Les traumatismes graves du rachis

M.E. Petitjean, K. Senamaud, M. Thicoïpé, P. Lassié, P. Dabadie

Unité d'anesthésie-réanimation, département des urgences Samu-Smur, CHU Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
e-mail : philippe.dabadie@chu-bordeaux.fr

POINTS ESSENTIELS

· Les techniques d'immobilisation sont à appliquer dès le préhospitalier pour éviter les complications neurologiques.

· 10 à 15 % des accidents neurologiques surviennent lors du ramassage des traumatisés du rachis.

· Dès ce stade, il est nécessaire de reconnaître les types de lésions cervicales ou thoraco-lombaires, le niveau neurologique et le caractère complet ou incomplet.

· L'évaluation et la prise en charge du traumatisme rachidien chez un polytraumatisé sont une priorité.

· L'orientation d'un malade vers un centre de traumatologie possédant l'ensemble des qualifications permettant de contribuer au traitement des lésions est indispensable.

· Les lésions incomplètes représentent une urgence chirurgicale à traiter impérativement dès les premières heures post-traumatiques.

· Les menaces de bradycardie, d'arrêt cardiaque et d'hypovolémie relative, par absence de réponse orthosympathique, doivent être prévenues.

· En préhospitalier, si elle est indiquée et pour l'intervention chirurgicale, l'intubation trachéale nécessite un maintien du rachis dans l'axe, ce qui peut la rendre plus difficile.

· La tomodensitométrie révèle les dégâts osseux et des disques intervertébraux, l'imagerie par résonance magnétique les lésions médullaires et les compressions résiduelles fragmentaires. Elle est indiquée lorsqu'il existe une atteinte médullaire sans lésion osseuse.

· L'ostéosynthèse réduit les risques de microtraumatisme du tissu nerveux, prévient les complications de décubitus et les déformations rachidiennes.

· Seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle.

Problème majeur de santé publique, peu de blessures sont aussi dévastatrices que celles affectant la moelle épinière. Les hommes adultes, jeunes et adolescents en ont la plus haute prévalence et souffrent la plupart du temps d'un déficit permanent. Rapidement, le tétraplégique ou le paraplégique a conscience de son déficit et de ses conséquences. L'hospitalisation et la réhabilitation, à travers leurs coûts, représentent un investissement énorme. Les dommages émotionnels pour le patient et sa famille ne sont pas mesurables. Les traumatismes du rachis constituent une pathologie fréquente en constante augmentation (2 000 nouveaux cas par an en France). Ils sont potentiellement graves, et associés à une lésion médullaire, ils mettent en jeu le pronostic vital.

De ce fait, on se doit de détecter ou d'exclure les atteintes médullaires et de minimiser au maximum les dommages causés à la moelle épinière. Ainsi, les blessés vertébromédullaires doivent bénéficier d'un traitement dans un centre d'expertise pour faciliter leur récupération.

Le traitement idéal nécessite une prise en charge préhospitalière qui a pour but, d'une part de protéger la moelle épinière de toute aggravation secondaire, d'où les précautions à prendre lors de la mobilisation pour préserver le tissu initialement épargné et, d'autre part, la mise en œuvre de thérapeutiques visant à limiter les lésions secondaires [1]. Cette stratégie permet d'orienter et d'évacuer le blessé vers la structure la plus apte à prévenir et/ou à traiter précocement son atteinte médullaire. La prise en charge initiale du traumatisme rachidien nécessite la prise en compte, non seulement du traumatisme rachidien, mais aussi des autres dysfonctions d'organes entraînées par la lésion médullaire.

D'après les études épidémiologiques, les accidents de la voie publique et les chutes d'un lieu élevé sont les premières causes. Les traumatismes pénétrants du rachis et de la moelle épinière sont peu fréquents en France par rapport à l'Amérique du Nord. Ils représentent la troisième cause d'atteinte vertébromédullaire [2] [3].

Les patients entre 15 et 24 ans principalement des hommes ont la plus haute incidence, suivie par les patients d'un âge supérieur à 55 ans. Un peu plus de 50 % de blessés vertébromédullaires conservent un certain degré de fonction sensitive et motrice et présentent des lésions incomplètes.

La mortalité des patients présentant une atteinte médullaire est d'approximativement 17 %, cependant ce taux tombe à 7 % pour ceux qui ont une atteinte médullaire isolée.

Au niveau de l'accueil hospitalier, ces patients doivent bénéficier de soins faisant l'objet de procédures. Ils requièrent une approche multidisciplinaire pour l'ensemble des problèmes liés à la blessure vertébromédullaire [3].

BIOMÉCANIQUE

Le rachis est divisé en trois segments horizontaux (antérieur, moyen et postérieur) et deux segments verticaux (la vertèbre et le segment mobile rachidien). Ce sont les atteintes du segment vertébral moyen et du segment mobile rachidien qui représentent un risque d'instabilité rachidienne. Les forces s'appliquant sur le rachis lors des traumatismes sont le plus fréquemment celles qui se développent dans le plan sagittal (flexion/extension).

Les traumatismes en hyperflexion du rachis cervical résultent d'une décélération brutale du corps, d'un impact occipital ou sur le vertex. Ce mécanisme concerne les parties vertébrales les plus mobiles. Le rachis cervical, dont la stabilité dans le plan sagittal ne repose que sur les muscles du cou, les ligaments postérieurs et les disques, n'est arrêté dans son mouvement d'hyperflexion que lorsque le menton entre en contact avec le sternum. Il est retrouvé dans 48 % des cas. Le rachis dorsal est protégé par la rigidité de la cage thoracique, et le rachis lombaire par la butée du thorax sur le bassin. Cependant, la jonction dorsolombaire est souvent soumise à hyperflexion. Ces lésions osseuses, à type d'écrasement du corps vertébral, s'accompagnent d'une grande instabilité, d'où le risque de déplacement secondaire. Elles entraînent un étirement de la moelle et une compression antérieure.

Les traumatismes en hyperextension du rachis cervical, par impact céphalique frontal ou accélération brutale du corps, entraînent une compression de la moelle, entre le bord inférieur de la vertèbre sus-jacente et l'arc postérieur de la vertèbre sous-jacente. Le ligament commun vertébral antérieur est rompu, s'y associent des lésions du disque et éventuellement d'un coin vertébral antérieur.

Les traumatismes axiaux ou en compression sont souvent dus à une chute d'un lieu élevé. Ils intéressent le plus souvent le rachis dorsolombaire, il se produit alors des écrasements et/ou des tassements vertébraux. Les fractures sont multiples, étagées avec parfois fractures du sacrum [5].

Les associations hyperflexion/hyperextension. Cette succession de deux séquences traumatiques se retrouve dans les accidents de la voie publique (cou du lapin ou wiplash injury) et donnent des lésions diverses (fracture, fracture-luxation, fracture-séparation du massif articulaire).

Les associations traumatisme axial et hyperflexion. Ces mécanismes lésionnels sont typiques des accidents de plongeon et donnent un tassement vertébral surtout s'ils sont associés. Les charnières cervico-dorsales (C7-T1) et dorsolombaires (T12-L1) sont les plus vulnérables sur le plan biomécanique et donc fréquemment lésées.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LÉSION MÉDULLAIRE

Lésions primaires

Les lésions primaires sont la conséquence de l'impact initial et des forces de compression exercées contre la moelle. Elles correspondent à des déchirures neuronales et vasculaires de la moelle épinière. On distingue :

- la simple commotion médullaire qui récupère en quelques heures ;

- la compression médullaire avec ischémie de la moelle épinière ;

- la contusion médullaire qui associe la destruction axonale et les foyers hémorragiques ;

- la trans-section médullaire.

Lésions secondaires

Les lésions secondaires sont liées à l'extension de l'ischémie et des zones hémorragiques. Elles sont parfois associées à un certain nombre de reperfusion de zones ischémiques. Les lésions secondaires sont définies par une cascade d'événements qui touche la moelle primitivement épargnée par l'impact et réalise une autodestruction médullaire post-traumatique. Ces lésions concourent au dysfonctionnement puis à la lyse et à la mort cellulaire par :

- altération du métabolisme énergétique ;

- altération du fonctionnement des pompes ioniques ;

- libération d'acides aminés excitateurs stimulant les médiateurs inter-neuronaux dont le glutamate ;

- formation de radicaux libres en excès.

Ainsi en découle le concept de limitation de l'extension lésionnelle secondaire par fixation de l'appareil ostéo-articulaire avec l'objectif de permettre une récupération neurologique sur un ou deux métamères [6].

La limitation de ces lésions secondaires est à l'origine de multiples études à la recherche d'agents pharmacologiques capables d'arrêter cette cascade d'événements.

CONSÉQUENCES DE L'ATTEINTE MÉDULLAIRE

Lésions médullaires

Lésions médullaires complètes

Le syndrome de section médullaire physiologique ou anatomique par trans-section de la moelle, immédiatement après le traumatisme, est caractérisé par la perte de toutes les fonctions médullaires sous-lésionnelles. Le contrôle du lit veineux splanchnique pour les lésions thoraciques supérieures et le tonus sympathique cardiovasculaire pour les lésions cervicales disparaissent. Au total, 30 % des patients avec un « choc spinal » nécessitent des vasopresseurs à cause d'une hypotension trop importante. La vessie est aréflexique entraînant une rétention d'urine. Cette présentation est rare chez les patients avec un niveau lésionnel inférieur à T6 [7].

Il peut durer plusieurs jours ou plusieurs semaines et sa résolution est mise en évidence par le retour d'un réflexe bulbo-caverneux. Dans les tétraplégies consécutives à l'atteinte complète de la moelle cervicale, le tableau initial est stéréotypé et on retrouve :

- une abolition du tonus musculaire ;

- une atonie du sphincter anal ;

- une abolition de tous les modes de sensibilité ;

- une abolition de tous les réflexes ostéotendineux ;

- une rétention urinaire ;

- l'existence d'un priapisme et l'abolition du réflexe bulbo-caverneux.

Si l'atteinte est supérieure à C4 ou de niveau C4, la paralysie diaphragmatique entraîne une insuffisance respiratoire. De même les troubles neurovégétatifs compliquent le tableau. Ce sont les patients qui sont en arrêt cardiorespiratoire sur les lieux même de l'accident et qui, bénéficiant d'une réanimation cardiopulmonaire de base par les premiers intervenants, peuvent être pris en charge par une équipe de Smur et atteindre l'hôpital. En cas de lésions très hautes, situées au-dessus de C2, le tableau clinique peut réaliser une pentaplégie avec association d'une lésion médullaire complète et d'une atteinte des paires crâniennes IX, X et XI (il s'agit d'une compression de ces nerfs à leur émergence au niveau du trou déchiré postérieur).

Dans les paraplégies, les répercussions sont équivalentes à celle d'une tétraplégie, mais le niveau lésionnel est inférieur à C7. La sensibilité étant mal systématisée entre C7 et T1 le niveau lésionnel T1 sera difficile à préciser.

Lésions médullaires incomplètes

Différents syndromes ont été décrits en fonction du siège de la lésion sur le plan anatomique.

Syndrome central de la moelle épinière

C'est le plus fréquent. Dans ce syndrome, la dysfonction motrice est plus importante au niveau des membres supérieurs que des membres inférieurs. Beaucoup de patients peuvent cependant présenter une rétention d'urine et différents degrés d'atteintes sensitives. Quand la récupération motrice survient, les membres inférieurs recouvrent une motricité les premiers, vient ensuite la fonction vésicale et finalement la force des membres supérieurs réapparaît. Ce syndrome est provoqué par une hyperextension sévère au niveau du rachis cervical associée à un canal cervical étroit ou des éléments d'ostéoporose. Il est caractéristique des personnes âgées au rachis cervicarthrosique [9].

Syndrome de Brown-Séquard

Il s'agit d'une hémisection de moelle entraînant une paralysie motrice homolatérale et une dysfonction de la colonne sensitive dorsale avec une perte de la sensibilité thermoalgésique controlatérale. Sa forme caractéristique est rare, il s'agit le plus souvent d'une paraplégie asymétrique avec une hyperalgésie plus prononcée du côté mobile. Comme le précédent syndrome, il a un pronostic plus favorable que les atteintes complètes avec possibilité de déambulation et contrôle du tube digestif et de la vessie.

Syndrome antérieur de la moelle épinière

Il est peu fréquent et préserve la fonction dorsale de la moelle (proprioception, vibration) avec une fonction motrice altérée ainsi que la perception thermoalgésique.

La cause peut être une compression de la moelle épinière antérieure par des fragments osseux déplacés dans le canal rachidien, une hernie discale. Il peut s'agir d'une destruction directe de la portion antérieure de la moelle par trombose de l'artère spinale antérieure [7] [8].

« Le Tear-Drop ou fracture en goutte de larme » est fréquemment associé à ce syndrome. Les atteintes de l'aorte dans sa portion thoracique peuvent aussi entraîner un syndrome antérieur de la moelle.

Syndrome postérieur de la moelle épinière

Il s'agit d'un syndrome très rare, et ces lésions produisent une atteinte de la proprioception, la marche devient difficile à terme par une insuffisance de celle-ci.

Syndrome de la queue de cheval

Il est lié le plus souvent à une atteinte des racines nerveuses au-delà de l'extrémité de la moelle épinière par atteinte lombosacrée. Dans les cas les plus typiques le patient présente une sciatique uni- ou bilatérale, une incontinence anale et vésicale, une hyperesthésie ou une analgésie avec une distribution inhomogène dans la région anorectale en particulier. Le plus souvent il peut s'agir d'hyperesthésies isolées dans le même territoire.

L'ensemble de ces lésions incomplètes représente une urgence chirurgicale. Les patients qui bénéficient d'une décompression dans les premières 24 heures ont à priori un meilleur pronostic que ceux bénéficiant d'une intervention tardive. Les rétentions vésicales et les troubles digestifs consécutifs peuvent survenir lorsque le délai chirurgical a été long.

Conséquences cardiovasculaires

Au-dessus de T6, la lésion médullaire entraîne la disparition de l'activité sympathique et la perte des réflexes d'adaptation dans les territoires sous-lésionnels. L'absence de transmission vers les centres sympathiques cardiaques étagés de T1 à T6, dans la colonne intermédiolatéralis de la moelle, entraîne une vasoplégie sous-lésionnelle par baisse des résistances systémiques, d'où une hypovolémie relative. De plus, il existe une diminution des possibilités d'adaptation aux variations volémiques.

La prédominance parasympathique est responsable d'une bradycardie qui peut être extrême et d'asystolie lors des stimulations vagales (aspiration trachéale ou laryngoscopie). Au total, l'hypovolémie et le passage en position assise sont mal tolérés et le risque de collapsus est important en l'absence de tachycardie compensatrice. La probabilité d'arrêt cardiorespiratoire est d'autant plus importante que le patient est hypoxique, hypovolémique, et hypotherme. La prophylaxie ultérieure de ces accidents repose sur l'administration d'atropine. Le risque d'œdème pulmonaire devient majeur en cas d'association à une contusion pulmonaire ou myocardique.

Si la lésion médullaire est située au-dessous de T5, le sympathique supérieur est respecté, la réponse cardiaque est normale ; les possibilités de compensation hémodynamique et la tachycardie sont préservées. Le risque de collapsus est donc moindre, cependant la vasodilatation existe dans les territoires inférieurs.

Conséquences ventilatoires

L'atteinte respiratoire est dépendante du niveau lésionnel. Les lésions au-dessus de C4 concernent l'émergence des nerfs phréniques et entraînent une paralysie diaphragmatique. La dépendance ventilatoire est complète, le fonctionnement du diaphragme assurant à lui seul 50 % du volume courant, le reste étant pratiquement assuré par les muscles intercostaux paralysés eux aussi par ce type d'atteinte. Seule persiste l'activité des muscles sterno-cléïdo-mastoïdiens, scalènes et trapèzes, mais la contraction de ces muscles accessoires est insuffisante pour assurer une ventilation efficace. L'hypoventilation alvéolaire est donc la règle pour les traumatismes du rachis cervical au-dessus de C5.

Pour les atteintes cervicales basses, en dessous de C5, et dorsales hautes, la conservation de l'activité diaphragmatique permet une autonomie de ventilation suffisante. Néanmoins, en raison de la paralysie de tout ou partie des muscles intercostaux et/ou des muscles abdominaux, cette autonomie est relative et précaire.

À cette insuffisance d'origine neurogène viennent s'ajouter les facteurs aggravants : fatigue diaphragmatique, encombrement bronchique par abolition de la toux, iléus paralytique et distension gastrique. Certaines circonstances comme la noyade ou des atteintes comme les contusions pulmonaires favorisent l'apparition d'une insuffisance respiratoire. Les fractures-luxations du rachis dorsal sont souvent associées à des hémothorax bilatéraux apparaissant dans les 48 heures post-traumatiques.

L'anesthésie générale, la durée de celle-ci et de l'intervention chirurgicale, lorsque par exemple il y a deux niveaux rachidiens à opérer, représentent un risque d'altération important de la fonction diaphragmatique. Elles contre-indiquent les interventions chirurgicales immédiates lorsque le caractère complet a été affirmé. En revanche, les problèmes ventilatoires sont minimes dans les atteintes médullaires dorsales basses et lombaires. Au-dessous de T12, la fonction des muscles abdominaux est intacte.

Conséquences digestives

L'iléus paralytique et l'atonie gastrique qui accompagnent le choc spinal provoquent une distension abdominale qui compromet une ventilation déjà précaire. Ils entraînent également un risque de régurgitation ou d'inhalation. Chez les traumatisés du rachis dorsolombaire, même en l'absence de lésions neurologiques, il est possible de retrouver cet iléus paralytique qui peut durer entre trois et dix jours.

Il impose la mise en place d'une sonde gastrique notamment pour prévenir une dilatation gastrique aiguë. Par ailleurs, le diagnostic d'une atteinte abdominale traumatique associée est difficile chez le patient paraplégique ou tétraplégique. Dans le cas de lésions hémorragiques, la déglobulisation et l'échographie abdominale vont permettre le diagnostic. Cependant, pour les ischémies digestives ou les ruptures d'organes creux, la réalisation d'une scanographie abdominale est essentielle. Pour cela, il est nécessaire d'élargir les indications de tomodensitométrie abdominale, en particulier chez le polytraumatisé pour mettre en évidence un pneumopéritoine.

Conséquences urinaires

L'absence d'autonomie vésicale entraîne une rétention aiguë d'urine, source d'infection pour les jours et les semaines à venir, et nécessite un sondage urinaire.

Conséquences thermiques

L'atonie de la thermorégulation va de pair avec celle du système nerveux sympathique. La vasodilatation sous-lésionnelle, l'absence de frisson et de contraction musculaire suppriment la majorité des compensations du refroidissement. Cette hypothermie peut aggraver les conséquences cardiovasculaires de la lésion médullaire et son éventuelle survenue doit toujours être prise en compte au cours du conditionnement. Ces patients sont considérés comme poïkilothermes.

Conséquence cutanée, du fait de l'absence de vasomotricité, les escarres peuvent apparaître très rapidement, en moins de deux heures par compression du point d'appui. Celles-ci doivent être prises en compte pour le conditionnement par matelas à dépression et pour la prise en charge pendant de longues heures sur des brancards au sein des services d'urgence.

PRISE EN CHARGE INITIALE

Le pronostic vital et fonctionnel des traumatisés du rachis dépend des manipulations lors des phases de relève, ramassage et immobilisation ; 10 à 15 % des accidents neurologiques surviennent lors du ramassage. Il est donc indispensable de respecter les règles suivantes : immobilisation du rachis cervical, libération des voies aériennes, oxygénothérapie, dégagement et immobilisation du rachis dans son entier en maintenant l'axe tête/cou/tronc rigide.

Une médicalisation est souhaitable chaque fois qu'un traumatisme médullaire est suspecté. De plus, tout patient dans un coma profond doit être considéré comme porteur d'une lésion instable du rachis cervical et doit être pris en charge de la même façon qu'un patient blessé vertébromédullaire. La contention doit persister jusqu'à l'élimination d'une lésion rachidienne. Cette position neutre, sans flexion, extension ou rotation du cou ou du tronc est conservée durant le transport vers l'hôpital. L'immobilisation se fait avec un collier cervical semi-rigide avec appui mentonnier et sternal et une immobilisation du tronc et des membres par un matelas coquille.

Il est complètement immobilisé jusqu'à ce que les radiographies aient été pratiquées pour éliminer une fracture vertébrale.

Le maintien de la pression de perfusion est essentiel à ce stade, il nécessite la correction de toute hypovolémie et parfois l'utilisation de vasoconstricteurs. Cependant, lorsqu'il s'agit d'un traumatisme vertébromédullaire isolé, le patient a une hypovolémie relative (par vasoplégie) et le remplissage sera donc prudent, il n'excédera pas 500 à 1 000 millilitres de sérum salé isotonique afin d'éviter toute surcharge liquidienne.

La bradycardie sera corrigée quand la fréquence cardiaque est inférieure à 55 b·min-1 et quand l'état hémodynamique est instable. L'atropine par bolus de 0,5 mg par voie intraveineuse directe (à répéter au besoin) est le traitement de choix pour prévenir les complications cardiocirculatoires.

L'intubation trachéale peut aggraver les lésions du rachis, elle est cependant nécessaire chez les patients polytraumatisés en coma profond, avec un score de Glasgow 8, et pour toutes les indications des détresses respiratoires et circulatoires. Elle nécessite une induction à séquence rapide après une préoxygénation et la présence de trois intervenants pour le maintien de la tête, l'injection médicamenteuse et la séquence d'intubation. Lorsque ces étapes se révèlent difficiles, les techniques utilisées en cas d'intubation difficile peuvent être mises en œuvre [10].

Le bilan lésionnel préhospitalier nécessite un examen clinique simplifié qui permet d'évaluer rapidement les niveaux lésionnels. Certaines circonstances sont très évocatrices comme le plongeon en eau peu profonde, dans les vagues ou break shore, les accidents de rugby, une chute de sa hauteur. Dans les accidents de la voie publique ou les chutes d'un lieu élevé, la lésion rachidienne peut être masquée par les lésions associées au polytraumatisme. Dans ces circonstances, les lésions rachidiennes sont parfois étagées avec atteinte cervicale et dorsale.

L'évaluation d'un blessé débute avec des principes de base faisant la part des différentes détresses et prenant en compte leur traitement.

L'examen d'un blessé vertébromédullaire potentiel se fait en position neutre et sans aucun mouvement du rachis.

Un blessé conscient avec des signes de paralysie est capable d'identifier le site de la lésion à cause de la perte de la sensibilité située au-dessous. Cette perte de sensibilité peut de ce fait masquer une lésion abdominale ou des membres inférieurs. Chez un blessé inconscient le risque d'être tétraplégique est de 5 à 10 %.

Les lésions vertébromédullaires passées inaperçues sont au nombre de 33 %. Le retard ou l'erreur de diagnostic d'une tétraplégie sont dus à une absence de suspicion, à des radiographies inadéquates ou mal interprétées.

Les découvertes cliniques, dans le cas d'un traumatisme du rachis cervical avec lésion vertébromédullaire, incluent :

- une paralysie flasque, avec béance rectale et aréflexie ostéotendineuse sous lésionnelle ;

- une respiration diaphragmatique (respiration paradoxale abdominale) ;

- une réponse motrice à la douleur, au-dessus mais pas au-dessous de la clavicule ;

- pas d'hypovolémie vraie, mais une hypotension avec bradycardie ;

- un priapisme.

Le relevé de l'examen neurologique est systématique dès la période préhospitalière afin de noter toute modification. Un quelconque mouvement ou sensation au-dessous du niveau lésionnel est important pour le pronostic.

Dès que le diagnostic de traumatisme vertébromédullaire est établi, le transfert vers un centre spécialisé est organisé et le chirurgien spécialiste du rachis (orthopédiste ou neurochirurgien) est averti [11].

À l'arrivée aux urgences, une fois l'urgence vitale éliminée, l'examen clinique détaillé est effectué et réalisé sur un patient déshabillé, il doit être le plus complet possible. L'inspection simple peut révéler une attitude vicieuse et une déformation du rachis, dont la palpation recherchera une douleur exquise à la pression des épineuses. L'examen analyse successivement la motricité volontaire, la sensibilité, la réflectivité et le cône terminal. Il est consigné par écrit pour servir de base de référence évolutive.

La classification de l'American Spinal Injury Association (ASIA) (figure 1) permet l'évaluation du niveau neurologique et du caractère complet ou incomplet de la lésion.

L'étude de la motricité volontaire impose une étude de tous les groupes musculaires. Ils sont testés par fonction, ceci permet de déterminer rapidement le niveau lésionnel. La collaboration d'un neurologue spécialisé dans la prise en charge de ces patients est utile pour ce bilan.

Figure 1. Score American Spinal Injury Association.

Ainsi, la conservation du deltoïde signe l'intégrité de la racine C4, la flexion de l'avant-bras celle de C5, l'extension du poignet celle de C6, l'extension du coude celle de C7, la flexion des doigts celle de C8 et l'écartement des doigts celle de T1.

Les muscles et les groupes musculaires sont testés les uns après les autres en suivant la cotation de 0 à 5, de l'absence de contraction musculaire volontaire à une contraction normale dans sa force.

L'étude de la sensibilité est plus difficile Elle comprend l'analyse de la sensibilité superficielle, la sensibilité proprioceptive et la sensibilité thermoalgésique. La sensibilité superficielle est la plus importante (score sensitif ASIA). On remonte les extrémités vers le tronc, puis vers la région cervicale. La sensibilité périnéale et la fonction sphinctérienne (tonicité, contraction volontaire du sphincter anal, réflexe anal), lorsqu'elles sont conservées lors d'une lésion médullaire, traduisent le caractère incomplet et à priori le meilleur pronostic.

BILAN LÉSIONNEL RADIOLOGIQUE

La radiographie standard est insuffisante pour permettre de poser complètement les indications thérapeutiques (figure 2 et figure 3[12]. Le polytraumatisé qui, en général, bénéficie d'une scanographie crânienne nécessitera une exploration complète de l'ensemble de son rachis avec des coupes centrées sur C1-C2, un cliché cervical de face et de profil. Ce même cliché ne permet pas toujours de visualiser C7 et T1, il est donc nécessaire lorsqu'il existe un doute de réaliser aussi un examen tomodensitométrique de ce niveau là. La tomodensitométrie permet de visualiser les fractures des corps vertébraux, le recul du mur vertébral postérieur, les fragments intracanalaires discaux et osseux (figure 4). Elle peut être entrée à partir de l'analyse des clichés simples [13] [14] [15].

Figure 2. Fracture des lames de C2.

 

Figure 3. Fracture-distraction C3-C4.

 

Figure 4. Fracture-luxation T4-T5.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) offre des coupes sagittales et donne l'imagerie de la moelle épinière [16]. Elle est indiquée lorsqu'il existe une atteinte médullaire sans lésion osseuse. On peut ainsi retrouver une cause supposée : une hernie discale traumatique, un hématome périmédullaire, une contusion médullaire (figure 5). On visualise par ailleurs les trans-sections et les contusions hémorragiques au mauvais pronostic. L'existence d'une IRM normale chez un patient présentant des troubles neurologiques permet d'espérer une récupération voisine de 100 %. Enfin, elle visualise les zones d'ischémie par atteinte des artères vertébrales antérieures [17].

Figure 5. Hernie discale C5-C6 vue en IRM.

Cependant l'IRM est très difficile à réaliser chez les patients polytraumatisés en état hémodynamique instable, du fait des difficultés rencontrées pour maintenir les soins de réanimation pendant l'examen. Enfin, les séquences diagnostiques radiographiques chez un polytraumatisé nécessitant une intervention chirurgicale immédiate sur le rachis, comme la réalisation systématique d'une échographie abdominale, visent à éliminer une lésion chirurgicale à traiter préalablement à la lésion rachidienne.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement chirurgical cherche à réduire la déformation et à redonner une stabilité au rachis, recalibrer le canal rachidien afin de décomprimer la moelle, lever une compression directe médullaire ou radiculaire. La réduction peut être réalisée en période préopératoire, par la mise en place d'un étrier de Gardner. Lorsque celle-ci n'est pas réalisée en période préopératoire par les manipulations directes, elle se fera par un abord chirurgical.

Au niveau du rachis cervical, l'abord antérieur est préféré. La corporectomie est systématiquement suivie d'une reconstruction par greffe et d'une fixation par plaque vissée.

En revanche, au niveau du rachis dorsal et lombaire, c'est l'abord postérieur qui est utilisé, la laminectomie facilite l'abord. La fixation est alors réalisée par une ostéosynthèse utilisant des tiges vissées ou accrochées au niveau des pédicules vertébraux [19]. En général, une greffe osseuse est rajoutée en lieu et place des corps vertébraux détruits ou des lésions disco-ligamentaires.

HEURE DE LA CHIRURGIE

Lorsque la lésion médullaire est incomplète ou qu'une aggravation progressive existe dans les premières heures, la plupart des équipes réalisent une intervention chirurgicale en urgence [20].

Pour les lésions médullaires complètes d'emblée, l'attitude chirurgicale sera discutée. L'existence d'un polytraumatisme, de lésions thoraciques hypoxémiantes, d'un traumatisme crânien avec des lésions céphaliques contre-indique l'intervention dans l'immédiat.

En revanche, pour le traumatisé vertébromédullaire sans lésion associée l'indication chirurgicale dans les premières 24 heures reste indiquée pour les rares cas de récupération recensés et pour le bénéfice éventuel de la récupération d'un ou deux métamères. L'intérêt de la chirurgie précoce est un sujet toujours d'actualité. Expérimentalement, il a été démontré que la persistance d'une compression médullaire était un facteur d'aggravation neurologique [29] [30]. Par ailleurs, une lésion vertébrale instable est toujours capable de se déplacer. Si l'accord est relativement unanime pour opérer les patients ayant une lésion vertébromédullaire avec déficit neurologique incomplet, l'attitude et le moment de l'intervention restent toujours discutés dans les lésions complètes [31] [32].

ANESTHÉSIE

Au bloc opératoire, l'accueil en salle d'opération est fait par un personnel entraîné et nombreux de telle façon que l'axe tête-cou-tronc soit respecté.

Pour l'abord antérieur du rachis cervical, le patient est installé en décubitus dorsal, et il est à prévoir que la surveillance anesthésique s'exercera aux pieds du patient, le rachis cervical et la tête étant inabordables pour l'anesthésiste.

Pour le rachis dorsal ou lombaire, le patient sera mis en décubitus ventral, il faut donc prévoir l'ensemble des points d'appui, et la phase de retournement tient compte de l'hypovolémie et des problèmes d'adaptation cardiaque à celle-ci.

Le monitorage est celui d'un patient polytraumatisé comprenant en outre un monitorage de la pression artérielle et de la température centrale. L'ensemble du monitorage vise :

- à assurer la surveillance de l'anesthésie ;

- à prévenir toutes modifications qui pourraient être liées à la distance des voies aériennes supérieures pour les abords antérieurs du rachis cervical ;

- à l'apparition d'une embolie gazeuse chez un patient hypovolémique et en décubitus ventral pour une intervention chirurgicale par voie postérieure sur le rachis dorsal ou lombaire.

L'intubation trachéale pose les mêmes problèmes qu'en préhospitalier, cependant l'utilisation d'un fibroscope bronchique permet de réaliser une intubation sans mobiliser le rachis cervical, la voie nasale sera préférée dans ce cas. Le maintien du rachis pendant l'intubation et surtout pendant le retournement doit être assuré.

Une induction à séquence rapide est recommandée pour un patient à l'estomac plein, cependant la manœuvre de Sellick n'est pas indiquée, en particulier pour les traumatismes du rachis cervical car elle risque d'entraîner des déplacements vertébraux.

Le retournement en fin d'intervention est également périlleux, l'anesthésiste doit s'assurer de la stabilité hémodynamique avant ce retournement.

L'hypothermie est prévenue par l'utilisation d'un réchauffement externe par air chaud pulsé. S'il n'y a pas de contre-indication majeure à l'utilisation des produits de l'anesthésie, deux points sont à relever : la succinylcholine à priori ne peut pas être utilisée 48 heures après une lésion médullaire et ce pour une période d'au moins un an, en raison des risques majeurs d'hyperkaliémie liés à une hypersensibilité d'énervation des cellules musculaires. Le deuxième point concerne l'hypotension artérielle, qui représente un risque d'aggravation neurologique [18]. L'induction sera donc réalisée avec des narcotiques permettant une stabilité hémodynamique. L'étomidate est donc un produit de choix et l'entretien peut être assuré par un anesthésique intraveineux à débit continu, surtout si le traumatisme rachidien est associé à un traumatisme crânien même mineur, et que la scanographie a révélé des lésions intracrâniennes même discrètes.

Un halogéné peut être utilisé dans les autres cas à la condition de ne pas interférer avec la pression artérielle moyenne.

Le saignement peut être important, à la phase d'urgence, dans les abords du rachis dorsal et lombaire. L'hypovolémie relative peut être aggravée par une hypovolémie vraie. Il est donc indispensable de prévoir une autotransfusion peropératoire avec lavage. En période postopératoire, le recueil du sang épanché au niveau du foyer chirurgical peut l'être par un dispositif d'autotransfusion postopératoire. Les interventions sur le rachis cervical à priori ont un saignement plus faible.

En période postopératoire, pour les patients présentant une capacité vitale limitée par la paralysie des muscles abdominaux et intercostaux, une ventilation postopératoire est à prévoir. Le sevrage se fait avec une kinésithérapie visant à éviter l'apparition d'une atélectasie.

APPROCHE PHARMACOLOGIQUE

La complexité des mécanismes physiopathologiques, observés dans les suites immédiates d'une lésion médullaire traumatique, rend compte de la diversité de l'approche pharmacologique expérimentale et offre l'opportunité de considérer le bénéfice d'une approche plurimédicamenteuse [21] [22]. Les premiers résultats concernant l'amélioration neurologique, après administration précoce de fortes doses de méthylprednisolone aux blessés médullaires complets et incomplets, ont suscité de nombreux espoirs [23] [24]. Mais certains travaux cliniques récents semblent tempérer cet enthousiasme initial, et il n'y a actuellement en France, aucun traitement médical recommandé [25] [26].

Toutefois, trois axes de recherche sont actuellement privilégiés : les inhibiteurs de la peroxydation lipidique, les inhibiteurs calciques, et plus récemment, les inhibiteurs des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate par l'intermédiaire desquels s'exercent les effets neurotoxiques du glutamate. Contrairement aux études expérimentales, les études cliniques pharmacologiques sont peu nombreuses. La seule à ce jour ayant eu un retentissement sur la prise en charge des patients traumatisés vertébromédullaires est l'étude NASCIS II [23] [24] [25] [26] [27] [28].

Toutefois, la comparaison doit être prudente, essentiellement pour deux raisons. Aux États-Unis, depuis 1991, l'administration de méthylprednisolone est devenue un standard dans la procédure de prise en charge de cette pathologie, même si la Food and Drug Administration n'a pas encore donné son autorisation dans cette indication, tout comme en France, où ce produit n'a pas l'AMM pour les traumatismes vertébromédullaires [22]. De ce fait, les études les plus récentes sont des études rétrospectives. L'absence de langage commun concernant l'évaluation neurologique initiale est un obstacle supplémentaire. Les scores proposés par l'ASIA, actuellement recommandés, permettent une étude très fine de l'atteinte neurologique médullaire. Mais l'utilisation de ces scores n'est pas encore généralisée. De plus, leur réalisation nécessite une bonne coopération du patient. Toutefois, quelles que soient les échelles ou classifications utilisées, la récupération fonctionnelle était similaire chez les patients traités ou non par corticoïdes.

CONCLUSION

Compte tenu de l'importance de l'ostéosynthèse dans la réduction des risques de microtraumatismes sur le tissu nerveux et de son bénéfice dans la facilitation des soins, la prévention des complications de décubitus et des déformations rachidiennes secondaires susceptibles de compromettre la rééducation du patient, sa place reste toujours privilégiée. Ni l'approche pharmacologique, ni la chirurgie précoce n'ont pu faire la preuve de leur intérêt en terme de récupération fonctionnelle ; seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle [33].

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