celui d'un tégument œdématié, douloureux, avec érythème. L'absence de limite franche de l'érythème avec les zones saines et l'infiltration sous-cutanée différencient la présentation clinique de la cellulite par rapport à l'érysipèle. Les signes généraux à type d'altération de l'état général, hyperthermie, frissons sont fréquents. Le diagnostic est clinique, associé secondairement aux prélèvements chirurgicaux in situ.

Fasciite nécrosante

Il s'agit d'une dermo-hypodermite aiguë nécrosante touchant les tissus sous-cutanés profonds avec atteinte de l'aponévrose superficielle (atteinte du fascia qui définit la fasciite nécrosante) [34]. L'infection se développe en profondeur à partir d'une lésion ou un traumatisme en apparence mineur. Les premiers jours, l'aspect cutané est peu alarmant à type d'érythème mal limité. En 24 à 48 h, l'aspect local se modifie avec un aspect inflammatoire et tendu, une coloration cutanée violacée. L'apparition de bulles cutanées contenant un liquide citrin ou hémorragique est révélateur de la sévérité du processus sous-jacent. Les signes généraux sont alors au premier plan : hyperthermie, prostration, hypotension voire choc septique. Les localisations septiques secondaires sont fréquentes ; l'aspect local s'aggrave avec lésions de nécrose extensive : l'évolution est alors fréquemment fatale [36]. De ce fait un diagnostic précoce est nécessaire. Celui-ci repose malheureusement essentiellement sur l'aspect clinique et l'évocation du diagnostic.

Syndrome du choc toxique streptococcique (toxic shock syndrome : TSS streptococcique)

Ce syndrome représente le risque évolutif de toutes les infections streptococciques tissulaires, en particulier les cellulites et les fasciites nécrosantes. S. pyogenes sérotype M1 est le plus souvent impliqué. L'association d'un foyer streptococcique (fasciite, dermo-hypodermite nécrosante) et d'une défaillance multiviscérale avec état de choc signent le TSS streptococcique [37]. Outre les lésions du foyer streptococcique initial et les signes généraux, une éruption érythémateuse sans intervalle de peau saine (scarlatiniforme) évoluant vers la desquamation est présente dans la plupart des cas. La présence de bulles est évocatrice pour certains de l'étiologie streptococcique. La mortalité est de l'ordre de 30 %.

Endocardite streptococcique

Les streptocoques, principalement ceux non groupables (Streptococcus viridans), sont les premiers agents des endocardites à hémocultures positives [38]. Les lésions cutanées classiques comportent l'érythème palmo-plantaire (dit de Janeway), les lésions purpuriques (purpura pétéchial des conjonctives, muqueuse buccale, membres inférieurs) et les faux panaris d'Osler, nodules inflammatoires rouge-violacés siégeant au niveau de l'extrémité de doigts ou des orteils, non suppuratifs, fugaces. Rarement un hippocratisme digital est présent.

Dermo-hypodermite (érythème noueux)

Elle se traduit par une éruption multinodulaire douloureuse d'aspect ecchymotique, prédominant à la face antérieure des jambes (crêtes tibiales), genoux et coudes (inflammation endothéliale par dépôts d'immuns complexes). L'involution des lésions s'effectue en moyenne en un mois. La survenue d'un érythème noueux avec signes généraux doit faire évoquer, entre autres, une étiologie streptococcique et donc rechercher le site infecté. Les étiologies potentielles sont très nombreuses (tuberculose, yersiniose, chlamydiose, viroses, médicamenteuses, pathologies inflammatoires...), et il existe une nette prédominance féminine.

Dermo-hypodermite nécrosante avec myonécrose à anaérobies : gangrène

Les pathologies impliquant les tissus sous-cutanés et les structures sous-jacentes (fascia et muscle) sont distinguées selon des critères anatomo-cliniques en dermo-hypodermite (tissus sous-cutanés), fasciites (tissus sous-cutanés et atteinte des fascia) et dermo-hypodermite nécrosante avec myonécrose ou « gangrène » (atteinte musculaire associée aux fascia et tissus sous-cutanés). En pratique, la distinction entre ces différentes atteintes n'est pas toujours aisée, la prise en charge thérapeutique étant similaire dans son principe : c'est le débridement chirurgical urgent qui permet de différencier in situ le niveau d'atteinte anatomique.

Selon les auteurs, le terme de gangrène gazeuse comprend exclusivement les dermo-hypodermites aiguës nécrosantes avec ou sans myonécrose dues à Clostridium perfringens (bacille à Gram positif anaérobie, germe tellurique sporulé) ou également celles dites « non clostridiales » c'est-à-dire impliquant des streptocoques anaérobies. Le caractère polymicrobien des cellulites et myonécroses non clostridiales (streptocoques anaérobies, entérobactéries, bactéroïdes) les fait dénommer « synergistiques ».

Ces différentes pathologies présentent en commun leur sévérité évolutive, les circonstances de survenue impliquant une effraction cutanée accidentelle (tellurique), pathologique (ulcère cutané, mal perforant plantaire diabétique) ou iatrogène (injection intramusculaire, plaie chirurgicale), l'importance aggravante du terrain (obésité, diabète, hémopathie, insuffisance veineuse, ischémie artérielle) et probablement de l'utilisation par voie locale ou générale d'AINS [39]. Enfin le pronostic est directement lié à la rapidité de la prise en charge chirurgicale (débridement large) et des thérapeutiques associées (antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare).

Les principales caractéristiques cliniques sont résumées dans le tableau V [40]. Deux formes cliniques justifient d'être détaillées.

Tableau V. Principales caractéristiques des gangrènes.

 

Gangrène gazeuse
myonécrose clostridiale

Gangrène non clostridiale
synergistique

Incubation

Quelques heures

48 h

Aspect cutané

Œdème - nécrose - bulles - liquide sérosanglant
Crépitation sous-cutanée + à ++

Signes associés

Douleur locale +++
Signes généraux +++

Douleur locale +
Signes généraux + à +++

Germes

Clostridium (perfringens,
septicum...)

Strepto. anaérobies,
entérobactéries, Bacteroïdes

Traitement

Débridement chirurgical urgent ++++

 

Antibiothérapie : péni G + métronidazole ou imipenem
Oxygénothérapie hyperbare
Traitements associés : héparinothérapie/prévention tétanos

La gangrène périnéale dite de Fournier [41] est une forme clinique de gangrène synergistique se développant au niveau périnéal, dont la porte d'entrée est uro-génitale (foyer septique gynécologique, chirurgie des voies urinaires) ou ano-rectale (fissure anale, chirurgie hémorroïdaire...) fréquemment sur terrain prédisposé (diabéte/éthylisme). Le début pauci-symptomatique (pesanteur pelvienne) entraîne souvent un retard diagnostique.

Les cellulites cervicales se développent à partir d'abcès dentaires, de phlegmon amygdalien, de tumeurs ou après chirurgie ORL. Bien que plus rares depuis l'utilisation systématique de l'antibioprophylaxie et/ou antibiothérapie en ORL, ces pathologies sont encore régulièrement rapportées. Le risque évolutif de ces cellulites synergistiques (anaérobies type Fusobacterium, Prevotella ou Peptostreptococcus associés aux streptocoques aérobies ou staphylocoques ou entérobactéries) est l'extension par contiguïté vers le médiastin. La survenue d'une médiastinite est entachée d'une mortalité importante. De plus le risque local de thrombose septique de la veine jugulaire interne peut se compliquer d'emboles septiques veineux, constituant au niveau pulmonaire une embolie pulmonaire septique avec pneumopathie multifocale évoluant vers l'abcédation. Cette association pathologique (thrombose septique de la veine jugulaire interne et pneumopathie secondaire) constitue le syndrome de Lemierre [42].

Infections méningococciques

Infections méningococciques aiguës

Voir chapitre 1.

Méningococcémie chronique

La persistance d'une bactériémie à méningocoque non traitée peut évoluer vers la chronicité. La symptomatologie associe alors hyperthermie modérée, dermatite et polyarthrite migrante [43]. L'aspect cutané est celui d'une éruption de papules et/ou de pustules hémorragiques prédominant au niveau des extrémités des téguments. Le diagnostic repose sur la clinique et les prélèvements microbiologiques (hémocultures, antigènes solubles). Le diagnostic différentiel est la gonococcie disséminée.

Infections staphylococciques

Septicémie staphylococcique

Les bactériémies à staphylocoques species peuvent s'accompagner (rarement) de localisations cutanées. L'aspect habituel est un érythème étendu avec petites pustules qui correspondent à des emboles septiques. Parfois une lésion évolue vers l'abcès. Des emboles septiques tégumentaires distaux à type de faux panaris d'Osler (pulpes des doigts et orteils) doivent faire rechercher une localisation endocarditique. Ces lésions peuvent évoluer vers une gangrène digitale. Le diagnostic repose sur les hémocultures, les prélèvements locaux guidés par la présentation clinique.

Syndrome de choc toxique (TSS staphylococcique)

C'est un état de choc toxinique due à une toxine érythrogène (TSS toxin 1) produite par Staphylococcus aureus. La toxine (comme celle impliquée dans le TSS streptococcique) est un « superantigène » entraînant une activation lymphocytaire T et une production de cytokines pro-inflammatoires [44]. Le syndrome clinique est un état de choc avec défaillance multiviscérale. L'aspect cutané et l'évolution sont proches de ceux du TSS streptococcique (cf. supra). En particulier, la desquamation palmo-plantaire survenant après une semaine d'évolution est très évocatrice. Les éléments négatifs en faveur de l'étiologie staphylococcique sont l'absence de bulles cutanées, l'absence de foyer initial à type d'infection des parties molles (cellulite...), la négativité des hémocultures. Le TSS staphylococcique survient volontiers à partir d'un foyer staphylococcique localisé et pauci-symptomatique. Le diagnostic peut alors n'être qu'exclusivement clinique si le foyer de départ n'est pas identifié, du fait des hémocultures usuellement négatives.

Infections à Pseudomonas sp.

Il s'agit essentiellement de l'Echtyma gangrenosum, localisation cutanée d'une bactériémie à Pseudomonas sp. L'aspect lésionnel initial est celui de vésicules rapidement hémorragique puis ulcéro-nécrotique, peu purulentes. L'aspect final est celui de nodules inflammatoires peu nombreux (parfois unique) siégeant préférentiellement au niveau des cuisses, du périnée ou des extrémités. Le diagnostic repose sur les prélèvements bactériologiques (localement et hémocultures). L'aspect clinique doit faire évoquer Pseudomonas sp. bien que rarement d'autres bactéries à Gram négatif ou levures puissent être responsables d'Echtyma gangrenosum.

LÉSIONS DERMATOLOGIQUES
ASSOCIÉES AUX PATHOLOGIES RÉNALES

Chez l'insuffisant rénal, les atteintes cutanées sont le plus souvent liées à la pathologie sous-jacente, en particulier concernant la néphropathie diabétique et les néphropathies associées à des maladies de système (LEAD...). Il faut signaler la fréquence de lésions cutanées secondaires à un prurit chronique chez près de 80 % des patients en hémodialyse [45]. La symptomatologie est présente essentiellement pendant les séances de dialyse ou dans les heures qui suivent.

LÉSIONS DERMATOLOGIQUES
ASSOCIÉES AUX PATHOLOGIES DIGESTIVES

Insuffisance hépatocellulaire

Les signes classiques sont facilement reconnus et posent le diagnostic dès l'entrée : ictère associé à un prurit généralisé en cas d'hyperbilirubinémie conjuguée importante, angiomes stellaires prédominant dans la partie haute du tronc et les épaules, érythrose palmaire, maladie de Dupuytren, lésions purpuriques provoquées (signe du garrot) et hémorragies conjonctivales.

Autres pathologies digestives

Pancréatite aiguë

Au cours des pancréatites aiguës graves des lésions cutanées d'aspect décolorées et ecchymotiques peuvent apparaître au niveau des flancs ou de la région péri-ombilicale.

Maladie de Rendu-Osler (télangiectasies héréditaires hémorragiques)

Affection autosomique dominante qui entraîne des malformations vasculaires constitutionnelles évolutives. La symptomatologie débute à la puberté ou à l'âge adulte. L'atteinte est multifocale (angiomatose hémorragique) et en particulier hépato-pancréatique et digestive [46]. L'aspect cutané est celui de télangiectasies multiples arrondies de 1 à 4 mm de diamètre au niveau péribuccal, langue et extrémités des membres.

LÉSIONS DERMATOLOGIQUES
ASSOCIÉES AUX PATHOLOGIES VASCULAIRES

Insuffisance veineuse chronique

Dermite de stase

Elle s'observe en cas d'insuffisance cardiaque chronique ou d'insuffisance veineuse chronique. Les lésions, retrouvées essentiellement au niveau des chevilles, sont représentées par des placards érythémateux squameux sur fond d'hyperpigmentation (dépôts d'hémosidérine). Il existe une fibrose du derme entraînant le durcissement des œdèmes. La dermite ocre se complique volontiers d'eczéma de contact et de surinfection (érysipèle). Les formes sévères évoluent vers les ulcères de jambe.

Ulcère de jambe

En cas de cause veineuse, il se situe préférentiellement au niveau de la malléole interne. Ils sont en général indolores et s'infectent facilement.

Artérite des membres inférieurs

La peau est dans ce cas là plutôt pâle, lisse et luisante. Il existe une dépilation et une amyotrophie. On observe des lésions dystrophiques des ongles. Les ulcères sont dans ce cas là douloureux et siègent indifféremment sur toute la jambe.

LÉSIONS DERMATOLOGIQUES
SECONDAIRES AU SÉJOUR EN RÉANIMATION

Pathologie cutanée du décubitus : escarres

L'escarre est définie comme une lésion cutanée ischémique secondaire à une compression de la peau et des tissus sous-cutanés entre les saillies osseuses et un plan dur [47]. L'ischémie se développe dès que la pression dépasse la pression capillaire (35 mmHg pour un adulte sain). Pour un adulte sain sur un plan dur (matelas), la totalité de son poids repose sur 10 % de la surface corporelle avec des pressions supérieures à 40 mmHg au niveau des talons et du sacrum. Les tissus sous-cutanés et les muscles sont plus sensibles à l'anoxie que le derme et l'épiderme. Ceci explique que les lésions peuvent être masquées au début par une peau d'aspect normal ou légèrement érythémateux.

Les localisation sont les parties où l'interposition de tissus entre l'os et le plan d'appui sont les moins importantes (sacrum, occiput, talons). Il existe différents stades cliniques en fonction de l'évolution des lésions et de leur profondeur (tableau VI).

Il existe de nombreux facteurs de risques d'escarre : grabataire, sévérité de la pathologie aiguë ayant motivée l'hospitalisation, macération, état nutritionnel, âge, etc. Plusieurs échelles ont été proposées pour évaluer ces facteurs de risque. Le score qui paraît actuellement le plus approprié est celui de Norton car il est simple et reproductible [48]. L'intérêt de ces scores est de définir des protocoles de mesures de prévention : choix des supports, attention particulière au niveau des téguments (notamment au niveau des points d'appui), traitements des facteurs généraux (état nutritionnel, état de choc et hypoxie). L'infection d'escarre est la complication la plus fréquente. La flore en cause est plurimicrobienne. Elle peut n'intéresser que l'escarre et le tissu sous-cutané mais le risque d'extension en profondeur vers l'os (ostéites) est important en cas d'évolution prolongée.

Au total, les escarres restent une pathologie fréquente qui peut mettre en jeu le pronostic vital et augmente le coût global par patient. Le traitement initialement médical ne doit pas faire oublier l'importance d'un geste chirurgical complémentaire permettant le succès des thérapeutiques locales. Les facteurs de risques doivent être évalués régulièrement pour la mise en place des mesures de prévention.

Lésions cutanées médicamenteuses

Une nécrose cutanée peut être observée lors de l'extravasation de certains produits administrés par voie intraveineuse : nutrition parentérale, chlorure de potassium, chimiothérapie, barbituriques, etc. Il existe par ailleurs des manifestations cutanées secondaires à la prise médicamenteuse. Le tableau VII résume les principales lésions, la pathogénie lorsqu'elle est connue et les médicaments en cause.

Tableau VI. Stades d'évolution cliniques des escarres.

Stade 0

Érythème cutané réversible, peau intacte

Stade 1

Érythème cutané persistant, peau intacte

Stade 2

Atteinte partielle de l'épiderme et du derme. Abrasions, phlyctènes, cratères superficiels.

Stade 3

Atteinte profonde ou nécrose du tissu sous-cutané avec respect du fascia sous-jacent. Cratère profond.

Stade 4

Atteinte profonde de la peau avec destruction étendue, tissus sous cutané nécrosés ou atteinte du muscle, de l'os, des tendons.

CONCLUSION

Les troubles cutanés observés en réanimation peuvent représenter un élément diagnostique d'une pathologie motivant une hospitalisation en réanimation ou survenir secondairement comme une complication de la réanimation. Les nécroses cutanées traduisent souvent une pathologie infectieuse et doivent servir de signe d'alarme de gravité. Les escarres doivent de nos jours faire l'objet d'une prévention. La connaissance de ces troubles cutanés et de leur cause est capitale puisque certains d'entre eux mettent en jeu le pronostic vital du patient.

Remerciements au Docteur P. DelGiudice (service de dermatologie, hôpital de Fréjus-St Raphaël) pour son aide à la relecture de ce texte.

Tableau VII. Principales réactions cutanées médicamenteuses.

Lésion cutanée

Mécanisme

Principaux médicaments
impliqués

Urticaire et angio-œdème

Hypersensibilité immédiate
et semi-retardée

Aspirine, AINS, pénicilline,
produits radio-opaques

Vascularites

Dépôts de complexes immuns

Allopurinol, thiazidiques,
pénicilline, phénytoïne

Nécroses cutanées

Thrombose de la micro-
circulation cutanée
par agrégation plaquettaire

Héparine

Éruptions morbiliformes

Mal connu

Ampicilline, amoxicilline,
allopurinol,
cotrimoxazole (chez le VIH+)

Érythème pigmenté fixe *

Mal connu

Sulfamides, tétracyclines,
phénylbutazone, barbituriques

Éruptions bulbeuses

Inconnu

Acide nalidixique, furosémide

Érythème polymorphe **

Inconnu

Sulfamides, pénicilline,
phénytoïne, phénylbutazone

* Lésions érythémateuses s'effaçant à l'arrêt du médicament et qui réapparaissent aux mêmes endroits à la réintroduction.
** Lésion inflammatoire en cible au niveau des extrémités avec atteinte pharyngée.

RÉFÉRENCES

1 Roujeau JC, Guillaume JC, Fabre JP, Penso D, Flechet ML, Girre JP. Toxi epidermal necrolysis (Lyell syndrome). Incidence and drug etiology in France, 1981-1985. Arch Dermatol 1990 ; 126 : 37-42.

2 Dunnill MG, Hanfield-Jones SE, Treacher D, McGibbon DH. Dermatology in the intensive care. Br J Dermatol 1995 ; 132 : 226-35.

3 Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol 1986 ; 68 : 355-61.

4 Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1272- 85.

5 Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1600-7.

6 Saiag P, Caumes E, Chosidow O, Revuz J, Roujeau JC. Drug induced toxic epidermal necrolysis (Lyell Syndrome) in patients infected with the human immunodeficience virus. J Am Acad Dermatol 1992 ; 26 : 567-7.

7 Villada G, Roujeau JC, Cordonnier C, Bagot M, Kuentz M, Wechsler J. Toxic epidermal necrolysis after bone marrow transplantation: study of nine cases. J Am Acad Dermatol 1990 ; 23 : 870-5.

8 Wilkins J, Morrison L, White CR. Oculocutaneous manifestations of erythema multiforme/Stevens-Johnson/toxic epidermal necrolysis spectrum. Dermatol Clin 1992 ; 10 : 571-82.

9 Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC. A clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythma multiform. Arch Dermatol 1993 ; 129 : 92-6.

10 Roupe G, Ahlmen M, Fagerberg B, Suurküla M. Toxic epidermal necrolysis with extensive mucosal erosions of the gastrointestinal an respiratory tracts. Int Arch Allergy Appl Immunol 1986 ; 80 : 145-51.

11 Timsit JF, Mion G, Rouyer N, Le Gulluche Y, Carsin H. Bronchopulmonary distress associated with toxic epidermal necrolysis. Intensive Care Med 1992 ; 18 : 42-4.

12 Lebargy F, Wolkenstein P, Gisselbrecht M, Lange F, Fleury-Feith J, Delclaux C, et al. Pulmonary complications in toxic epidermal necrolysis: a prospective study. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 1237-44.

13 Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severy-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000 ; 115 : 149-53.

14 Guillaume JC, Roujeau JC, Penso D, Revuz J, Touraine R. The culprit drugs in 87 cases of toxic epidermal necrolysis (Lyell's syndrome). Arch Dermatol 1987 ; 123 : 1166-70.

15 Saada V, Chosidow O, Frances C. Nécroses cutanées. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Dermatologie, 12-685-A10, 1996, 6 p.

16 Souweine B, Mathevon T, Serre AF. Coagulation intravasculaire disséminée. In : Offenstadt G, Ed. Réanimation médicale. Paris : Masson ; 2001. p. 1323-8.

17 van der Poll T, Buller HR, ten Cate H, Wortel CH, Bauer KA, van Deventer SJ, et al. Activation of coagulation after administration of tumor necrosis factor to normal subjects. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1622-7.

18 Gregory SA, Morrissey JH, Edgington TS. Regulation of tissue factor gene expression in the monocyte procoagulant response to endotoxin. Mol Cell Biol 1989 ; 9 : 2752-5.

19 Levi M, ten Cate H, van der Poll T, van Deventer SJ. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA 1993 ; 270 : 975-9.

20 Bick RL. Disseminated intravascular coagulation: pathophysiological mechanisms and manifestations. Semin Thromb Hemost 1998 ; 24 : 3-18.

21 Murphy CB, Noeller K. Purpura fulminans secondary to pneumococcal sepsis in an splenic patient. J Am Pediatr Med Assoc 1993 ; 83 : 43-6.

22 Adcock DM, Brozna J, Marlar RA. Proposed classification and pathologic mechanisms of purpura fulminans and skin necrosis. Semin Thromb Hemost 1990 ; 16 : 333-40.

23 van Deuren M, van Dijke BJ, Koopman RJJ. Rapid diagnosis of acute meningococcal infection by needle aspiration or biopsy of skin lesions. Br Med J 1993 ; 306 : 1229-32.

24 Harris NJ, Gosh M. Skin and extremity loss in meningococcal treated in a burn unit. Burns 1994 ; 20 : 471-2.

25 Solari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E. Cholesterol crystal embolism: A recognizable cause of renal failure. Am J Kidney Dis 2000 ; 36 : 1089-93.

26 Lye WC, Cheah JS, Sinniah R. Renal cholesterol embolic disease. Am J Nephrol 1993,13 : 489-93.

27 Kaplan RP, Grant JN, Kaufman AJ. Dermatologic features of the fat embolism syndrome. Cutis 1986 ; 38 : 52-5.

28 Chretien F, Belec L, Hilton DA, Flament-Saillour M, Guillon F, Wingertsmann L, et al. Herpes simplex virus type 1 encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Neuropathol Appl Neurobiol 1996 ; 22 : 394-404.

29 De La Blanchardière A, Rozenberg F, Caumes E, Picard O, Lionnet F, Livartowski J, et al. Neurological complications of varicelle-zoster virus infection in adults with human immunodeficiency virus infection. Scand J Infect Dis 2000 ; 32 : 263-9.

30 Raoult D. Bartonella infection in humans. Presse Med 1999 ; 28 : 429-34.

31 Plettenberg A, Lorenzen T, Burtsche BT, Rasokat H, Kaliebe T, Albrecht H, et al. Bacillary angiomatosis in HIV-infected patients - an epidemiological and clinical study. Dermatology 2000 ; 201 : 326-31.

32 Dezube BJ. Acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposi's sarcoma: clinical features, staging, and treatment. Semin Oncol 2000 ; 27 : 424-30.

33 Efstratiou A. Group A streptococci in the 1990s. J Antimicrob Chemother 2000 ; 45 : 3-12.

34 Conférence de consensus : érysipèle et fasciite nécrosante. Ann Dermatol Venereol 2001 ; 128 : 458-62.

35 Veyssier-Belot C, Lejoyeux-Chartier F, Bouvet A. Erysipelas, cellulitis and other severe Streptococcus pyogenes skin infections. Presse Med 1999 ; 28 : 1959-65.

36 Kaul R, McGeer A, Low DE, Green K, Schwartz B. Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators and microbiologic analysis. Am J Med 1997 ; 103 : 18-24.

37 Stevens DL, Tanner MH, Winship J, Swarts R, Ries KM, Schlievert PM, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989 ; 321 : 1-7.

38 Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the new millennium. Scand J Infect Dis 2000 ; 32 : 343-56.

39 Rimailho A, Riou B, Richard C, Auzépy P. Fulminant necrotizing fasciitis and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Infect Dis 1987 ; 155 : 143-6.

40 Finegold SM, Jousimies-Somer HR, Wexler HM. Current perspectives on anaerobic infections: diagnostic approaches. Infect Dis Clin North Am 1993 ; 7 : 257-75.

41 Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000 ; 87 : 718-28.

42 Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine 1989 ; 68 : 85-94.

43 Rompalo AM, Hook EW 3rd, Roberts PL, Ramsey PG, Handsfield HH, Holmes KK. The acute arthritis-dermatitis syndrome. The changing importance of Neisseria gonorrhoeae and Neisseria meningitidis. Arch Intern Med 1987 ; 147 : 281-3.

44 Stevens DL. Superantigens: their role in infectious diseases. Immunol Invest 1997 ; 26 : 275-81.

45 Gilchrest BA, Stern RS, Steinman TI, Brown RS, Arndt KA, Anderson WW. Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance hemodialysis. Arch Dermatol 1982 ; 118 : 154-6.

46 Garcia-Tsao G, Korzenik JR, Young L, et al. Liver disease in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med 2000 ; 343 : 931-6.

47 Perneger TV, Heliot C, Borst F, Gaspoz JM. Hospital acquired pressure ulcers. Risk factors and use of preventive devices. Arch Intern Med 1998 ; 158 : 1940-5.

48 Norton D, Mc Laren RS, Exton-Smith AN. The Norton Scale and pressure score prevention. J Wound Care 1996 ; 5 : 93-9.