La péridurale analgésique

C. Jayr 1,*, D. Fletcher 2

1 Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France ; 2 Service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Raymond Poincaré Ambroise Paré, 104, boulevard Raymond Poincaré, 92380 Garches, France
* e-mail : jayr@igr.fr

POINTS ESSENTIELS

· L'analgésie péridurale procure la meilleure qualité d'analgésie après chirurgie abdominale et elle est équivalente à celle du bloc paravertébral après chirurgie thoracique.

· Pour les autres types de chirurgie, le bénéfice de l'analgésie péridurale est moins flagrant et les alternatives sont souvent équivalentes.

· Parce que l'analgésie péridurale n'est pas dénuée de risques et que sa mise en place nécessite disponibilité et encadrement, le rapport risque/bénéfice doit être soigneusement évalué compte tenu du patient, de la chirurgie, de l'équipe soignante et de l'infrastructure.

· L'analgésie péridurale doit être caractérisée par le niveau de ponction de l'espace péridural, les médicaments utilisés, le mode d'injection et la durée d'utilisation.

· Ainsi, pour la chirurgie abdominale, le niveau de ponction est thoracique bas, l'association anesthésiques locaux et morphinique est la plus efficace, la durée doit être au minimum de 48 heures pour obtenir un réel bénéfice et l'administration contrôlée par le patient est de plus en plus utilisée.

· En plus de la puissance analgésique, l'analgésie péridurale diminue la réponse au stress chirurgical, les complications respiratoires et la durée de l'iléus après chirurgie abdominale. La diminution des autres complications, de la durée d'hospitalisation et de la mortalité reste à démontrer par des études aux niveaux de preuve suffisants.

· L'analgésie péridurale doit être intégrée dans une stratégie de soins «multimodale» pour que tous les aspects de la réhabilitation postopératoire soient considérés.

· La surveillance de l'analgésie péridurale peut se faire dans un service régulier de chirurgie à condition que le personnel soit formé à ces techniques, dispose de protocoles et puisse joindre un médecin qualifié.

· Dans ces conditions, des marqueurs plus globaux tels que la durée d'hospitalisation et la mortalité devraient aussi être améliorés et les bénéfices de l'analgésie péridurale seront encore plus importants.

INTRODUCTION

L'analgésie postopératoire péridurale est puissante et efficace pour la majorité des patients. L'association d'un anesthésique local et d'un morphinique par voie péridurale procure une analgésie de meilleure qualité que les autres techniques, surtout à la mobilisation.

Cette technique d'analgésie postopératoire doit être initiée et dirigée par un médecin anesthésiste. Après chirurgie du rachis, le chirurgien peut placer le cathéter péridural à la fin de l'intervention. Toute l'équipe médicale doit appréhender ce mode d'analgésie pour comprendre les effets secondaires, les complications et les interactions médicamenteuses.

En l'absence de service spécialisé pour la prise en charge de la douleur postopératoire, l'analgésie péridurale peut donc être utilisée en toute sécurité si plusieurs critères sont réunis :

- sélection appropriée des patients ;

- évaluation du rapport bénéfice/risque en fonction du patient et du type de chirurgie ;

- protocoles de surveillance et de conduite à tenir devant les effets secondaires indésirables ;

- formation du personnel médical et paramédical ;

- évaluation régulière du patient par l'anesthésiste ;

- anesthésiste joignable pour gérer les complications dont l'échec d'analgésie.

Les modalités de traitement et les éléments de surveillance doivent rendre ces techniques sûres. La sédation de la douleur ne devrait plus, au moins en théorie, être un problème majeur. La qualité de l'analgésie diminue la morbidité postopératoire mais le rapport bénéfice/risque de ces techniques doit être cependant évalué pour chaque malade. Enfin, l'analgésie doit s'intégrer dans une prise en charge globale de l'opéré afin d'améliorer sa qualité de vie et de diminuer la durée d'hospitalisation.

DÉFINIR L'INTÉRÊT DE LA PÉRIDURALE POUR LA PÉRIODE
POSTOPÉRATOIRE ET SES RÉPERCUSSIONS PHYSIOLOGIQUES

Après chirurgie abdominale, l'analgésie péridurale utilisant une association d'anesthésiques locaux et d'un morphinique procure une analgésie supérieure à la morphine péridurale seule qui elle-même est supérieure ou équivalente à la morphine parentérale [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]. L'analgésie péridurale avec anesthésiques locaux plus morphine diminue les scores de douleur d'environ 15 mm pendant les 48 premières heures par rapport à la morphine parentérale [2] [9].

Les anesthésiques locaux par voie péridurale bloquent l'activité sympathique et diminuent les conséquences métaboliques ; la glycémie et la tolérance aux sucres sont normales [10] [11] [12], le catabolisme et la consommation d'oxygène sont diminués, le bilan azoté devient positif [11] [13] [14]. Les taux du cortisol, des catécholamines, de l'aldostérone, de la rénine, de l'hormone anti-diurétique sont diminués mais l'effet sur la fonction rénale est minime [10] [15] (tableau I).

Tableau I. Effets de l'analgésie péridurale associant anesthésiques locaux plus ou moins morphine sur la réponse métabolique après chirurgie.

Auteurs

Année

Chirurgie

Sujets (n)
Niveau
de preuve

Niveau
de ponction
péridurale

Bénéfices

Heinrichs et al. [16]

1993

Urologie

40, III

Lombaire
(L3-L4)

Diminue
la consommation d'oxygène

Hososda et al. [17]

1993

Abdominale
majeure

14, II

Thoracique

Diminue
la consommation d'oxygène

Watters et al. [18]

1993

Colorectale

20, II

Lombaire

Diminue
la consommation d'oxygène

Stelzner et al. [19]

1988

Aortique

31, II

Thoracique

Pas d'hyperglycémie
et diminue l'insulino-résistance

Asoh et al. [20]

1983

Gastrique

20, II

Thoracique
Lombaire

Diminue
hyperglycémie
et insulino-résistance

Uchida et al. [21]

1988

Sus mésocolique

18, III

Thoracique

Diminue
l'insulino-résistance

Carli et al. [13]

1996

Colorectale

16, II

Thoracique

Diminue le
catabolisme protéique

Carli et al. [14]

1997

Colorectale

13, II

Thoracique

Diminue le
catabolisme protéique

Heindorff et al. [22]

1992

Cholécystectomie

8, III

Thoracique

Diminue le
catabolisme protéique

Tonnesen et al. [23]

1988

Hystérectomie

16, II

Lombaire

Évite l'altération de l'immunité cellulaire

Moore et al. [15]

1995

Pontage coronaire

18, II

Thoracique

Diminue
les catécholamines,
le cortisol
et l'hyperglycémie

Hashimoto et al. [24]

1995

Gastrique

21, II

Thoracique

Évite
l'altération de
l'immunité cellulaire

Koltun et al. [25]

1996

Colique

20, III

Thoracique

Évite
l'altération de
l'immunité cellulaire

Sur le système cardiovasculaire, l'analgésie par voie péridurale utilisant des anesthésiques locaux ou un morphinique diminue l'incidence des épisodes d'ischémie et de troubles du rythme comparée à une analgésie par voie parentérale [10] [26]. Mais, actuellement, les résultats du bénéfice sur la morbidité cardiaque postopératoire sont contradictoires.

Les complications thromboemboliques ne sont pas diminuées par l'analgésie péridurale après chirurgie abdominale ou thoracique.

L'oxygénation artérielle et la mécanique respiratoire sont améliorées par l'analgésie péridurale. L'incidence des complications respiratoires graves est diminuée par l'analgésie péridurale après chirurgie thoraco-abdominale majeure [27] [28] (tableau II). L'extubation de la trachée peut-être faite plus précocement.

Lorsque la ponction est au niveau lombaire, la reprise du transit n'est pas accélérée dans le groupe péridural. En revanche, l'analgésie péridurale thoracique associant anesthésiques locaux et morphinique pendant une durée 48 heures, accélère la reprise du transit (Grade A : 1 méta-analyse et trois études de niveau I [2] [30] [31] [32] (tableau III). Le statut neurologique postopératoire peut-être amélioré [7]. L'analgésie péridurale diminue la durée d'hospitalisation dans trois études [6] [33] [34] (tableau III).

DÉFINIR LES UTILISATIONS RATIONNELLES

Caractéristiques de l'analgésie péridurale

Pour un certain type de chirurgie, l'analgésie péridurale doit être définie selon plusieurs critères : la position du cathéter, les médicaments utilisés, leur mode d'administration et la durée de l'analgésie postopératoire [9].

Position du cathéter (tableau IV)

Les bénéfices de l'analgésie péridurale associant anesthésiques locaux plus ou moins morphine sont optimisés quand le cathéter est positionné de façon à couvrir les dermatomes de l'incision chirurgicale [9] (tableau IV). Pour la chirurgie thoracique et intra-abdominale, le cathéter doit être inséré au niveau thoracique plutôt que lombaire car l'analgésie segmentaire thoracique épargne les racines lombo-sacrées et l'incidence du bloc moteur [9] [50] [51] [52] est ainsi diminuée. L'analgésie péridurale lombaire apporte moins de bénéfices physiologiques que la péridurale thoracique [2] [36] [53] [54] [55] [56]. En revanche, la morphine ne présente pas d'avantages quand elle est administrée par voie thoracique comparée à la voie lombaire [9] [57], mais les morphiniques liposolubles (fentanyl et sufentanil) semblent être plus efficaces s'ils sont administrés au niveau thoracique après thoracotomie [58] [59] [60] [61]. Dans sept études de la méta-analyse de Ballantyne, la qualité d'analgésie après chirurgie abdominale ou thoracique n'est pas modifiée par le niveau de ponction (thoracique ou lombaire) ni par le type de morphinique (morphine, sufentanil ou fentanyl) [29] (tableau II). Dans une méta-analyse récente, au repos, l'analgésie péridurale thoracique avec des morphiniques seuls est équivalente à celle procurée par la morphine parentérale mais elle est meilleure à la mobilisation [9].

Tableau II. Résultats de la méta-analyse selon les différents types d'analgésie et complications respiratoires [29]. n = nombre de sujets.

Complications

Péridurale
Morphine

Péridurale
Anesthésiques locaux

Péridurale anesthésiques locaux plus morphine
(n = 206)

PaO2

Idem

Augmentée
(n = 612)

Augmentée

Atélectasies pulmonaires

Diminuées
(n = 769)

Idem

Idem

Infections pulmonaires

Idem
(n = 562)

Diminuées
(n = 215)

Idem

Total des complications

Idem
(n = 148)

Diminuées
(n = 247)

Idem

 

Tableau III. Bénéfices de l'analgésie péridurale sur la reprise du transit et la durée d'hospitalisation après chirurgie abdominale et selon les niveaux de ponction, la qualité de l'étude et les médicaments utilisés. Hormis une seule étude [43], lorsque la ponction est au niveau lombaire, la reprise du transit n'est pas accélérée dans le groupe péridural. En revanche, l'analgésie péridurale thoracique, associant anesthésiques locaux et morphinique pendant une durée 48 heures, accélère la reprise du transit (2,30-32). L'analgésie péridurale diminue la durée d'hospitalisation dans trois études [6] [33] [34].

Auteur
(année)

Niveau
de ponction

Chirurgie

Niveau
de preuve

n

Groupe :
Analgésie péridurale

Groupe contrôle

Reprise
du transit

Durée
d'hospitalisation

Hjortso et al. [35]
(1985)

L1-L2

Majeure sus-mésocolique

II

94

Bupivacaïne 0,50 %
plus morphine

Morphine IM

Similaire

NA

Wallin et al. [36]
(1986)

T12-L1

Cholécystectomie

II

30

Bupivacaïne 0,25 % (24 h),
suivie de pentazocine IM

Pentazocine IM

Similaire

NA

Kilbride et al. [37]
(1992)

L3-L4

Colorectale

II

64

Bupivacaïne 0,5 % peropératoire ;
morphine postopératoire

Morphine IM
ou PCA IV

Similaire

Similaire

Morimoto et al. [38]
(1995)

Non indiqué

Colectomie

III

85

Fentanyl (1 g/kg/h)
(3 jours) + morphine IV

Morphine IV
(surtout PCA)

Groupe Péridurale

NA

Lehman et al. [39]
(1995)

Non indiqué

Colectomie

III

102

Bupivacaïne morphinique
(4-5 jours)

Morphiniques IM, IV
ou PCA IV

Similaire

9 jours vs 8 jours : ns

Kanazi et al. [40]
(1996)

Non indiqué

Colectomie

III

50

« Anesthésiques locaux » (24 h), puis morphinique

Morphine IV
(surtout PCA)

Similaire

10 jours vs 12 jours : ns

Scott et al. [41]
(1996)

L2-L4

Colorectale

III

126

Bupivacaïne 0,10 %
plus morphine
ou morphine seule

Morphine IV PCA

Similaire

Similaire (9 jours)

Scheinin et al. [42]
(1987)

Milieu
de l'incision

Colectomie

II

60

Bupivacaïne 0,25 %
ou morphine seule (48 h)

Oxycodone IM

Groupe Péridurale

NA

Ahn et al. [43]
(1988)

L2-L3

Recto-sigmoïde
Colectomie

II

30

Bupivacaïne 0,25 % (48 h)

Pentazocine IV

Groupe Péridurale

NA

Wattwil et al. [44]
(1989)

T12-L1

Abdominale
Hystérectomie

II

40

Bupivacaïne 0,25 % (~24 h)

Ketobemidone IM

Groupe Péridurale

8 jours vs 7 jours : ns

Seeling et al. [45]
(1990)

T7-T11

Majeure
Abdominale

I

214

Bupivacaïne 0,25 %
plus fentanyl (~76 h)

Piritramide IV-IM

Groupe Péridurale

NA

Bredtmann et al. [30]
(1990)

T8-T10

Colectomie

I

116

Bupivacaïne 0,25 % (72 h)

Piritramide-tramadol IM

Groupe Péridurale

20 jours vs 19 jours : ns

Jayr et al. [31]
(1993)

T7-T11

Majeure
Abdominale

I

153

Bupivacaïne 0,125 %
plus morphine (4 j)

Morphine SC

Groupe Péridurale

18 jours vs 16 jours : ns

Liu et al. [6]
(1995)

T8-T10

Colectomie

II

54

Bupivacaïne (0,1-0,15 %), morphine seule,
ou les 2 (60-100 h)

Morphine IV PCA

Groupe Péridurale

4 jours vs 5 jours :
p < 0,05

Scott et al. [41]
(1996)

T6-T10

Colectomie

III

128

Bupivacaïne 0,10 %
plus morphine
ou morphine seule

Morphine IV PCA

Groupe Péridurale

Similaire

Scott et al. [41]
(1996)

L2-L4

Colectomie

III

126

Bupivacaïne 0,10 %
plus morphine
ou morphine seule

Morphine IV PCA

Similaire

Similaire

De Leon-Casasola
et al. [33]
(1996)

T10-T12

Abdominale
Hystérectomie

III

68

Bupivacaïne 0,05 %
plus morphine (4 j)

Morphine IV PCA

Groupe Péridurale 

10 jours vs 14 jours :
p < 0,05

Welch et al. [46]
(1998)

NA

Colorectale

II

59

Bupivacaïne 0,10 %
plus morphine 0,01 %

Morphine IM

Similaire

8 jours vs 8 jours : ns

Neudecker et al. [47]
(1999)

T9-T12

Colectomie sous laparoscopie

II

20

Ropivacaïne 0,2 %
plus morphine IV PCA

Morphine IV PCA

Similaire

10 jours vs 8 jours : ns

Mann et al. [7]
(2000)

T7-T11

Abdominale majeure

II

70

Bupivacaïne 0,125 %
plus sufentanil

Morphine IV PCA

Groupe Péridurale 

Similaire

Senagore et al. [34]
(2001)

T8-T10

Colectomie

III

44

Bupivacaïne 0,1 %
plus sufentanil (18 heures)

Morphine IV

NA

3 jours vs 4 jours :
p < 0,05

Carli et al. [48]
(2001)

T8-T9

Colectomie

II

42

Bupivacaïne 0,1 %
plus fentanyl

Morphine IV PCA

Groupe Péridurale 

8 jours vs 7 jours : ns

Carli et al. [49]
(2002)

T8-T9

Colectomie

II

64

Bupivacaïne 0,1 %
plus fentanyl

Morphine IV PCA

Groupe Péridurale 

7jours vs 8 jours : ns

IV : intraveineuse. PCA : analgésie contrôlée par le patient. NA : non applicable. vs : versus. Pour la durée d'hospitalisation la première durée en jours affichée est celle du groupe péridural.

 

Tableau IV. Niveaux de ponction de l'espace péridurale et zones d'analgésie selon le type de chirurgie lorsque les anesthésiques locaux sont utilisés avec ou sans morphine [9]. Lorsque les morphiniques sont utilisés seuls par voie péridurale, le niveau de ponction ne modifie pas la qualité d'analgésie mais modifie l'incidence des effets secondaires [9].

Indication de l'analgésie péridurale : type de chirurgie

Zone d'analgésie
souhaitée

Niveau de ponction
de l'espace péridural

Cardiaque

T1-T10

T2-T4

Thoracique
     Thoraco-abdominale
     Abdominale sus-mésocolique
     Abdominale sous-mésocolique
     Aorte abdominale
     Membres inférieurs

T3-T9
T4-T12
T6-T12
T8-L2
T8-L2
T12-S1

T6-T7
T7-T9
T8-T10
T10-T12 ou lombaire
T10-T12
L1-L4

Le choix des médicaments sera traité plus loin dans ce manuscrit.

Méthodes d'administration par voie péridurale

Trois méthodes d'administration sont possibles par voie péridurale : injection par bolus, en perfusion continue et analgésie contrôlée par le patient (PCEA) [6] [7] [52] [62]. La PCEA présente plusieurs avantages théoriques : une adaptation et une réduction des doses d'environ 30 %, une diminution du risque de surdosage et donc des effets secondaires [63] [64] [65]. Avec une PCEA, les scores de douleur restent très bas et comparables à ceux de la perfusion continue [6] [7] [52]. Les pompes portables acceptent des volumes de mélange qui peuvent couvrir la durée du traitement. Ainsi, il n'y a plus de changement de seringue, moins de manipulations sur la ligne de perfusion ; les risques d'erreur sont diminués, seule la surveillance reste de mise [66].

Contre-indications de l'analgésie épidurale postopératoire

Le refus du patient, le personnel médical et paramédical non formé [67], l'infection locale et générale [68] [69], les maladies neurologiques [68] [70], l'hypovolémie sont des contre-indications classiques.

Troubles de l'hémostase et anticoagulation

La ponction de l'espace péridural doit être contre-indiquée chez les patients présentant des troubles de l'hémostase ou une anticoagulation efficace. Malgré tout, les troubles de la coagulation peuvent être modérés, une anticoagulation peut être démarrée alors que le cathéter péridural est en place et, enfin une thromboprophylaxie à dose iso-coagulante est souvent recommandée en postopératoire. Le risque d'hématome péridural doit être discuté avant le début de l'analgésie péridurale [70] [71] [72] [73] [74].

Anticoagulation par voie orale ou troubles de l'hémostase

Les traitements par anti-vitamine K doivent être arrêtés 4-6 jours avant la chirurgie avec un relais par une héparinothérapie si nécessaire. Les valeurs de l'hémostase doivent être contrôlées avant la ponction péridurale. Les valeurs compatibles avec la ponction ou le retrait du cathéter sont :

TP > 40 %, INR < 1,5-1,75, TCA 1-4 s > témoin, antiXa < 0,5 UI/ml, plaquettes > 50 000-100 000/l, TS < 8-10 min [72].

Traitement par héparine non fractionnée standard en intraveineux ou sous-cutanée

L'analgésie péridurale paraît relativement sûre pour les patients nécessitant un traitement par héparine pendant ou après la chirurgie. La mise sous héparine doit être considérée en fonction du moment de la ponction ou du retrait du cathéter. Pour l'héparine intraveineuse, la ponction doit se faire deux heures avant le début du traitement par héparine et le cathéter doit être retiré 4-6 heures après l'arrêt de l'héparine [71] [75]. Après héparine sous-cutanée, le pic de l'effet peut être obtenu en 2 à 3 heures et la durée de l'effet est de 8 à 14 heures.

Traitement par héparine de bas poids moléculaire

Le pic de l'effet après injection d'une héparine de bas poids moléculaire est de 3-5 heures ; l'hémostase revient à la normale 12 heures après l'injection. Ces valeurs peuvent être modifiées en cas d'insuffisance rénale.

Indications de l'analgésie épidurale postopératoire

Les indications de l'analgésie péridurale sont celles qui ont été proposées par les auteurs pour les recommandations de bonne pratique clinique (RPC) organisée par le comité « Douleur et Anesthésie Loco-Régionale » (Président : Claude Ecoffey) de la Sfar.

Les bénéfices de l'analgésie péridurale après chirurgie abdominale majeure ont été discutés précédemment.

Les bénéfices après hépatectomies sont superposables à ceux obtenus après chirurgie intra-abdominale majeure puisque plusieurs études ou méta-analyses comparant les différentes techniques d'analgésie ont inclus des patients devant subir des hépatectomies [7] [8] [29] [31] [76]. Dans ce contexte, la particularité des hépatectomies est due aux risques de troubles de l'hémostase postopératoire et les recommandations qui en découlent pour la gestion de l'analgésie péridurale postopératoire.

Les différentes techniques d'analgésie utilisées après thoracotomie sont : l'analgésie par voie systémique, le bloc intercostal, le bloc paravertébral, la rachianalgésie et l'analgésie péridurale [77] [78] [79] [80] [81]. Parmi ces techniques, l'analgésie péridurale thoracique associant l'administration d'un anesthésique local plus ou moins un morphinique est la technique la plus efficace et celle recommandée pour ce type de chirurgie [9] [78] [82] [83].

Le bloc paravertébral connaît une recrudescence d'intérêt [79] [81] [84] [85]. Le cathéter est le plus souvent mis en place par le chirurgien dans l'espace paravertébral et extrapleural. Deux études récentes ont comparé le bloc paravertébral et péridural thoracique après thoracotomie [86] [87]. Dans une étude, l'analgésie était meilleure dans le groupe paravertébral et les effets secondaires étaient moindres comparés au groupe péridural [87]. Dans la seconde étude associant bupivacaïne et fentanyl, l'analgésie était supérieure dans le groupe péridural pendant les 24 premières heures [86]. La fonction respiratoire après thoracotomie est améliorée par l'analgésie péridurale avec anesthésiques locaux ou morphinique seul et diminue les complications pulmonaires. L'analgésie péridurale diminue l'incidence des troubles du rythme cardiaque et des douleurs chroniques après thoracotomie.

Après œsophagectomie, l'analgésie péridurale diminue la douleur postopératoire, la réaction au stress, les complications respiratoires, la durée de ventilation postopératoire et enfin la durée d'hospitalisation.

Après la chirurgie cardiaque, l'analgésie péridurale procure une analgésie d'excellente qualité, supérieure à la voie parentérale. L'analgésie péridurale diminue la morbidité postopératoire [88]. Elle réduit la réaction au stress, les troubles du rythme, les complications respiratoires, la ventilation postopératoire et enfin les complications neurologiques. L'analgésie par voie rachidienne n'apporte pas d'autre bénéfice qu'une qualité d'analgésie supérieure à la voie systémique [89] [90] [91].

Après chirurgie de l'aorte abdominale, la péridurale est utile pour l'analgésie, la durée de ventilation, les complications respiratoires. Il n'y a pas d'impact sur les complications cardiovasculaires. Les complications à type d'hématome péridural sont possibles. Le cathéter doit être posé en période préopératoire du fait de l'anticoagulation peropératoire ; son utilisation peropératoire n'est pas utile.

Pour la chirurgie vasculaire périphérique, on ne sait pas si l'analgésie péridurale est utile pour l'analgésie. Il n'existe aucun impact sur la mortalité, les complications cardiaques, respiratoires. Il existe un effet protecteur sur la thrombose du greffon. L'utilisation peropératoire est inutile.

En cas d'amputation du membre, l'analgésie péridurale est utile pour la période postopératoire immédiate. La prévention des douleurs de membre fantôme par cette technique est incertaine. Son début pré- et peropératoire est souhaitable.

Les données en urologie concernent surtout la prostatectomie. L'utilisation peropératoire de la péridurale réduit le saignement, la thrombose et peut avoir un effet analgésique préventif. La prolongation postopératoire offre un effet analgésique de meilleure qualité par rapport à une analgésie systémique. Il n'existe aucune preuve démontrant un effet sur la morbidité et encore moins sur la mortalité postopératoires. L'amélioration fonctionnelle apparaît dans la chirurgie vésicale intrapéritonéale avec une réduction de l'iléus postopératoire, une moindre fatigue et une déambulation plus rapide. La péridurale paraît potentiellement indiquée en cas de chirurgie intrapéritonéale comme la cystectomie. Son indication postopératoire n'est pas claire en cas de prostatectomie.

Les données en gynécologie concernent surtout l'hystérectomie. L'utilisation peropératoire de la péridurale peut avoir un effet analgésique préventif d'intérêt très limité. La prolongation postopératoire offre un effet analgésique de meilleure qualité par rapport à une analgésie systémique. Il n'existe aucune preuve démontrant un effet sur la morbidité et encore moins sur la mortalité postopératoires. L'amélioration fonctionnelle apparaît avec une réduction de l'iléus postopératoire.

En chirurgie orthopédique, son utilisation peropératoire réduit le saignement et la thrombose. L'impact sur la morbidité et mortalité postopératoires est débattu. En période postopératoire, la poursuite de péridurale améliore l'analgésie sans améliorer la convalescence si ce n'est un impact sur l'iléus postopératoire. En revanche, elle expose à des complications (rétention urinaire, hypotension, problèmes techniques). Etant donné le faible niveau de douleur, et la faible rentabilité sur la convalescence, la péridurale postopératoire ne semble pas indiquée après PTH.

Pour la fracture du col, les quelques études sur le sujet insistent sur l'utilité d'une analgésie péridurale préopératoire. L'utilisation peropératoire est sans importance. La poursuite en postopératoire a une efficacité analgésique et peut améliorer la convalescence. L'analgésie péridurale est donc intéressante dans ce type de chirurgie.

Après prothèse totale de genou, elle est utile pour l'analgésie postopératoire immédiate. Elle permet une rééducation plus efficace et réduit la durée de séjour. Son début peropératoire est souhaitable pour limiter la thrombose. Son indication est limitée par les effets secondaires qui rendent le bloc fémoral plus facile et tout aussi efficace. La rachianalgésie paraît une alternative moins intéressante.

CONNAÎTRE L'ACTION DES MÉDICAMENTS
UTILISÉS EN PÉRIDURALE ET LEURS ASSOCIATIONS

La morphine

Au début des années 1980, à la suite de la mise en évidence de récepteurs médullaires aux enképhalines, un engouement pour l'administration de morphine par voie péridurale, voit le jour. La morphine procure une analgésie de bonne qualité, prévisible et de longue durée. La morphine épidurale ne provoque pas de bloc moteur ni sympathique, il n'y a pas de perte de la sensibilité thermique ni tactile. Seule la perception des stimulations douloureuses est diminuée. Les morphiniques liposolubles (fentanyl, sufentanil et méthadone), hydrosolubles (morphine, diamorphine, mépéridine) ou intermédiaires (péthidine) sont utilisés avec succès. La morphine épidurale procure une analgésie supérieure ou équivalente à l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA IV), mais avec les morphiniques hydosolubles, les doses administrées par voie épidurale sont plus faibles. En effet, la morphine traverse la barrière méningée, se dilue dans le liquide céphalorachidien, puis se déplace en direction céphalique, permettant l'extension de la zone d'analgésie. Les doses nécessaires par voie péridurale sont 5 à 10 fois inférieures à celles utilisées par voie intraveineuse [5]. La morphine a la même efficacité lorsqu'elle est injectée au niveau lombaire ou au niveau thoracique mais le délai d'action dépend de l'éloignement du site d'injection par rapport à celui de la douleur.

Les morphiniques liposolubles agissent rapidement au niveau spinal. Mais de plus en plus d'études montrent que le fentanyl donne la même qualité d'analgésie qu'il soit injecté par voie épidurale ou intraveineuse en raison d'une résorption plasmatique rapide et importante. À la différence de la morphine, les taux plasmatiques de fentanyl sont similaires quelle que soit la voie d'administration et à même niveau d'analgésie, les doses sont identiques. Le placement du cathéter au centre de la zone d'analgésie permettrait théoriquement d'améliorer l'efficacité. Mais rapidement, il apparaît que les morphiniques donnent une moindre analgésie que la bupivacaïne seule ou associée à la morphine.

Anesthésiques locaux

La bupivacaïne est l'anesthésique local qui a été le plus utilisé pour l'analgésie postopératoire. Elle procure une analgésie de longue durée avec un bloc sensitif plus important que le bloc moteur. La tachyphylaxie est moins importante comparée aux autres anesthésiques locaux à radical amide mais de courte durée d'action (lidocaïne, prilocaïne et mépivacaïne). L'utilisation de faibles concentrations ( 0,125 %) diminue le risque de bloc moteur sans complètement le supprimer. La ropivacaïne a un profil pharmacologique similaire à la bupivacaïne mais sa toxicité, en particulier cardiaque, est moindre. Avec la ropivacaïne à concentrations égales à la bupivacaïne, le bloc moteur est moins fréquent, moins intense et persiste moins longtemps. À niveau d'analgésie comparable, la ropivacaïne permet une mobilisation et une récupération plus rapide après chirurgie gastro-intestinale majeure. La ropivacaïne se substituera donc à la bupivacaïne pour l'analgésie postopératoire. Comme la ropivacaïne, la lévobupivacaïne est un énantiomère à la différence de la forme racémique de la bupivacaïne (contient à la fois des composés lévo- et dextrogyre). Ces énantiomères sont moins toxiques que la forme racémique. Dans le peu d'études comparant la ropivacaïne et la lévobupivacaïne pour l'analgésie postopératoire, les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les deux anesthésiques locaux malgré une toxicité expérimentale plus faible de la ropivacaïne [92].

Les anesthésiques locaux et les morphiniques, seuls ou en association, améliorent l'analgésie péridurale postopératoire et sont donc les médicaments les plus utilisés [3] [6] [7] [29] [31] [33] [34] [41] [46] [47] [48] [52] [55] [93] [94]. Pour toute comparaison, il faudra donc préciser les mélanges utilisés, les doses et la position du cathéter. La synergie des anesthésiques locaux et des morphiniques est maintenant bien documentée. Dans une étude en double aveugle, l'addition d'un morphinique à la bupivacaïne péridurale procure une meilleure analgésie postopératoire au repos pendant 24 heures et à la mobilisation pendant 72 heures [95]. De la même façon, l'addition de bupivacaïne à un morphinique péridural diminue la consommation du morphinique et améliore l'analgésie pendant la kinésithérapie [55] [94] [96]. Le meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires est l'utilisation d'un anesthésique local à faible concentrations (0,125 %) et d'un morphinique à faible dose (par exemple : fentanyl, 25 g/h) [55] [94]. Dans la méta-analyse de Ballantyne, après chirurgie abdominale, thoracique ou cardiaque, l'analgésie péridurale associant anesthésiques locaux et morphinique procure toujours une qualité d'analgésie supérieure aux morphiniques par voie systémiques (sept études), toutefois, il n'y a que neuf études sur 22 qui montrent la supériorité de la morphine péridurale et trois études sur sept, celle de la bupivacaïne péridurale par rapport à la morphine parentérale, finalement, il y a peu de différences entre les différents morphiniques par voie péridurale [29].

L'analgésie péridurale utilisant une association d'anesthésiques locaux (bupivacaïne et maintenant ropivacaïne) et d'un morphinique procure une analgésie supérieure à la morphine péridurale seule qui elle-même est supérieure ou équivalente à la morphine parentérale [2] [52] [78] [83] [93] [97] [98].

La clonidine par voie épidurale, agit sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques de la corne postérieure de la moelle. Le mécanisme d'action est différent de celui de la morphine et des anesthésiques locaux. À la dose de 400-600 g en bolus, elle procure une analgésie de trois à cinq heures mais aussi des effets secondaires (sédation, hypotension et bradycardie). La perfusion péridurale continue (20-40 g/h) réduit la consommation de morphinique de 20 à 50 % et donc le retentissement. La clonidine doit être associée à un morphinique ou à un anesthésique local, bien que de récents articles aient montré qu'elle pouvait être utilisée seule à hautes doses (10 mg/kg suivis de 6 mg/kg/h). Compte tenu du fait qu'elle renforce le bloc moteur et sensitif des anesthésiques locaux, son intérêt est moindre dans cette association.

CONNAÎTRE LES RISQUES ET EFFETS SECONDAIRES

Les complications peuvent être séparées entre complications dues à la ponction, au cathéter et celles dues aux médicaments utilisés. Les échecs de l'analgésie sont dus au cathéter et aux médicaments.

Complications dues à la ponction ou au cathéter (tableau V)

Les céphalées postopératoires précoces peuvent être secondaires à une brèche méningée, involontaire lors des injections épidurales. Une ponction accidentelle de la dure-mère survient dans environ 3 % des ponctions épidurales, que la perte de résistance soit recherchée avec un mandrin gazeux ou liquidien. En revanche, elles sont suivies de céphalées dans 67 % des cas après la technique du mandrin gazeux, contre 10 % avec le mandrin liquide. Le blood-patch est efficace dans plus de 90 % des cas.

Encore moins fréquentes sont les complications neurologiques à type de paresthésies ou de lésions neurologiques et elles ne nécessitent pas de traitement.

La paraplégie est exceptionnelle et grave. Elle est le plus souvent due à un hématome péridural. Classiquement, l'incidence des hématomes péri- ou sous-duraux est de 1/150 000 après ponction péridurale et de 1/220 000 après ponction sous-arachnoïdienne. Mais ces chiffres ont largement été revus à la baisse surtout lorsque des anticoagulants sont utilisés même à petite dose, l'incidence pouvant descendre à 1/1 528 après ponction péridurale et 1/3 610 après ponction sous-arachnoïdienne [70] [88]. La reconnaissance précoce de la paraplégie permet une décompression et prévient les complications neurologiques définitives. La ponction d'un vaisseau n'est pas rare et souvent sans conséquence en l'absence de trouble de l'hémostase. Les cas rapportés d'hématome péridural sont survenus chez des patients sous anticoagulants et/ou ayant des troubles de l'hémostase. En fait, ni le degré d'altération de l'hémostase ni le moment de retirer un cathéter en présence d'une anomalie ne sont clairement définis. Un rapport récent des pratiques en Grande-Bretagne montre que seulement 57 % des praticiens suivent les recommandations de ne pas utiliser un traitement anticoagulant ou respecter un délai de quatre heures entre l'arrêt de l'héparine et une ponction épidurale. Mais, un traitement anticoagulant thromboprophylactique n'est pas une contre-indication à la péridurale. Chez les patients recevant un traitement anticoagulant, en particulier les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à doses préventives du risque thromboembolique, l'augmentation du risque d'hématome n'est pas prouvée tant cette complication est rare. Il est toutefois recommandé de ne pas injecter d'HBPM, pendant 10-12 heures avant la ponction et la mise en place du cathéter, pendant 12 heures après, 10-12 heures avant le retrait du cathéter et deux heures après le retrait. Finalement, il ne semble pas prouvé que l'injection préopératoire d'HBPM est plus efficace que le traitement débuté en période postopératoire. Dans ces conditions et en respectant les intervalles de sécurité, la première injection d'HBPM pour la prévention des risques thromboemboliques pourra être débutée 12 heures après la ponction de l'espace péridural.

Les autres causes de paraplégie sont encore plus rares avec les abcès périduraux, l'embolie gazeuse due à la technique du mandrin gazeux et enfin l'aggravation d'une pathologie préexistante.

La migration du cathéter dans l'espace sous-arachnoïdien est aussi rare et donne un tableau de rachianesthésie avec bloc moteur intense.

Enfin, il existe un risque d'erreur de branchement sur la voie veineuse. Cette erreur est très grave avec les anesthésiques locaux. Les couleurs des lignes de perfusion peuvent prévenir ce risque mais la solution la plus sure serait l'impossibilité mécanique de connecter deux différentes voies.

La pose d'un cathéter au niveau thoracique n'entraîne pas plus de complications qu'au niveau lombaire.

Complications dues aux anesthésiques locaux (tableau V)

Le retentissement hémodynamique dépend de l'étendue du bloc sympathique, de la volémie du patient et de l'utilisation de solution adrénalinée.

L'injection intravasculaire ou intrathécale d'anesthésiques locaux peut entraîner des troubles du rythme, un collapsus ou une rachianesthésie. L'utilisation d'une dose test et l'injection lente et fractionnée des produits prévient ces complications sans toutefois éliminer complètement le risque.

Les solutions à faible concentration de bupivacaïne ( 0,125 %) ou de ropivacaïne ( 0,2 %) diminuent le risque de bloc moteur et sympathique qui donnent une hypotension artérielle, une rétention urinaire, une impossibilité de marcher et enfin la survenue d'escarres. Le niveau de ponction pourrait modifier l'incidence de ces complications. La péridurale thoracique entraîne moins de bloc sympathique lombaire et sacré que la péridurale lombaire et donc moins de complications. Dans ces conditions, l'incidence des complications est similaire à l'analgésie parentérale avec de la morphine.

Complications dues aux morphiniques

La complication la plus préoccupante après administration d'un morphinique par voie médullaire est la dépression respiratoire qui peut être retardée. Ce risque est faible et dépend de la dose, du produit, de l'âge et de l'état hémodynamique du patient. La dépression respiratoire survient plus fréquemment quand on utilise des doses élevées chez des patients âgés et hypovolémiques. Elle est toujours précédée d'une sédation importante, mais, pour la voie péridurale, l'incidence est assez faible (< 1 %) et le risque reconnaissable par une surveillance clinique régulière dans les services de chirurgie. Après administration intrathécale de morphine, le risque de dépression respiratoire dépend de la dose et impose, à l'heure actuelle, une surveillance rapprochée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou en soins intensifs. En revanche, après une césarienne (0,1 mg de morphine), il ne semble pas nécessaire de prolonger la surveillance en SSPI. Une fois la dépression respiratoire reconnue, le traitement doit être rapidement mis en place.

Tableau V. Effets secondaires et complications de l'analgésie péridurale associant anesthésiques locaux et morphinique. Les incidences sont des valeurs extrêmes retrouvées dans la littérature.

Effets

Incidence (%)

Échec

5-20

Bloc moteur

0-20

Nausées, vomissements

22-30

Prurit

22-35

Rétention d'urine

15-90

Hypotension

3-25

Sédation
     - Stade 2
     - Stade 3

 
3
0,07

Dépression respiratoire

0,07-0,09

Effraction de la dure-mère

0,2-1,3

Céphalées après effraction

16-86

Migration du cathéter en sous-arachnoïdien

< 0,07

Infection au point de ponction

0,28-1

Abcès péridural

0,02

Lésion neurologique mineure

0,01-0,001

Ponction vasculaire

3-12

Hématome péridural

< 0,001

Les autres complications sont le prurit, les nausées et la rétention vésicale. L'association des anesthésiques locaux et des morphiniques par voie épidurale, a une action synergique sur l'analgésie, mais l'incidence de la dépression respiratoire, du prurit, des nausées et de la rétention urinaire est diminuée.

Échecs de l'analgésie postopératoire

Dans la plupart des cas, l'analgésie épidurale est excellente et les patients sont entièrement satisfaits, mais, parfois, la gestion des échecs est problématique. L'incidence varie de 5 à 20 % selon leur définition. Les causes sont : une insuffisance de dose, une tachyphylaxie ou un problème de placement ou de déplacement du cathéter. Le cathéter peut aussi être coudé, percé ou déconnecté de la perfusion [52] [99].

En cas de mauvais placement, la seule solution est le replacement du cathéter. Si ce dernier est en bonne position, la clonidine qui a un mécanisme d'action différent des anesthésiques locaux ou des morphiniques, la substitution du sufentanil à la morphine (en raison de son affinité supérieure pour les récepteurs opiacés) ou la PCEA pourraient pallier une insuffisance de dose ou une tachyphylaxie.

DÉFINIR LES CRITÈRES DE SURVEILLANCE
ET LES PROTOCOLES D'UTILISATION

Le but de la surveillance est d'évaluer la qualité de l'analgésie, du bloc sensitif, la satisfaction des patients et de rechercher les effets secondaires ou les complications du traitement. L'évaluation utilise des échelles verbales, des échelles visuelles analogiques, les scores de sédation ou de bloc moteur et les éléments cliniques habituels (fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire). Elle se fera selon des protocoles écrits avec des tableaux de surveillance, des algorithmes décisionnels et des schémas thérapeutiques très précis. Un médecin doit pouvoir être contacté en permanence par le personnel infirmier. Dans ces conditions et selon notre expérience, les malades sans risque particulier et ayant une telle analgésie par voie péridurale peuvent être surveillés dans des services chirurgicaux de soins réguliers. Tous les patients doivent bénéficier des différentes techniques d'analgésie sans augmenter les coûts d'hospitalisation. Les articles de la littérature sont convergents pour dire que les complications sont peu fréquentes voire exceptionnelles, qu'il n'est pas nécessaire d'utiliser, pour l'analgésie par voie épidurale, des moyens de surveillance sophistiqués (oxymètre de pouls) ou coûteux (soins intensifs). Toutefois, si le patient présente un risque médico-chirurgical particulier, l'indication d'un séjour en soins intensifs et le rapport risque/bénéfice doivent être évalués. Bien que l'analgésie péridurale améliore la morbidité postopératoire, les antécédents et le type de chirurgie sont décisifs pour indiquer le mode de surveillance.

D'après la circulaire DGS/PS no 97/412 du 30 mai 1997, relative à l'application du décret no 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier : « En ce qui concerne l'injection de médicaments en vue d'analgésie ou de sédation par voie épidurale ou intrathécale prescrits en cas de douleurs rebelles aux thérapeutiques usuelles, la mise en place du dispositif implantable ainsi que la première injection du médicament prescrit qui permet de déterminer les posologies optimales sont effectuées par le médecin. Les réinjections suivantes peuvent être réalisées, sur prescription médicale, par un infirmier dans le cadre de l'article 4 du décret no 93-345 du 15 mars 1993 susvisé.

L'exécution et la surveillance du traitement sont effectuées par l'infirmier sous la responsabilité du médecin prescripteur. »

En février 2001, la Commission XV (Ethique et responsabilités professionnelles), et par-là même l'Académie nationale de médecine, conclut ainsi : « Le cathéter péridural est un dispositif mis en place par un geste effractif qui ne saurait être confondu avec un dispositif implantable ». Le cathéter n'étant pas considéré comme un dispositif implantable, il peut être enlevé par l'infirmière sous la responsabilité du médecin.

CONCLUSION

L'analgésie péridurale conduite dans les bonnes conditions : respect des contre-indications, niveau de ponction adéquat, association d'anesthésiques locaux et d'un morphinique, adaptation des doses au mieux par le patient lui-même, procure une excellente sédation au repos et surtout à la mobilisation, supérieure aux autres techniques d'analgésie postopératoire à l'exception des blocs périphériques en orthopédie et du bloc paravertébral en chirurgie thoracique.

Pour améliorer l'évolution postopératoire, les autres avantages de l'anesthésie péridurale thoracique (cardio-vasculaire, respiratoire, gastro-intestinal, métabolique) doivent être utilisés et intégrés dans un programme multimodal de réadaptation accélérée, dont le but est d'optimiser les avantages d'une meilleure analgésie puis de réduire la morbidité immédiate, la durée d'hospitalisation et les séquelles tardives. Ces techniques d'analgésie doivent être sûres pour obtenir un rapport bénéfice/risque très faible. La sécurité impose le respect des contre-indications, l'expertise de l'équipe, la connaissance des facteurs de risque des complications et une surveillance pour gérer les effets secondaires et ces complications.

Finalement, d'autres études sont encore nécessaires pour les patients à risque particulier (respiratoire), avec des traitements plus standardisés pour les deux groupes de traitement [100].

RÉFÉRENCES
(NP = niveau de preuve)

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