Cholestase en réanimation

M. Tanguy, Y. Malledant

Réanimation chirurgicale, service d'anesthésie-réanimation 1, hôpital Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France
e-mail : yannick.malledant@chu-rennes.fr

POINTS ESSENTIELS

· Affectant la plupart des transporteurs membranaires hépatocytaires, endotoxinémie et cytokines pro-inflammatoires altèrent profondément le processus biliaire.

· L'excrétion canaliculaire de la bile est fragilisée dans toutes les situations de bas débit.

· Le contexte de la réanimation peut engendrer un ictère indépendamment de tout processus de ralentissement du flux biliaire.

· Le patient cholestatique majeur est à haut risque de défaillances hémodynamique et rénale.

· L'hypovolémie du cholestatique est toujours sous-estimée dans le contexte chirurgical ; l'optimisation périopératoire de la volémie et de l'hydratation est nécessaire.

· L'étiologie médicamenteuse doit systématiquement être recherchée devant le risque majeur d'hépatite fulminante.

· La nutrition parentérale est par elle-même peu inductrice de cholestase, cette dernière résultant de la conjonction d'un défaut d'alimentation entérale et d'une endotoxinémie supra-physiologique.

INTRODUCTION

D'importantes avancées dans la physiologie moléculaire de la formation de la bile permettent de mieux comprendre les mécanismes des cholestases. Celles-ci sont fréquemment observées en réanimation ; elles sont souvent d'expression purement biologique, avec plusieurs mécanismes associés. Seuls les ralentissements majeurs ou les cessations de flux biliaire sont susceptibles de conséquences systémiques, plaçant le patient dans une situation accrue de risque hémodynamique ou rénal. Qu'il y ait ou non-ictère associé, la reconnaissance précoce de ces pathologies est importante car les causes sont habituellement curables.

PHYSIOPATHOLOGIE
DES CHOLESTASES DE RÉANIMATION

La bile est une solution aqueuse contenant sels biliaires, phospholipides et électrolytes. Elle naît d'une organisation de la membrane hépatocytaire autour de deux pôles structurellement et fonctionnellement très distincts. Le pôle sinusoïdal ou basolatéral est voué à l'extraction sanguine des différents composés biliaires, le pôle apical ou canaliculaire étant quant à lui dévolu à la sécrétion dans l'arbre biliaire de ces composés. Le canalicule biliaire est bordé par les membranes apicales de 2 ou 3 hépatocytes adjacents. Hautement complexes, ces membranes sont la véritable étape limitante du processus biliaire [1]. Elles interagissent avec le cytosquelette de l'hépatocyte, soit les filaments d'actine et de myosine disposés autour du pôle canaliculaire pour former une structure contractile propice à l'écoulement de la bile. Elles sont porteuses d'un large éventail de protéines spécifiquement destinées à l'excrétion biliaire active, contre gradients de concentration, des différents composés de la bile et caractérisées par une haute dépendance à l'ATP [2]. Ces protéines de transport subissent une fine régulation à partir de compartiments de stockage sous-membranaires faisant intervenir quantité de paramètres cellulaires pouvant affecter la transcytose vésiculaire ou microtubulaire. Enfin, la très haute affinité pour leur substrat de certains de ces systèmes de transport crée une force de drainage osmotique unidirectionnelle susceptible d'entraîner dans son sillage un transfert d'eau et d'électrolytes trans- et paracellulaires. La membrane sinusoïdale ou basolatérale est porteuse de systèmes de transport beaucoup plus simples. Leur fonctionnement est lié au maintien du gradient ionique trans-membranaire par des pompes Na+/K+ ATPase [3].

La bipolarité fonctionnelle des membranes est entretenue par des structures spécifiques. Ces zones jonctionnelles préviennent la fusion des 2 types de membranes et s'opposent à la régurgitation de la bile depuis la lumière du canalicule vers l'espace intercellulaire. Ces structures sensibles à nombre de stimuli physiologiques (vasopressine, adrénaline, angiotensine) pourraient être à l'origine de certaines cholestases [4].

Acides et sels biliaires

Les acides et sels biliaires (ABS) sont les composants les plus abondants de la bile et jouent un rôle fondamental dans sa genèse [2]. Détergents naturels voués à l'émulsion des graisses dans le tube digestif, ils sont en cas de rétention canalaire ou hépatocytaire hautement cytotoxiques, leur agressivité étant au prorata de leur hydrophobicité. Ce mécanisme, au travers de la peroxydation lipidique, de la production d'inflammation et d'apoptose qui en résulte, est prédominant dans l'auto-entretien des cholestases [5]. La concentration intra-hépatocytaire des ASB est physiologiquement infiniment basse. Ce fait est contrôlé par l'efficacité du cycle entéro-hépatique.

Synthétisés dans le foie et sécrétés dans la bile, les ASB subissent à chaque passage iléal une absorption à 95 %. Revenant au foie par le flux portal, ils sont extraits par l'hépatocyte. Le principal transporteur membranaire, prenant en compte 80 % de la captation sinusoïdale des sels biliaires conjugués tels que le taurocholate, est finement régulé aux niveaux transcriptionnel et post-transcriptionnel [6]. Son expression majorée dans le post-partum, est réduite dans les cholestases extra-hépatiques, les hépatectomies partielles et surtout les endotoxinémies [6] [7]. Parvenus au pôle canaliculaire, les ASB sont excrétés via un transporteur spécifique ATP dépendant, caractérisé par une extrême fragilité vis-à-vis des risques hypoxiques, ischémiques. Comme le transporteur du pôle sinusoïdal, ce transporteur subit une régulation fine, son expression diminuant dans les cholestases extra-hépatiques. L'endotoxinémie et les cytokines pro-inflammatoires lui sont particulièrement défavorables, tout comme de nombreux médicaments dont la ciclosporine, la rifampicine, les antidiabétiques de type sulfonylurée [8].

Lipides

Étroitement liée à l'excrétion canaliculaire des ASB pour en diminuer la toxicité, se trouve la sécrétion de phosphatidylcholine. Elle résulte de la continuelle action détergente des ASB sur le feuillet luminal de la membrane canaliculaire. La régénération permanente de la phosphatidylcholine à partir du feuillet endoplasmique nécessite l'action concertée d'enzymes ATP dépendantes et indépendantes [7].

Anions organiques, glutathion et bicarbonate

Ces différents composés de la bile vont générer au travers de systèmes de transport spécifiques au niveau des deux pôles hépatocytaires un flux biliaire indépendant des ASB.

La bilirubine conjuguée, bien que partiellement dépendante de la force osmotique générée par les ASB, est intégrée dans ce processus. Le complexe bilirubine native - albumine est dissocié au contact du pôle sanguin. L'extraction hépatocytaire de la bilirubine via un transporteur spécifique est une étape facile non limitante. Il en est de même de sa glycuroconjugaison, processus quasi inaccessible aux différentes agressions cellulaires, et susceptible de s'adapter à une augmentation du débit de production. L'excrétion canaliculaire de la bilirubine conjuguée est à l'opposé extrêmement fragile. Son transport ATP dépendant est, plus que tout autre, affecté par l'endotoxine et les cytokines pro-inflammatoires [6] [7]. Les mécanismes spécifiques de l'hyperbilirubinémie conjuguée depuis l'excès de production de bilirubine native jusqu'au défaut d'excrétion canaliculaire peuvent expliquer un ictère sans cholestase. À l'inverse, des altérations sévères du cycle entéro-hépatique des ASB peuvent exister sans ictère associé.

Cholangiocytes

Au-delà des composés sus-cités, la bile est constituée d'électrolytes, de métaux lourds, de protéines dont les IgA et les enzymes constituantes de la membrane canaliculaire telles que les phosphatases alcalines, les 5' nucléotidases. Elle est modifiée tout au long de l'arbre biliaire sous l'effet des systèmes de transport cholangiocytaires responsables de 40 % du flux biliaire. Il y a, à ce niveau, un effet très favorable de la sécrétine sur l'eau et l'alcalinisation, un effet très défavorable des phosphatases alcalines dont les concentrations endocanalaires s'élèvent en cas d'obstacle [7].

CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES

Endotoxinémie - SIRS

Toute entrave à la formation de la bile ou à son écoulement produit une cholestase. L'intéressement global du foie dans ce processus peut aboutir à un ralentissement voire une cessation du flux biliaire, le cas extrême étant représenté par l'obstruction de la voie biliaire principale. Les conséquences attendues sont métaboliques avec impossibilité d'excréter un certain nombre de composés choléphiliques dans le duodénum et d'absorber graisses et vitamines liposolubles. Mais au-delà se trouve le risque d'endotoxinémie supra-physiologique avec auto-entretien de la cholestase. En effet, la bile exerce, via acides et sels biliaires, une pression négative sur les bactéries à Gram négatif du tube digestif ; elle diminue ainsi à l'état physiologique les phénomènes de translocation et d'endotoxinémie. Toute interruption du flux biliaire renverse cette tendance puisqu'il est observé chez l'animal, dont la voie biliaire principale est liée durant une semaine, une surcroissance bactérienne à Gram négatif dans le tube digestif. À ce stade, la translocation est encore limitée aux ganglions mésentériques car l'efficacité du système réticulo-endothélial hépatique (cellules de Kupffer) n'est pas compromise. En revanche, lorsque l'obstruction dure 3 semaines ou plus, les modifications quantitatives de la flore colique ne sont paradoxalement plus retrouvées. En revanche, la translocation gagne, intéressant tous les organes à contenu cellulaire macrophagique dont le poumon [9]. Alors que la normalisation de flore est attribuée au retour des acides biliaires, via une rétrodiffusion digestive à partir d'un taux sérique élevé, la diffusion systémique de l'endotoxine est rapportée à la diminution de compétence des cellules de Kupffer [10] [11].

Quoi qu'il en soit, il y a activation macrophagique sous l'effet de l'endotoxine et production de cytokines pro-inflammatoires. Ces dernières seront responsables au niveau de l'hépatocyte d'un détournement des synthèses au profit des protéines de l'inflammation [12]. Ce phénomène contribuera avec l'augmentation de pression dans les canalicules d'une part, l'effet détergent de la stase biliaire sur les membranes d'autre part, à un phénomène d'apoptose pour l'ensemble des cellules hépatiques.

Les effets systémiques des cytokines induiront le tableau bien connu de SIRS. L'augmentation de morbidité et de mortalité postopératoire des ictères par rétention est à mettre au compte de cet état pro-inflammatoire exacerbé dès la moindre agression. En effet, il est démontré que les globules blancs polynucléaires subissent dans cette situation un véritable « priming ». L'endotoxine, les cytokines et les acides biliaires exercent sur le polynucléaire neutrophile, un effet synergique qui conduit, dès la moindre stimulation, à une excessive production d'enzymes protéolytiques et de radicaux oxygénés [13].

Une intervention chirurgicale, un état de choc, une agression infectieuse vont donc d'emblée placer le sujet dans le risque d'une défaillance polyviscérale. Une même sensibilisation des macrophages a été retrouvée et, expérimentalement, la production de TNF, stimulée par de faibles doses d'endotoxine, est majorée chez l'animal porteur d'une ligature de la voie biliaire comparativement à un animal contrôle [14]. La susceptibilité des patients aux infections viendrait donc d'un état inflammatoire exacerbé car, concernant les autres composantes de l'immunité, les résultats de la littérature sont beaucoup plus discordants.

Retentissement hémodynamique et rénal

L'ictère par rétention multiplie par 50 à 60 le risque de complication rénale postopératoire. La chirurgie génère chez le patient ictérique par rétention, 10 % d'insuffisance rénale aiguë. Ces données sont issues de séries cliniques déjà anciennes, tout comme sont anciennes les constatations hémodynamiques qui font état de progressives hypotension artérielle et bradycardie avec extrême susceptibilité aux agressions périopératoires.

La cessation du flux biliaire facilite ainsi l'installation d'un état de choc lors d'une spoliation sanguine, et ceci a été parfaitement démontré chez l'animal [15]. Les effets rénaux seraient pour une part importante la conséquence d'une condition hémodynamique altérée avec baisse des résistances vasculaires systémiques, diminution de la sensibilité aux agents vasopresseurs et réduction de la performance myocardique pour partie masquée par la baisse des résistances vasculaires [16].

Si un effet électif des acides biliaires sur les adrénorécepteurs a été démontré chez l'animal, l'hypothèse de l'endotoxinémie et du niveau élevé de cytokines qui en résulte prévaut. La plupart des effets hémodynamiques seraient ainsi expliqués. Des similitudes avec l'état hémodynamique du cirrhotique sont d'ailleurs retrouvées. L'hémodynamique rénale est aussi celle rencontrée dans l'endotoxinémie ou encore dans la cirrhose avant la survenue d'un syndrome hépatorénal. Le trait dominant est la diminution du flux sanguin rénal et plus particulièrement de la perfusion corticale d'où le risque en cas d'état de choc d'insuffisance rénale aiguë. La production des médiateurs de la vasoconstriction rénale est importante (thromboxane et endothéline) mais une contre régulation vasodilatatrice par les prostaglandines demeure. Comme chez le patient cirrhotique, l'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens précipite l'insuffisance rénale [17].

Quelques particularités séparent pourtant le rein des cholestases de celui de la cirrhose. Elles résultent d'une action spécifique des acides biliaires. Ainsi, il a été démontré chez l'animal une action délétère synergique des acides biliaires et de l'ischémie rénale, l'insuffisance rénale aiguë apparaissant uniquement lorsque les deux facteurs sont associés.

Un autre effet des acides et sels biliaires est l'induction d'une natriurèse exacerbée. Ainsi les pathologies sévèrement obstructives telles les cholangiocarcinomes s'accompagnent d'une excrétion urinaire élevée de sodium ; une sécrétion inappropriée de peptide atrial natriurétique a été démontrée chez l'animal [18]. De ce fait, les patients ne retiennent pas leur sodium dans les situations de restriction sodée ; ils ont une réponse natriurétique exacerbée à l'expansion volémique, qui les distingue des patients cirrhotiques. À l'hypovolémie relative due à la baisse des résistances, s'ajoute donc une hypovolémie absolue que la période périopératoire pourra en toute occasion majorer. La rétention sodée, dans le cadre des cholestases extrahépatiques franches, ne surviendra que très tardivement au stade de cirrhose biliaire alors qu'elle est d'emblée présente dans la cirrhose alcoolique.

DIAGNOSTIC DES CHOLESTASES EN RÉANIMATION

Approche biologique

La rétention sérique des différents composés de la bile peut avoir une traduction clinique soit ictère, prurit, aspect macroscopique bière brune des urines. Mais ceci n'existe que dans les syndromes cholestatiques francs. Le plus souvent, le syndrome cholestatique est détecté à partir d'un bilan biologique. Toute la difficulté est de faire le diagnostic différentiel entre atteinte intra-hépatocytaire et cholestase d'origine extra-hépatocytaire sur obstacle sectoriel ou de la voie biliaire principale. Dans le foie, Glutamyl Transpeptidase (GT), phosphatases alcalines et 5' nucléotidase sont principalement localisées au niveau des microvillosités de la membrane canaliculaire. D'autres origines hépatiques sont reconnues pour 5' nucléotidase soit cellules de Kupffer, endothéliums portal, centro-lobulaire, sinusoïdal et épithélium canalaire. L'atteinte extra-hépatique, via une augmentation de pression hydrostatique endocanalaire et un effet détergent membranaire des acides biliaires, favorise la libération de ces enzymes. Dans toutes les séries visant à comparer le profil biologique des cholestases intra et extra-hépatiques, une différence significative quant au niveau global de ces enzymes est retrouvée. Des travaux récents suggèrent qu'un rapport GT/5' nucléotidase, exprimées en multiples de la normale, inférieur à 1,9 serait hautement suggestif d'une atteinte intra-hépatocytaire, mais la sensibilité du test est faible [19]. Lorsqu'elle est présente, l'hyperbilirubinémie conjuguée doit être rapportée à l'importance de la cholestase telle qu'établie à partir des enzymes sus-citées. Une forte discordance en faveur de la bilirubine oriente vers une augmentation de production avec atteinte élective du transporteur canaliculaire. À l'inverse, une forte élévation des enzymes de la cholestase suggère une altération plus globale de la genèse de la bile, éventuellement un obstacle. Il ne peut alors s'agir que d'une atteinte canalaire diffuse ou touchant anatomiquement la voie biliaire principale car une atteinte sectorielle ne doit pas entraîner d'ictère, l'ensemble de la bilirubine pouvant être excrété par l'arbre biliaire sain. Lorsque les enzymes de la cholestase et/ou hyperbilirubinémie conjuguée sont d'emblée accompagnées d'une forte élévation des transaminases, il est suggéré une altération primitive hépatocytaire, alors même qu'une élévation progressive et secondaire des transaminases est en faveur du retentissement hépatocytaire de la cholestase.

Approche étiologique

Tous les efforts doivent porter sur la recherche d'une toxicité médicamenteuse ou d'un obstacle sur les voies biliaires extra-hépatiques, tant seraient grandes les conséquences d'une abstention thérapeutique.

Obstacles extrahépatiques

Le contexte de la réanimation n'exclut aucune cause aiguë d'obstacle et doit orienter, en cas de chirurgie sus-mésocolique, vers la blessure accidentelle de la voie biliaire principale ou sa compression extrinsèque. Un obstacle portant de manière sélective sur une voie biliaire segmentaire induira une hausse des enzymes sans ictère, la totalité de la bile pouvant être excrétée par le reste de l'arbre biliaire. Le problème en réanimation plus qu'ailleurs est la rapide confirmation du diagnostic. En effet, lorsqu'elle siège sur la voie biliaire principale, l'interruption du flux biliaire place le sujet dans un risque accru de SIRS avec les conséquences hémodynamiques et rénales attendues, l'auto-entretien de la cholestase se mettant par ailleurs en place. Les données de l'échographie, soit essentiellement une dilatation de la voie biliaire principale avec un seuil de 8 mm, et/ou une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, sont extrêmement spécifiques mais peu sensibles en réanimation. La cholangiographie IRM, qui produit des résultats aussi voire plus performants que l'examen TDM avec injection de produit de contraste, est devenue le mode de diagnostic non invasif des pathologies complexes de l'arbre biliaire, le niveau de l'obstruction peut être déterminé dans 100 % des cas [20]. Enfin, dans certaines circonstances, une cholangiographie rétrograde per-endoscopique pour localiser l'obstacle, en préciser la nature et libérer la bile, est nécessaire.

Cholestases médicamenteuses

Elles doivent systématiquement être recherchées, l'ictère dans ce contexte étant précurseur dans 20 % des cas d'une hépatite fulminante. Le rapport (R) entre activités sériques (exprimées en multiples de la normale) des alanines aminotransférases (ALAT) et des phosphatases alcalines est 2 voire effondré. Le tableau peut en effet être celui d'une cholestase isolée principalement caractérisée par un prurit, un ictère, des urines foncées ; biologiquement l'hyperbiluribinémie conjuguée, l'augmentation des phosphatases alcalines, des GT tranchent avec les transaminases à peine accrues, mais ces tableaux de pures cholestases sont exceptionnels en réanimation car correspondant à des médicaments peu administrés dans ce contexte. Les tableaux les plus fréquemment observés sont de l'ordre de l'hépatite aiguë cholestatique [21]. L'expression peut être riche avec douleurs abdominales, fièvre, frissons, pouvant mimer une obstruction aiguë biliaire. Les manifestations d'hypersensibilité sont fréquentes correspondant à un mécanisme d'hépato-toxicité allergique avec totale dose indépendance. Le ou les métabolites du médicament ont, dans ces cas, suscité un néo-antigène avec réponse immunitaire explosive au moment de la réintroduction du médicament causal. Le diagnostic est porté lorsque l'on peut démontrer ce rôle déclencheur pour une molécule à risque. Le tableau allergique avec lésions cutanées, hyperéosynophilie, aide mais, dans bien des cas, le diagnostic est seulement compatible, toutes les autres causes de cholestases ayant été raisonnablement exclues. Il existe une chronologie suggestive entre l'administration d'un médicament appartenant à une famille à risque (AINS, antibiotiques surtout) et l'hépatotoxicité. L'arrêt de la ou des molécules peut entraîner une régression rapide en quelques semaines de la symptomatologie. Les formes cholestatiques sont en règle de régression plus lente que les formes cytolytiques. La relation clairement établie dans le temps, entre prise médicamenteuse et atteinte hépatique, est parfois beaucoup plus difficile à établir. Ainsi l'association amoxicilline - acide clavulanique peut être responsable d'une hépatite cholestatique quatre semaines après l'arrêt du traitement [21].

Cholestases - sepsis

Les modèles expérimentaux d'endotoxinémie ont permis de comprendre les mécanismes de cholestase dans le sepsis. Il apparaît ainsi que l'endotoxine et les cytokines pro-inflammatoires affectent le transport sinusoïdal et canaliculaire des ASB. Mais la principale défaillance est celle de la membrane canaliculaire et de l'ensemble de ses systèmes de transport. Après perfusion hépatique expérimentale avec du LPS, le flux biliaire indépendant des ASB s'effondre. Ceci permet de comprendre la fréquente association cholestases-ictères dans ces circonstances. Le tableau biologique peut mimer celui d'une cholestase extra-hépatique ou encore d'une hépatite cholestatique médicamenteuse ; une cytolyse peut être associée. Les impacts de l'endotoxine et des cytokines sont principalement transcriptionnels [6].

Cholestase et alimentation parentérale

L'alimentation parentérale a longtemps été créditée d'une forte toxicité hépato-biliaire. Une gestion plus stricte des indications, des apports caloriques et des différentes formules nutritionnelles, a abouti chez l'adulte à la quasi-disparition de cette complication. L'excès de calories glucidiques, éventuellement associé à une altération de l'excrétion hépatique des triglycérides, peut conduire à une stéatose rarement symptomatique, exceptionnellement responsable d'un ictère. La cholestase intra-hépatique est le fait des nutritions parentérales exclusives, particulièrement lorsqu'elles sont conduites dans le contexte de graves souffrances intestinales ou de défects de grêle. L'interaction de deux mécanismes favorisants se met alors en place soit la majoration de l'endotoxinémie portale d'une part, l'inefficacité progressive du cycle entéro-hépatique des ASB d'autre part [7]. Il en résulte à terme, facilitée par l'absence de stimulation neuro-endocrine (sécrétine), une réduction du flux de bile endo-intestinale. L'absence de bile déséquilibre la flore intestinale et majore de ce fait l'endotoxinémie. Des évidences indirectes de ces mécanismes apparaissent dans l'amélioration, dans certaines circonstances, du tableau cholestatique par des antibiotiques type métronidazole et l'administration orale d'acide ursodéoxycholique. Une nutrition parentérale exclusive prolongée peut à terme aboutir à un excès de boue biliaire, avec tension vésiculaire [22]. L'ensemble des perturbations est lié au mode parentéral exclusif et non au débit continu. En effet, le péristaltisme biliaire est conservé sous alimentation entérale continue. Une prophylaxie logique est donc l'administration de cholécystokinine au-delà de quelques jours de nutrition parentérale stricte. La meilleure des préventions demeure l'introduction dès que possible d'une nutrition entérale quel qu'en soit le mode et éventuellement au simple titre de complément de la nutrition veineuse [23].

Cholestase multifactorielle et cholécystite alithiasique

L'hépatite ischémique avec élévation précoce, importante, des transaminases et des LDH est une conséquence bien connue des états de choc. L'élévation de la bilirubine conjuguée survient quelques jours plus tard accompagnée d'une hausse modérée des principaux marqueurs de cholestase. Plus fréquentes et moins visibles sont les conséquences des états circulatoires précaires avec déprivation plus ou moins marquée en O2. Il n'y a pas de grand mouvement cytolytique, mais la défaillance de la membrane canaliculaire est présente, favorisant ictère et cholestase. Une endotoxinémie extraphysiologique, un ralentissement du cycle entéro-hépatique des acides et sels biliaires, vont de façon synergique entraîner des tableaux cholestatiques sévères responsables par eux-mêmes de perturbations systémiques. La cholécystite alithiasique peut apparaître dans ces contextes. L'ischémie vésiculaire peut être la conséquence première d'un état de choc selon la théorie du dernier pré. La gangrène pariétale est alors favorisée par tous facteurs de réplétion vésiculaire (ralentissement du flux biliaire, absence de stimulation digestive, narcotiques...) [24]. La cholécystite alithiasique est associée à un ictère sans en être forcément la cause. L'imagerie est fréquemment contributive dans un contexte évocateur (TDM) ; un drainage percutané de la vésicule peut diminuer les conséquences de cette distension vésiculaire alithiasique [25]. En cas de suspicion de surinfection, la cholécystectomie est préférable.

PRÉVENTION DES RISQUES DE LA CHOLESTASE

La réversibilité de la cholestase doit être recherchée par la suppression des facteurs de risque (foyers infectieux, alimentation parentérale, etc.). De nombreux travaux expérimentaux plaident pour une utilisation de l'acide ursodéoxycholique susceptible de remplacer les sels biliaires hydrophobes, beaucoup plus toxiques dans le sérum, la bile et l'hépatocyte [1] [6]. L'effet détergent membranaire est diminué. Le mannitol quant à lui pourrait avoir un rôle favorable de diminution de production de radicaux hydroxyl. D'autres approches préventives existent visant à réduire le niveau endoluminal entéral d'endotoxine, soit lactulose, antibiotiques. L'ensemble de ces traitements a fait l'objet d'études cliniques non randomisées ou non contrôlées [26].

Beaucoup de travaux concernent le risque postopératoire d'une obstruction biliaire [27]. La proposition de restaurer le flux biliaire par pose préopératoire d'un stent a été étayée par les études animales [28]. Ainsi, chez le rat, dont la voie biliaire principale a été liée, l'induction d'une péritonite par ligature cæcale entraîne une mortalité de 83 % réduite à 25 % par un drainage biliaire interne palliatif [29].

De tels effets ne sont pas retrouvés chez l'homme puisque la pose préopératoire de stent se révèle inefficace dans les sous-populations sans infection des voies biliaires ou sans atteinte de la coagulation. Malgré une efficacité en termes de diminution de l'ictère et de ses conséquences, elle n'améliore pas le pronostic de la chirurgie voire elle en aggrave les conséquences [30].

Concernant les conséquences hémodynamiques et rénales, la seule évidence concerne la nécessité d'optimiser volémie et hydratation [31]. Cathétérisme central, voire cathétérisme droit sont donc utiles.

La tolérance des AINS est très faible tout comme celle d'autres néphrotoxiques. Un traitement par aminoside induit chez le sujet ictérique un risque rénal six fois plus élevé que chez le sujet normal [32].

CONCLUSION

Le contexte de la réanimation favorise les cholestases. Le cumul des facteurs de risque chez certains patients aboutit à des syndromes cholestatiques francs à risque de complications. Prévention et traitement sont en règle simples.

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