Infections liées aux cathéters
en réanimation

O. Mimoz *

Département d'anesthésie et de réanimation chirurgicale, centre hospitalier et universitaire, 86021 Poitiers cedex, France
* e-mail : o.mimoz@chu-poitiers.fr

POINTS ESSENTIELS

· L'infection demeure la principale complication des cathéters. En réanimation, elles représentent la deuxième cause d'infections nosocomiales après les infections respiratoires.

· En dehors de toute suspicion clinique d'infection, aucun examen bactériologique ni changement du cathéter systématique n'apparaît utile ou nécessaire.

· Devant une suspicion clinique d'infection, et en dehors de toute urgence septique, une surveillance du point d'entrée du cathéter et la réalisation de deux hémocultures simultanées, l'une prélevée via le cathéter et l'autre par ponction veineuse devraient permettre de réduire les changements de cathéter inutiles. Si le cathéter est retiré, une culture quantitative de son extrémité endovasculaire doit être réalisée.

· Les staphylocoques à coagulase négative sont les micro-organismes les plus souvent incriminés. Les bactéries à Gram négatif sont plus souvent isolées sur les accès fémoraux.

· Le traitement d'une infection liée au cathéter repose sur l'ablation de celui-ci. L'association à une antibiothérapie est réservée aux formes compliquées ou chez les patients à risque.

· La persistance d'un état infectieux et/ou d'une bactériémie 72 h après un traitement bien conduit doit faire rechercher une localisation secondaire de l'infection, notamment si Staphylococcus aureus ou Candida sp. sont les micro-organismes responsables.

· La prévention de ces infections repose sur la formation des personnels et le respect des procédures et des règles d'hygiène élémentaires.

INTRODUCTION

Plusieurs millions de cathéters veineux sont vendus chaque année en France. L'utilisation large de ces dispositifs, motivée par les progrès de la médecine moderne, expose les patients au risque d'infections liées aux cathéters (ILC). Ainsi, les ILC représentent la deuxième cause d'infections acquises en réanimation après les infections respiratoires. Elles sont à l'origine d'un allongement du séjour en réanimation, d'un surcoût estimé entre 5 000 et 40 000 €, et probablement d'une surmortalité évaluée entre 4 et 25 % des patients par épisode bactériémique [1]. Il s'agit donc d'un problème préoccupant, d'autant qu'une bonne partie, sinon la totalité de ces infections nosocomiales sont théoriquement évitables. Bien que la majorité des études fassent souvent référence aux cathéters veineux centraux, leurs conclusions s'appliquent également aux cathéters veineux périphériques ou artériels, voire aux cathéters périduraux.

INCIDENCE

L'incidence des ILC varie selon le type de matériel utilisé, les groupes de patients analysés, le lieu d'hospitalisation, les traitements administrés et le critère diagnostique choisi. Dans les unités de réanimation polyvalente, leur incidence moyenne oscille entre 2 et 10 infections pour 1 000 journées-cathéter, et représente 10 % à 25 % de l'ensemble des infections nosocomiales, touchant près de 10 % des patients hospitalisés en réanimation [1]. Les ILC s'accompagnent de bactériémies dans moins de la moitié des cas. À l'inverse, 80 à 90 % des bactériémies dites primaires, c'est-à-dire non liées à un foyer infectieux identifié, sont en réalité secondaires à une ILC.

FACTEURS DE RISQUE

L'âge (risque maximum si < 1 an ou > 60 ans), la dénutrition, l'immunodépression et l'existence d'un foyer infectieux sont des facteurs de risque d'infection non spécifiques. La présence de lésions cutanées sévères au site de ponction, le site d'insertion jugulaire interne ou fémoral [3] [4], l'expérience de l'opérateur, la réalisation du cathétérisme en urgence, la durée du cathétérisme et la durée d'hospitalisation avant le cathétérisme veineux sont les principaux facteurs de risque spécifiques des ILC.

PHYSIOPATHOLOGIE

La colonisation à partir du point d'entrée cutané du cathéter constitue la voie de colonisation la plus habituelle pour les cathétérismes de courte durée [5]. Elle survient le plus souvent lors de la pose de celui-ci, et serait alors évitable par une asepsie rigoureuse. Elle fait parfois suite à la migration des bactéries le long du trajet sous-cutané du cathéter au niveau de sa surface externe. La colonisation par voie endoluminale est secondaire à la contamination de la face interne du cathéter par les bactéries présentes sur les mains du personnel et venant coloniser le pavillon du cathéter lors des manipulations ultérieures à la pose (soins, changement des perfusions, administration de médicaments...) [5]. Elle devient la voie prédominante pour les cathétérismes prolongés. La colonisation par voie hématogène est rare et représente moins de 10 % des ILC en réanimation. Elle serait secondaire à la colonisation du manchon de fibrine entourant l'extrémité intravasculaire du cathéter par des bactéries provenant d'un foyer infectieux à distance à l'occasion d'une bactériémie ; le cathéter constitue alors un foyer relais responsable d'une bactériémie secondaire ou persistante malgré le traitement du foyer initial [5].

Quel que soit le mécanisme par lequel les bactéries s'implantent sur le cathéter, elles viennent coloniser le manchon fibrineux qui tapisse rapidement sa portion intravasculaire [2], en se fixant sur les protéines comme la fibrine et la fibronectine. Le passage de colonisation à infection est mal connu. Il serait fonction du germe et de sa pathogénicité, de la gravité de la pathologie sous-jacente, de l'état de nutrition et du niveau d'immunodépression du patient.

Les micro-organismes impliqués appartiennent à la flore cutanée résidente (Staphylocoque à coagulase négative et Staphylococcus aureus) ou de substitution (Enterococcus sp., Entérobactéries, Pseudomonas sp., Acinetobacter sp., Candida sp.) du patient ou du personnel soignant [1] [3] [4] [6]. Les staphylocoques à coagulase négative sont actuellement les micro-organismes les plus fréquemment rencontrés dans les ILC. Ces bactéries sont volontiers productrices de slime, substance polysaccharidique qui favorise l'adhérence à la surface des matériaux inertes, ce qui augmente leur capacité à coloniser les cathéters et, une fois implantées, à résister aux antibiotiques et à la phagocytose. Les bacilles à Gram négatif sont plus fréquemment retrouvés sur les accès fémoraux [3].

DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique d'ILC est difficile. Le clinicien est habituellement confronté à un malade porteur d'un cathéter et qui développe un syndrome infectieux sans aucun autre point d'appel. La présence de signes locaux au site d'insertion du cathéter (rougeur, douleur, œdème) est plus souvent le reflet d'une inflammation localisée en rapport avec un corps étranger qu'un argument pour l'ILC [7]. La présence de pus est plus évocatrice, mais ne permet en aucun cas un diagnostic de certitude. Les signes généraux associent une fièvre et une hyperleucocytose sans aucune spécificité.

En pratique, le recours au laboratoire de microbiologie est indispensable dans la démarche diagnostique. À côté des hémocultures, la culture de l'extrémité endovasculaire du cathéter par une technique quantitative est la méthode de référence [8], mais conduit à l'ablation injustifiée du cathéter dans au moins 3 cas sur 4. Afin de réduire le nombre de cathéters enlevés à tort, plusieurs techniques alternatives ont été développées. Elles ne s'adressent néanmoins qu'aux situations où l'infection est bien tolérée. La culture du point d'entrée du cathéter est simple à réaliser, et présente une bonne valeur prédictive négative, supérieure à 90 % [9]. En revanche, sa valeur prédictive positive est médiocre, proche de 50 %. Le délai différentiel de positivité des hémocultures nécessite que le laboratoire puisse déterminer avec précision le moment de positivité des hémocultures, ce qui devient facile avec la généralisation des automates. Elle consiste à comparer le moment de positivité d'une paire d'hémocultures prélevée sur une veine périphérique et via le cathéter suspect. Un délai de positivité de l'hémoculture périphérique par rapport à celle centrale  120 min a une sensibilité de 94 % et une spécificité de 91 % pour prédire une ILC bactériémique [10]. Des résultats discordants ont été rapportés [11], expliquant que cette méthode ne se soit pas encore généralisée. Le tableau I résume la définition de la colonisation et de l'ILC.

Tableau I. Définition de la colonisation et de l'ILC.

Colonisation

- Culture du cathéter  103 ufc/ml (méthode de Brun Buisson)

ILC non bactériémique

- Culture du cathéter  103 ufc/ml (méthode de Brun Buisson) et

- Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l'ablation ou purulence du site d'entrée du cathéter

ILC bactériémique

- Bactérériémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du cathéter et

- Culture du site d'insertion ou du cathéter  103 ufc/ml (méthode de Brun Buisson) du même germe ou délai différentiel de positivité des hémocultures  2 h

COMPLICATIONS

La survenue d'un choc septique complique moins de 25 % des ILC, ce chiffre dépassant 50 % lorsque seules les ILC bactériémiques sont prises en compte [12]. Sa présence est rare lorsque le pathogène en cause est un staphylocoque à coagulase négative ou une entérobactérie, mais s'observe plus volontiers lorsque celui-ci est Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, ou Candida sp. Lorsque aucun autre foyer infectieux n'est incriminé dans la genèse du choc, le retrait du cathéter est indispensable et urgent.

L'incidence des endocardites sur dispositifs intravasculaires chez les patients de réanimation est mal connue. Elle serait de 4 % chez les patients hémodialysés au long cours [12]. Leur survenue serait favorisée par les lésions traumatiques de l'endocarde provoquées par des cathéters positionnés trop loin. Les micro-organismes les plus fréquemment en cause sont Staphylococcus aureus, Enterococcus sp. et Candida sp. [13]. Son diagnostic doit être évoqué devant la persistance, malgré une antibiothérapie adaptée, d'un état septicémique 72 h après le retrait du cathéter incriminé. Il est confirmé par une échographie trans-œsophagienne plus fiable que l'échographie transthoracique. La mortalité des endocardites sur cathéter est considérable, de 30 % à plus de 70 % des patients [13].

La thrombophlébite septique doit être évoqué devant un patient demeurant bactériémique malgré le retrait du cathéter suspect et la mise en route d'un traitement anti-infectieux adapté. Un syndrome de stase veineuse, voire au maximum un syndrome cave, oriente vers le diagnostic, mais sa présence est rarement retrouvée. Là aussi, Staphylococcus aureus et Candida sp. sont les micro-organismes les plus souvent incriminés. Elles peuvent se compliquer de suppurations locales (phlegmon, cellulite péri-veineuse) ou de localisations septiques à distance secondaires à la libération de nombreux emboles septiques depuis ce foyer infectieux intravasculaire. Leur diagnostic repose sur l'échographie doppler des vaisseaux incriminés réalisable au lit du patient et/ou l'angiographie numérisée.

TRAITEMENT

L'attitude classique devant une suspicion d'ILC est l'ablation de celui-ci et sa mise en culture. L'association à une antibiothérapie n'est pas systématique. Celle-ci est habituelle devant des signes de gravité (hypotension, choc), une localisation secondaire (endocardite, ostéo-arthrite...), une thrombophlébite septique, ou lorsque l'ILC survient chez un patient à risque (immunodépression, valvulopathies). L'amélioration du syndrome infectieux et la positivité de la culture du cathéter confirme a posteriori le diagnostic d'ILC. Lorsqu'il est nécessaire, le traitement antibactérien ou antifongique doit être maintenu au moins 14 jours [14]. Si l'agent infectieux est un staphylocoque à coagulase négative ou une entérobactérie, la durée du traitement peut être réduite à 7 jours si l'évolution 48 heures après l'ablation du cathéter est satisfaisante (régression du syndrome septique et négativation des hémocultures).

La non amélioration du syndrome septique 48 heures après le début du traitement, voire son aggravation, doit faire rechercher un foyer infectieux secondaire (arthrite, ostéite, endocardite...) ou une thrombophlébite septique. Dans le premier cas, la poursuite de l'antibiothérapie pendant au moins quatre semaines, voire le recours à la chirurgie pour drainage d'une éventuelle collection septique, sont la règle. Le traitement des endocardites a fait l'objet de nombreuses mises au point. Le traitement des thrombophlébites septiques repose sur l'ablation du cathéter infecté et sur la mise en route d'une antibiothérapie et d'une héparinothérapie à doses efficaces maintenues pendant au moins 14 jours après le retour à l'apyrexie et/ou la négativation des hémocultures. L'utilisation d'un traitement fibrinolytique est controversée et rarement réalisable chez les patients chirurgicaux. La chirurgie garde une place en cas d'échec du traitement médical bien conduit (persistance d'hémocultures positives après cinq jours de traitement efficace).

PRÉVENTION

L'essentiel de la prévention des ILC repose sur le respect des règles d'hygiène lors de la pose du cathéter et lors de chaque manipulation de la ligne veineuse et sur la limitation des indications du cathétérisme (tableau II) [5]. Il doit s'accompagner de la formation des plus jeunes aux bonnes pratiques du cathétérisme et aux soins à leur apporter, de l'utilisation de protocoles écrits et de programmes d'assurance qualité, et de l'évaluation régulière de l'incidence des ILC [15].

La pose du cathéter doit être réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale. L'emploi de cathéters en matériaux moins thrombogènes (polyuréthane, élastomère de silicone) diminue l'adhésion des micro-organismes. L'emploi de cathéters imprégnés d'antiseptiques est réservé aux unités ayant un taux élevé d'ILC malgré le respect des procédures d'hygiène [16]. Les cathéters imprégnés d'antibiotiques ne sont pas recommandés en raison du risque de sélection de bactéries multirésistantes ou de levures. L'utilisation de cathéters imprégnés d'héparine diminue l'adhésion bactérienne et donc le risque d'ILC [17]. Ainsi, les cathéters de Swan Ganz sont actuellement tous recouverts d'héparine. Le risque de thrombopénies induites par l'héparine avec l'utilisation de ces cathéters n'est pas connu.

Tableau II. Moyens de prévention des infections liées au cathéter d'intérêt démontré.

Insertion du cathéter

Recours à des protocoles écrits - Formation des personnels

Asepsie de type chirurgical (gants et casaque stériles, bavette, chapeau, champs larges stériles)

Désinfection cutanée par de la chlorhexidine

Préférence pour la veine sous-clavière si possible

Tunnellisation du cathéter si voie jugulaire interne ou fémorale

Maintenance du cathéter

Utilisation de protocoles écrits - Formation des personnels

Surveillance des densités d'incidence des ILC dans l'unité

Pas de replacement systématique des cathéters centraux

Remplacement systématique des cathéters périphériques tous les trois jours

Utilisation d'un pansement occlusif, avec compresse si suintement, transparent si sec

Réfection de la ligne veineuse et du pansement tous les trois jours

Changement des tubulures tous les trois jours sauf si perfusion de lipides (tous les jours)
ou de produits sanguins (après chaque transfusion)

Lavage des mains (ou désinfection à l'alcool) et désinfection des robinets avant chaque manipulation de la ligne veineuse

Limitation du nombre de manipulations.

Limitation de la durée du cathétérisme au strict minimum.

Le choix de la solution antiseptique utilisée pur la désinfection cutanée est important. Une méta-analyse ayant inclus 4 143 cathéters (1 493 cathéters veineux centraux, 1 361 cathéters veineux périphériques, 704 cathéters artériels, 395 cathéters artériels pulmonaires, 62 introducteurs de cathéters artériels pulmonaires, et 53 cathéters d'hémodialyse) a conclu à la supériorité de la chlorhexidine sur la povidone iodée dans la prévention de la colonisation (risque relatif : 0,49 [0,31-0,71]) ou de l'infection bactériémique (risque relatif : 0,49 [0,28-0,88]) des cathéters [18]. Cette supériorité perdure même lorsqu'une solution alcoolique de povidone iodée est utilisée [données personnelles].

La tunnellisation sous-cutanée des cathéters de courte durée permet de diminuer le risque d'ILC lorsque ceux-ci sont placés dans une veine jugulaire interne ou fémorale [3] [4], alors qu'elle est inutile pour les cathétérismes sous-claviers [19]. Le site d'insertion du cathéter doit être occlus par un pansement occlusif. Le type de pansement n'est pas décisif mais l'utilisation d'un pansement semi-perméable et transparent permet la surveillance visuelle du site [20]. L'utilisation d'une compresse est nécessaire en cas de suintement. L'entretien de la ligne veineuse est maintenant bien codifié [20]. Après un lavage des mains, la réfection du pansement, avec désinfection du point d'entrée du cathéter toutes les 72 h, semble suffisant en l'absence de toute souillure. Il ne semble pas non plus nécessaire de changer les tubulures des perfusions à un intervalle inférieur à 72 h, sauf si des émulsions lipidiques ou des produits sanguins sont administrés. Dans ces dernières situations, un changement de la tubulure tous les jours (émulions lipidiques) ou après chaque transfusion est indiqué. Toute manipulation de la ligne veineuse (prélèvement ou injection dans un robinet, changement d'une partie de la ligne veineuse) doit être réalisée après désinfection locale, en respectant les règles d'hygiène habituelles, (lavage ou désinfection des mains) [5]. Le risque d'ILC étant proportionnel à la durée de cathétérisme, l'ablation de tout cathéter devenu inutile est indispensable. L'utilisation de la voie entérale lorsqu'elle est possible, que ce soit pour l'alimentation et l'apport de médicaments, doit être un objectif prioritaire.

Plusieurs mesures sont inefficaces voire augmentent le risque infectieux : administration prophylactique d'antibiotiques lors de la pose du cathéter, ajout d'antibiotique dans les liquides de rinçage du cathéter ou dans les solutés de nutrition parentérale, application de crèmes contenant des antibiotiques ou des antiseptiques au site d'insertion du cathéter, utilisation de filtres antimicrobiens, protection des raccords et des robinets de la ligne veineuse dans des boîtiers secs ou imprégnés d'antiseptiques ou changement systématique des cathéters veineux centraux à intervalles réguliers [21] [22].

CONCLUSION

L'infection demeure la principale complication des cathétérismes intravasculaires des patients hospitalisés en réanimation. En dehors de toute suspicion clinique, aucun examen bactériologique ni changement du cathéter systématique n'apparaît utile ou nécessaire (à l'exception des cathéters veineux périphériques). La stratégie diagnostique est indissociable de l'attitude vis-à-vis du cathéter suspect ; elle peut varier suivant le type et l'utilisation du cathéter, en fonction des modes de contamination les plus habituels dans le contexte. En réanimation, et en dehors de toute urgence septique, une surveillance du point d'entrée du cathéter ou du délai différentiel de positivité des hémocultures devrait permettre de réduire les changements inutiles. Si le cathéter est retiré, une culture quantitative doit être utilisée. Le traitement d'une ILC repose sur l'ablation de celui-ci. L'association à une antibiothérapie est réservée aux formes compliquées ou chez les patients à risque. La persistance d'un état infectieux et d'une bactériémie 72 h après un traitement bien conduit doit faire rechercher une localisation secondaire de l'infection, notamment si Staphylococcus aureus ou Candida sp. sont les micro-organismes responsables. La prévention de l'ILC repose sur la formation des personnels et le respect des procédures et des règles d'hygiène élémentaires.

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