Complications de l'anesthésie péridurale en obstétrique

P Diemunsch, H Gros, R Schaeffer

Département d'anesthésie-réanimation, hôpitaux universitaires de Strasbourg,
1, place de l'Hôpital, 67000 Strasbourg

POINTS ESSENTIELS

· L'anesthésie locorégionale est responsable du quart des morts maternelles dues à l'anesthésie ; 70 % de ces décès sont imputables à la péridurale. La toxicité systémique des anesthésiques locaux et l'extension exagérée des blocs sont les deux complications dominantes.

· Le taux de complications non mortelles est de l'ordre de 1 pour 1 000 auquel il faut ajouter les effractions dure-méro-arachnoïdiennes, dont l'incidence varie de 0,26 à 2,6 %.

· L'association de concentrations faibles de bupivacaïne et d'un morphinique permet à la fois de diminuer les échecs de la péridurale obstétricale, de réduire son impact sur le travail et le mode d'accouchement et de limiter la gravité des passages intraveineux accidentels de la solution.

· La rapidité du traitement de l'hypotension est déterminante pour prévenir ses conséquences maternelles et foetales.

· Le bloc sous-dural donne des signes tardifs d'extension exagérée, surtout sensitive, volontiers inhomogène et persiste plus longtemps que la rachianesthésie totale, événement précoce et brutal.

· Le blood-patch demeure le traitement de choix des céphalées post-effraction dure-méro-arachnoïdienne. Son efficacité quasi absolue est remise en question et l'intérêt de sa mise en oeuvre prophylactique toujours controversé.

· Les frissons ou tremblements demeurent mal compris. Ils participent à l'hyperthermie des péridurales prolongées ; les dorsalgies chroniques seraient coïncidentes.

· Les complications neurologiques sont le plus souvent indépendantes de la péridurale obstétricale. Leur prévention impose le respect des contre-indications classiques de la technique (troubles de la crase et infections) et le respect des règles d'asepsie notamment au cours de la mise en place des blocs combinés.

La péridurale est une technique particulièrement adaptée à l'analgésie et à l'anesthésie obstétricales. Maniable en profondeur, en étendue et en durée, elle est bien tolérée par la mère et son foetus. Tenir compte de ses répercussions physiopathologiques et connaître ses complications potentielles est indispensable pour guider sa mise en oeuvre et optimiser son rapport bénéfice/risque  [1] .

INCIDENCE

Selon les enquêtes confidentielles menées en Angleterre et au Pays de Galles, la mortalité maternelle directement liée à la péridurale obstétricale est de 9 cas pour la période 1973 à 1988. De 1979 à 1988, une mort est rapportée par période de trois ans  [2] . Le rapport de Hawkins sur la mortalité maternelle liée à l'anesthésie (États-Unis, 1979-1990)  [3] montre que l'anesthésie locorégionale (ALR) est responsable d'une mort sur quatre environ (33 cas sur 129) et que la péridurale obstétricale est en cause dans 70 % de ces cas. Les deux complications le plus souvent mortelles sont les accidents de toxicité systémique des anesthésiques locaux et les extensions exagérées des blocs (respectivement 51 et 36 % de la mortalité sous ALR). Le retrait de la bupivacaïne à 0,75 % après 1984 coïncide avec une chute marquée de cette mortalité. Le même rapport souligne que 82 % des décès maternels (106 cas sur 129) surviennent au décours de césariennes, mais que pour cette intervention le risque est 16,7 fois plus important sous anesthésie générale que sous ALR (respectivement 32,3 et 1,9 mort pour 1 000 000 césariennes ; période 1985-1990).

Dans une étude rétrospective couvrant les années 1982 à 1986, Scott et Hibbard rapportent les complications non fatales survenues au cours de 506 000 péridurales obstétricales  [4] . Ils recensent 108 complications graves (0,02 %) dont cinq demeurent permanentes. Les problèmes les plus fréquents concernent des atteintes monoradiculaires (38), les complications des brèches dure-méro-arachnoïdiennes (22), les accidents de toxicité aiguë des anesthésiques locaux avec convulsions (20) et les rachianesthésies hautes ou totales (8). La série comprend 3 arrêts cardiaques dont 1 compliqué de déficit neurologique permanent. Les autres complications sont 6 rétentions ou incontinences urinaires, 5 lombalgies, 1 paraplégie, 1 abcès et 1 hématome extradural, 1 trouble persistant de la mémoire et 1 accident anaphylactoïde. L'hypotension, et les hypertensions iatrogènes sont d'autres complications communément rapportées. La même équipe reprend l'étude des complications des anesthésies locorégionales obstétricales prospectivement de 1990 à 1991 (108 133 péridurales)  [5] . L'incidence globale des complications est de 1 pour 1 000 péridurales. Ce chiffre ne tient pas compte des effractions dure-mériennes (0,26 %), à l'exception de celles ayant donné lieu à des céphalées de plus de trois jours. Les quatre autres complications les plus communes de cette série sont les atteintes monoradiculaires (0,035 %), les extensions exagérées (0,019 %), les dorsalgies (0,017 %) et les rétentions urinaires (0,007 %). Le taux de complications et leur nature sont les mêmes après rachianesthésie obstétricale. Indépendamment des complications majeures de la péridurale, il est important de prendre en compte les désagréments susceptibles de survenir au cours de ce type d'anesthésie. Lorsque des anesthésistes sont soumis eux-mêmes à une péridurale, ils rapportent une fréquence importante de paresthésies à l'insertion du cathéter (8 cas sur 9), de dysphories et de lombalgies transitoires à la levée de l'analgésie. Lorsque le niveau atteint T1, la respiration profonde et la toux sont constamment gênées. Tous les confrères de l'étude déclarent tenir compte de cette expérience pour modifier leur pratique  [6] .

ÉCHECS DE LA PÉRIDURALE

Dans 10 à 25 % des cas, la péridurale ne donne pas de résultats parfaits. Ces insuccès semblent bien moins fréquents depuis l'association habituelle d'opiacés aux anesthésiques locaux. Parmi les causes d'échec on trouve surtout des problèmes techniques, notamment l'impossibilité d'introduire le cathéter ou inversement sa sortie par un trou de conjugaison après introduction de plus de 5 cm  [7] ou sa mobilisation secondaire  [8] . Le retrait contrôlé du cathéter permet parfois l'installation d'un bloc efficace  [9] . Le risque de bloc unilatéral semble corrélé à la profondeur de l'espace  [10] qui est situé en moyenne à 4,78 cm de la peau (population obstétricale européenne non toxémique)  [11] . Cette profondeur est plus grande en décubitus latéral qu'en position assise et le retour à la position couchée pourrait favoriser le déplacement du cathéter  [12] . Les échecs sont plus fréquents chez la parturiente obèse morbide (plus de 136 kg)  [13] . Certains échecs sont dus au matériel (pompe électrique)  [14] et d'autres pourraient être imputables à l'injection d'air dans l'espace péridural et à la présence de bulles susceptibles d'isoler quelques racines de la solution anesthésique, réalisant une anesthésie en damier  [15] . Cette hypothèse a été confirmée expérimentalement  [16] . Le rôle de particularités anatomiques comme la présence dans l'espace péridural d'une cloison postérieure et/ou antérieure  [17] et/ou latérale  [18]   [19]   [20] , est sujet à débats  [21] . La controverse persiste à propos de l'influence d'un antécédent d'effraction dure-méro-arachnoïdienne et du blood patch sur le succès de péridurales ultérieures.

RÉPERCUSSIONS DE L'ANALGÉSIE PÉRIDURALE
SUR LE TRAVAIL ET LE MODE D'ACCOUCHEMENT

En dépit d'un nombre important de travaux, les conséquences de l'analgésie péridurale sur le travail demeurent l'objet de débats  [22] . La méthodologie des études scientifiques, (fondée sur la comparaison avec un groupe témoin, la randomisation et le double aveugle) est très difficile à appliquer dans le contexte de l'accouchement, marqué également par le caractère subjectif de nombreux critères d'évaluation (dilatation, souplesse du col, présentation), ce qui favorise l'introduction de biais de mesure. Le recours aux méta-analyses est délicat du fait de l'absence d'homogénéité des protocoles anesthésiques, des conduites obstétricales et des types de populations d'une étude à l'autre. L'indication de la péridurale représente parfois un biais majeur de recrutement pour l'étude de ses effets sur le déroulement de l'accouchement, comme dans le cas des nullipares ou d'un travail prolongé (autosélection des cas difficiles), ou plus nettement encore lorsque la péridurale est instituée durant le travail dans le but de réaliser secondairement une césarienne  [23]   [24]   [25] . Finalement, parmi les nombreuses variables susceptibles d'influencer le cours du travail et la voie d'accouchement, l'analgésie péridurale pourrait ne jouer qu'un rôle subsidiaire par rapport aux protocoles obstétricaux eux-mêmes plus ou moins dépendants de facteurs plus subtils tels le risque médico-légal ou, dans certains pays, le statut des patientes à l'égard de la protection sociale. Neuhof et al, comparant les nullipares en clientèle privée à d'autres nullipares économiquement plus faibles, montrent que pour un taux de péridurales équivalent (42 %), les taux de césariennes pour dystocie sont respectivement de 17,1 et 5,2 % dans les deux groupes  [26] . Les éléments de cette discussion sont exposés en détail dans une revue récente de Miller  [27] .

Première partie du travail

Les données concernant la phase latente, puis la phase de dilatation active de 2 cm, jusqu'à dilatation complète sont contradictoires. Certaines études ne trouvent pas de modifications  [28] , tandis que d'autres décrivent une prolongation et un risque de césarienne accru (2 à 4 fois) lorsque la péridurale est mise en oeuvre, plutôt qu'une analgésie intraveineuse (péthidine prométhazine)  [29] . Si tant est que la péridurale possède des effets dépresseurs directs sur la première période du travail, ils semblent facilement contrôlés par la perfusion d'ocytocine. Une diminution transitoire de la contractilité utérine peut survenir du fait de la réduction du débit sanguin utérin qui peut également obérer le bien-être foetal. Dans ce cas le recours à l'éphédrine (6 à 9 mg) est la solution adaptée. Inversement, la péridurale entraîne un bloc sympathique dominant au niveau utérin. La relative prédominance parasympathique augmente la force et la durée des contractions. Ni le choix de l'anesthésique local (lidocaïne, bupivacaïne ou chlorprocaïne) ni la technique (réinjections, injection continue ou PCEA), ni les faibles quantités d'adrénaline des doses tests (15 à 20  m g), ne modifient significativement l'activité utérine durant cette première période. Les anesthésiques locaux possèdent une action utéro-contracturante, directe mais cet effet demeure cliniquement négligeable aux concentrations plasmatiques observées lors de la péridurale obstétricale. Lors des injections intravasculaires accidentelles il en va différemment et des contractures accompagnées de détresse foetale sont possibles.

Seconde partie du travail

Cette période allant de la dilatation complète à la naissance semble prolongée par la péridurale sans conséquences délétères pour les nouveau-nés. La péridurale est également associée à une augmentation du nombre des extractions instrumentales  [30] . Les explications possibles sont un bloc moteur, la perte de l'envie de pousser, l'inhibition du réflexe de Ferguson (hypersécrétion d'ocytocine lors de la descente de la présentation dans le vagin), la non rotation avec persistance d'une présentation postérieure en relation avec un relâchement du plancher pelvien. Les nullipares sont particulièrement exposées à ces complications. La poursuite de l'entretien de l'analgésie durant la seconde période obère son déroulement avec la bupivacaïne 0,125 %  [31] , mais pas avec le mélange bupivacaïne 0,0625 %-fentanyl 0,0002 %  [32] . Comme durant la première phase, la perfusion d'ocytocine permet d'éviter les effets délétères de la poursuite de l'analgésie à la bupivacaïne 0,25 % jusqu'à la naissance. Les répercussions sur la seconde phase ne sont pas différentes, que la péridurale soit entretenue par réinjections, sur le mode continu (bupivacaïne 0,25 % + fentanyl 5  m g · mL-1 ; 3 mL · h-1 [33] ou par PCEA  [34] . Les concentrations les plus faibles de bupivacaïne (0,125 %), potentialisées par un morphinique (sufentanil 10 à 30  m g) sont plus efficaces et mieux tolérées que les mêmes solutions sans morphinique ou que la classique solution à 0,25 %  [35] . La réduction des doses d'anesthésique local évite l'installation d'un bloc moteur et semble le facteur principal de la réduction du nombre des extractions instrumentales (de 36 % à 24 % dans la série prospective multicentrique de Vertommen portant sur 695 accouchements ; réinjections de bupivacaïne 0,125 % adrénalinée à 1/800 000 avec ou sans sufentanil 10  m g)  [36] . À même efficacité analgésique, le bloc moteur est encore diminué avec un mélange bupivacaïne 0,0625 % et butorphanol 0,002 % par rapport à celui observé avec de la bupivacaïne 0,125 % seule (perfusion continue, 12 mL · h-1) sans cependant modifier le nombre des extractions  [37] . Les concentrations d'adrénaline proposées actuellement (< 1/300 000) semblent sans effet sur la seconde phase de l'accouchement. Une importante étude rétrospective (14 804 voies basses ; 609 extractions instrumentales) confirme que la péridurale représente un des cinq facteurs de risque d'extraction instrumentale, les quatre autres étant obstétricaux  [38] .

Risque de césarienne

Il a été suggéré que l'analgésie péridurale (bupivacaïne 0,125 %) pouvait entraîner un nombre plus élevé de césariennes pour dystocie chez la nullipare (10,3 % comparés à 3,8 % dans le groupe sans péridurale)  [39] et que cette complication pouvait être prévenue par la réalisation tardive de l'analgésie (après 5 cm de dilatation)  [40] . Dans certaines séries rétrospectives, la péridurale multiplie par 3,7 le risque de césarienne chez la nullipare  [41] . Ces conclusions sont pondérées par d'autres données récentes obtenues chez la nullipare en travail spontané  [42] ou sous ocytocine  [43] . Il semble logique d'aborder loyalement cette discussion au cours de la consultation d'anesthésie. Il a été montré que dans une maternité donnée (même type de population, mêmes obstétriciens, mêmes indications opératoires), le taux de césariennes primitives pratiquées lorsque la péridurale est disponible n'augmente pas par rapport au taux observé lorsque ce service n'est pas offert (8,2 % comparé à 9 % avant l'introduction de la péridurale ; n  = 1 084)  [44] . Une autre étude d'impact rapporte une réduction progressive du nombre des forceps et des césariennes lorsque le protocole d'analgésie du travail évolue de la lidocaïne 1,5 % à l'association bupivacaïne 0,125 % + fentanyl 0,00025 % puis à l'association bupivacaïne 0,0625 % + sufentanil 0,000125 %  [45] .

TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

La toxicité systémique des anesthésiques locaux (AL) est la première cause des décès maternels liés à l'anesthésie locorégionale. Les protocoles d'analgésie du travail utilisant de faibles quantités d'anesthésique local potentialisées par un opoïde ont réduit le risque de surdosage par accumulation à la faveur de réinjections péridurales successives. Ce type de surdosage est possible parce que l'effet clinique de l'anesthésique local (90 à 150 min) disparaît avant que le produit ne soit éliminé du sang. Absorbés à partir de leur site d'injection, les AL subissent un premier passage pulmonaire au cours duquel se produit une fixation transitoire qui limite le pic de leur concentration dans la grande circulation. Les amino-amides se lient principalement à l'alpha-1 glycoprotéine acide et dans une moindre mesure à l'albumine. Les taux foetaux de l'alpha-1 glycoprotéine acide sont inférieurs aux taux maternels, eux-mêmes plus faibles qu'en dehors de la grossesse. En obstétrique, la fonction hépatique peut être modifiée lors de la toxémie, de la stéatose hépatique aiguë gravidique, au cours des insuffisances cardiaques, ou à la suite de traitements divers. Le métabolisme des amino-amides peut s'en trouver ralenti. L'administration unique d'un comprimé effervescent de cimétidine 200 mg semble, de ce point de vue, sans danger, l'innocuité de la forme à 400 mg ayant été établie pour la mère et pour le foetus  [46] .

Les surdosages plasmatiques importants surviennent surtout par injection intravasculaire involontaire, par l'aiguille ou plutôt après cathétérisme veineux (de l'ordre de 5 à 15 % en obstétrique) non reconnu  [47] . Ils provoquent principalement des manifestations neurologiques à type de convulsions et des accidents cardiaques. L'augmentation du débit dans les veines péridurales par la compression cave favorise le drainage rapide de l'anesthésique vers le coeur et le cerveau. La gravité des troubles dépend de la quantité de produit injecté et de l'anesthésique local en cause.

Toxicité centrale

Lorsque des concentrations plasmatiques toxiques sont atteintes, on observe en premier un malaise au cours duquel s'associent variablement vertiges, sensation ébrieuse, somnolence, troubles visuels, acouphènes ou bourdonnements, saveur métallique, nausées, engourdissement périoral. Des mouvements cloniques des extrémités ou de la face, un nystagmus, et un tremblement fin ont également été rapportés. Les convulsions surviennent rapidement après ces symptômes initiaux, tandis que la somnolence évolue vers la perte de conscience. Les premiers signes de toxicité centrale apparaissent pour des taux de l'ordre de 4 à 5  m g · mL-1 de lidocaïne  [48] et de l'ordre de 2 à 3  m g · mL-1 de bupivacaïne. Les taux convulsivants sont nettement plus élevés, de l'ordre de 22  m g · mL-1 pour la lidocaïne. La grossesse abaisse ces valeurs. L'acidose mixte consécutive aux convulsions potentialise la toxicité centrale des AL et crée les conditions d'un cercle vicieux. Elle prédispose en outre à l'effet cardiotoxique des AL. La dépression cérébrale généralisée survient pour des surdosages massifs et entraîne un coma profond, parfois inaugural, avec collapsus sans convulsions, la mort survenant par arrêt ventilatoire  [49] .

La femme enceinte est particulièrement vulnérable à ces situations du fait de ses faibles réserves en oxygène et de sa mauvaise tolérance à l'apnée. Par ailleurs les convulsions l'exposent au syndrome de Mendelson. Il est primordial de l'intuber et de la ventiler rapidement en oxygène pur pour protéger ses voies aériennes et éviter l'hypoxie et l'hypercapnie. Superflu lors des comas, le thiopental est indiqué en cas de convulsions. En obstétrique, il est préférable aux benzodiazépines. L'intubation peut être facilitée par la succinylcholine qui n'exacerbe pas la cardiotoxicité de la bupivacaïne  [50] .

Cardiotoxicité

La cardiotoxicité s'exprime en général pour des concentrations plasmatiques d'AL plus élevés, que celles auxquelles survient la toxicité neurologique  [51] . La dépression myocardique provoquée par des doses subconvulsivantes de lidocaïne reste infraclinique  [52] . Cet ordre n'est pas absolu. La bupivacaïne, notamment, possède une toxicité cardiaque spécifique qui peut survenir précocement, avant l'effet convulsivant  [53] . Initialement (pour des taux de l'ordre de 3 fois ceux auxquels survient la neurotoxicité), la pression artérielle augmente en réponse à une hypertonie sympathique et par vasoconstriction directe dans certains territoires vasculaires. Pour des concentrations plus élevées, la pression chute par baisse du débit cardiaque sans modification des résistances périphériques. Cette hypotension est spontanément réversible chez la plupart des patientes. Pour des taux encore supérieurs survient un collapsus cardio-circulatoire profond spontanément irréversible. Il procède de troubles de la conduction suivis d'une baisse de l'excitabilité avec bradycardie, d'une baisse de l'inotropisme avec chute du débit cardiaque et d'une vasodilatation périphérique intense par effet direct sur les fibres lisses vasculaires.

La bupivacaïne et la lidocaïne ont, à plusieurs reprises, été impliquées dans des complications cardiocirculatoires létales à la suite d'injections intravasculaires accidentelles  [54] . Ces épisodes sont caractérisés par la survenue d'emblée de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire et ont été à l'origine du rejet de la bupivacaïne à 0,75 % après 1984 aux États-Unis  [55] . La bupivacaïne reste fixée plus longtemps que la lidocaïne sur les récepteurs des fibres de Purkinje, entraînant des troubles prolongés de la conduction obérant la réanimation  [56] . Le bloc des canaux sodiques du muscle papillaire de cobaye induit par la lidocaïne possède une cinétique d'installation et de levée rapide, tandis que le bloc à la bupivacaïne s'installe vite et se lève lentement. La bupivacaïne provoque un bloc fréquence-dépendant, responsable d'un ralentissement ou d'un bloc de conduction à des fréquences cardiaques plus basses que la lidocaïne. La bupivacaïne exerce un blocage des canaux calciques plus puissant que la lidocaïne  [57] . En dépit de certaines données animales favorables  [58]   [59] , elle expose davantage que la lidocaïne aux troubles conductifs sévères et à la dépression myocardique lors des associations avec les inhibiteurs des canaux calciques  [60]   [61] . Le recours à ces derniers médicaments devient plus fréquent en obstétrique et doit être pris en compte dans le choix de l'AL. La toxicité cardiovasculaire de la bupivacaïne peut aussi résulter d'un blocage central des neurones GABAergiques qui exercent normalement une inhibition tonique du système nerveux autonome  [62] . Cependant, l'administration systématique de diazépam n'est pas souhaitable dans la mesure où elle masque les éventuels signes neurologiques avant-coureurs et pourrait même potentialiser les troubles cardiaques induits par la bupivacaïne  [63] . Le processus par lequel le flumazénil a pu corriger des signes de cardiotoxicité de la bupivacaïne demeure incomplètement élucidé  [64] . L'augmentation de la toxicité de la bupivacaïne par la grossesse n'est pas un phénomène totalement compris. La baisse de fixation aux protéines plasmatiques semble avoir un rôle important  [65] . La production d'un facteur digoxine-like endogène inhibant l'ATPase Na-K dépendante pourrait également être en jeu  [66] . La progestérone augmente les effets dépresseurs cardiaques de la bupivacaïne, mais pas de la lidocaïne  [67] ni de la ropivacaïne  [68] . Indépendamment des mesures aspécifiques de réanimation des arrêts cardiocirculatoires (intubation et ventilation en oxygène pur, massage cardiaque externe, posture adéquate, adrénaline), plusieurs propositions ont été avancées pour traiter la cardiotoxicité de la bupivacaïne (choc électrique, lidocaïne, brétylium : 5 à 30 mg · kg-1, amiodarone : 4 mg · kg-1, clonidine : 10  m g · kg-1, dobutamine), sans qu'aucune ne fasse l'objet d'un consensus  [69]   [70]   [71]   [72] .

Parmi l'ensemble des AL quelques-uns seulement sont couramment employés en obstétrique. Certains mélanges permettent de tirer parti des avantages de deux AL tout en réduisant leurs doses respectives. L'association lidocaïne à 2 % et bupivacaïne à 0,5 % pour la césarienne offre un bloc d'installation rapide et de durée prolongée  [73] . L'administration concomitante de lidocaïne diminue le risque de troubles du rythme lié à l'emploi de la bupivacaïne  [74] . Toutes les associations ne sont pas synergiques et des antagonismes ont été observés chez l'animal  [75] . Il est préférable de se cantonner en clinique, à des combinaisons consacrées par l'expérience.

Lidocaïne

Il s'agit d'un agent de puissance et de durée d'action intermédiaires. Sa demi-vie foetale est de 3 heures. Des travaux des années 70 avaient suggéré que les enfants nés de mères ayant bénéficié d'une péridurale à la lidocaïne avaient des scores neuro-comportementaux néonataux bas, avec un déficit portant sur la force et le tonus musculaires. Ces données ont été démenties dans les années 80. Compte tenu de sa bonne tolérance maternelle et foetale et de la prise de conscience de la cardiotoxicité de la bupivacaïne, la lidocaïne garde la faveur de très nombreux praticiens  [76] .

Bupivacaïne

La bupivacaïne est un amino-amide 4 fois plus puissant et 7 fois plus cardiotoxique que la lidocaïne et la toxicité cardiocirculatoire de la bupivacaïne est augmentée par la grossesse. Ses avantages pour l'analgésie du travail sont sa durée d'action prolongée et un bloc sensitif nettement plus puissant que le bloc moteur. Sa demi-vie foetale est longue, de l'ordre de 10 à 14 heures. Des ralentissements tardifs du rythme cardiaque foetal surviennent plus volontiers au cours des péridurales à la bupivacaïne qu'au cours de celles à la lidocaïne ou à la chloroprocaïne sans que l'évolution néonatale ne soit modifiée  [77] . La lidocaïne est préférable à la bupivacaïne chez la parturiente bénéficiant d'une tocolyse par inhibiteurs des canaux calciques. De même, une attention particulière doit être observée lors des associations aux bêtabloqueurs, aux antiarythmiques et aux antidépresseurs tricycliques  [78]   [79]   [80] . En cas d'anesthésie locorégionale inefficace ou si un relâchement utérin s'impose en urgence (siège compliqué), l'administration conjointe de fortes concentrations d'halothane et de bupivacaïne doit être maniée avec prudence. Cette association abaisse la clairance hépatique de la bupivacaïne et peut provoquer de sévères troubles de la conduction et de la contractilité ventriculaires  [81] .

Ropivacaïne

Ce nouvel amino-amide possède des caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques proches de celles de la bupivacaïne  [82] . Légèrement moins puissant que la bupivacaïne, il provoque un bloc sensitif comparable, mais un bloc moteur moins profond et moins durable  [83] . La ropivacaïne possède par ailleurs un effet vasoconstricteur intrinsèque dont les conséquences ne sont pas encore toutes parfaitement explorées. Expérimentalement, elle n'abaisse pas le débit utérin, ni ne provoque d'effets délétères foetaux  [84] . L'infiltration sous-cutanée de ropivacaïne ne diminue pas le saignement chirurgical  [85] . C'est surtout sa moindre cardiotoxicité qui rend cet AL intéressant  [86] . Il possède des propriétés électrophysiologiques proches de celles de la lidocaïne et n'a pas tendance à demeurer fixé de façon prolongée sur les structures myocardiques  [87] . La toxicité systémique de la ropivacaïne n'est pas accrue par la grossesse au cours de laquelle, contrairement à ce qui se passe pour la bupivacaïne, la fraction libre du médicament n'augmente pas  [88] . Il semble que chez la brebis gravide, la clairance plasmatique de la ropivacaïne soit plus rapide que celle de la bupivacaïne, (T1/2 bêta plus courte)  [89] , ce qui pourrait expliquer que l'animal tolère l'administration de doses de ropivacaïne de l'ordre du double de celles de bupivacaïne, les signes de toxicité apparaissant pour des taux plasmatiques équivalents des deux AL  [90] . En raison de l'ensemble de ces caractères la ropivacaïne pourrait rapidement gagner une place de choix en analgésie obstétricale.

Prévention

La prévention des injections intravasculaires de grandes quantités d'AL repose sur une technique méticuleuse (ponction médiane, attente d'un reflux éventuel, test d'aspiration, dose-test systématique avant chaque injection, changement d'espace en cas de doute). De nombreuses formules de dose-test pour la prévention des injections intraveineuses ont été proposées. La plus classique contient 15  m g d'adrénaline et l'on attend, en cas d'administration intraveineuse, une élévation de la fréquence cardiaque de 25 b · min-1 survenant dans les 120 s et durant 15 s au moins  [91] . Elle a été critiquée pour son manque de spécificité en cours de travail, pour son manque de sensibilité chez la femme enceinte naturellement résistante aux agonistes b et a fortiori si elle est traitée par b -bloqueurs, ou encore pour de potentiels effets foetaux. L'élévation de la pression artérielle serait un meilleur indicateur que celle de la fréquence cardiaque  [92] . Parmi les autres doses-tests suggérées on peut retenir : 1 mg · kg-1 de lidocaïne  [93] en dehors du contexte obstétrical ou 100 mg chez la femme enceinte  [94] , 1 mL d'air avec une détection Doppler en région précordiale  [95] , divers opioïdes comme par exemple 100  m g de fentanyl  [96] ou encore 5  m g d'isoprénaline  [97] . Malgré les multiples versions proposées, la dose-test idéale n'existe pas  [98] . Cette constatation a pu être interprétée par certains dans le sens de l'inutilité constante de cette précaution. Pour d'autres il n'en est rien et à défaut d'être absolue, la dose-test fait partie d'un faisceau de mesures dont l'association peut améliorer la sécurité des patientes. Parmi ces mesures, le fractionnement des doses, par exemple sous la forme d'incréments de 5 mL, semble actuellement être la meilleure, permettant à la parturiente de signaler des symptômes mineurs avant la survenue de troubles plus sévères. L'absence totale d'effet analgésique d'une réinjection est évocatrice d'une malposition du cathéter et peut initialement être la seule manifestation de l'administration intraveineuse d'une solution diluée d'AL.

COMPLICATIONS DES MORPHINOMIMÉTIQUES

Les opioïdes sont généralement associés aux AL pour la péridurale et la combinaison rachianesthésie-péridurale en obstétrique  [99] . Leurs effets secondaires sont bien connus et non spécifiques du terrain obstétrical. Une hypotension peut s'observer (indépendamment de tout bloc végétatif) par abaissement du taux des catécholamines circulantes en réponse à l'analgésie. Le risque de dépression respiratoire n'est pas nul mais considérablement réduit avec les agents liposolubles. Après administration rachidienne de sufentanil ce risque ne semble pas s'étendre au delà de 2 heures, période durant laquelle la parturiente est en général surveillée en salle d'accouchement. Un arrêt respiratoire a été rapporté 20 minutes après une seconde administration intrathécale de sufentanil (12,5  m g), 4 heures suivant la première injection  [100] . Le prurit apparaît d'autant plus fréquemment qu'il est suggéré ; il peut être traité par le propofol (10 mg IV, éventuellement renouvelable une fois)  [101] , plutôt que par le dropéridol. Les nausées, les vomissements et la sédation sont volontiers discrets ; la rétention urinaire est facilement contrôlée par sondage. Cent m g de fentanyl par voie péridurale sont susceptibles de retarder la vidange gastrique durant le travail  [102] , ce qui ne serait pas le cas pour des doses moindres en administration continue (50  m g pour l'induction puis 10 mL · h-1, à 0,0002 %)  [103] . La majorité des effets secondaires des opiacés périmédullaires est aisément réversible par une petite dose de naloxone (40 à 400 mg IV) ou d'un agoniste-antagoniste (nalbuphine 5 à 20 mg IV). Après l'accouchement, la naltrexone (6 mg) pourrait être intéressante en prophylaxie du fait de sa présentation orale et de son action prolongée  [104] . Nous manquons encore de recul pour établir la réalité de complications en relation avec le développement éventuel d'une tolérance aiguë  [105] ou chronique  [106] aux opiacés dans les suites d'une administration périmédullaire en obstétrique. Une autre complication des morphiniques périduraux est la réactivation d'un herpès labial  [107] dans le post-partum, associée à un prurit facial prodromique  [108] . La réactivation analogue d'un herpès palpébral a été rapportée après une césarienne  [109] .

HYPOTENSION

Un avantage de la péridurale sur la rachianesthésie est l'installation moins brutale du bloc avec des répercussions hémodynamiques plus modérées. Le bloc nécessaire à l'analgésie du travail (niveau supérieur T10) s'accompagne d'une sympathoplégie moins étendue que le bloc réalisé pour une césarienne (niveau supérieur T4) et provoque moins souvent des hypotensions sévères. Toute péridurale peut néanmoins s'accompagner de chutes tensionnelles importantes qu'il faut prévenir et/ou traiter en associant remplissage (10 à 20 mL · kg-1 de cristalloïdes sans glucose), posture adéquate (qui évite à la fois la compression cave et la déclivité des zones de sympathoplégie) et administration d'éphédrine, sympathomimétique alpha et bêta indirect qui restaure la précharge sans diminuer le débit utéroplacentaire (incréments IV de 3 à 9 mg)  [110] . L'éphédrine agit par libération des catécholamines naturelles contenues dans les terminaisons nerveuses. Ses effets sont diminués en cas de déplétion des stocks de catécholamines, chez le sujet cocaïnomane par exemple. Inversement, une réponse exagérée peut être observée lorsque ces stocks sont augmentés notamment par un traitement aux antidépresseurs tricycliques. Surélever les membres inférieurs et administrer de l'oxygène sont deux autres mesures intéressantes en cas d'hypotension. Une bradycardie associée impose l'administration urgente d'atropine. La phényléphrine (Néosynéphrine® 20 à 100  m g) et la méthoxamine sont des agonistes alpha susceptibles de réduire le débit utéro-placentaire. Des complications liées à leur effet vasoconsticteur coronarien ont été rapportées au cours de péridurales  [111] . Ils sont bradycardisants. L'étiléfrine (Effortil® 1 mL = 10 mg) est un agoniste alpha et bêta direct dont le principal avantage par rapport à l'éphédrine est une moindre tendance à la tachyphylaxie tandis que sa demi-vie de 135 min rend son maniement moins souple.

Une hypotension est susceptible de provoquer des effets délétères maternels et foetaux si la pression systolique chute en deçà de 100 mmHg ou de plus de 30 % par rapport à la valeur préanesthésique. La durée de l'épisode est un élément important surtout au-delà de 4 minutes  [112] . Si le traitement est retardé, les conséquences peuvent être dramatiques allant jusqu'à l'arrêt cardiaque maternel et/ou foetal. Au cours de césariennes, il a été montré que lorsque l'hypotension est corrigée sans délai (2,1 ± 1,8 min), elle s'accompagne d'une baisse du pH des nouveau-nés (7,22 ± 0,08 comparé à 7,26 ± 0,06 en absence d'hypotension ; artère ombilicale) sans conséquence clinique et sans séquestration ionique plus importante des anesthésiques locaux  [113] . Dans une autre série, la restauration immédiate de la pression artérielle par l'administration de vasopresseurs (éphédrine ou phényléphrine) permet de préserver l'équilibre acide-base et les scores d'Apgar des césarins  [114] . Cette correction doit être d'autant plus prompte que la circulation placentaire est compromise par ailleurs (diabète, toxémie). La correction de l'hypotension prévient également la survenue des nausées et vomissements qui peuvent la compliquer. Il convient de demeurer attentif à la potentialisation des vasopresseurs par l'administration concomitante d'alcaloïdes de l'ergot de seigle pour éviter la survenue d'accidents hypertensifs iatrogènes.

EXTENSIONS EXAGÉRÉES : BLOC SOUS-DURAL
ET RACHIANESTHÉSIE TOTALE

Elles relèvent le plus souvent d'injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites, par l'aiguille ou le cathéter qui peut migrer à tout moment  [115] sans que la pression d'injection d'une pompe continue ne soit modifiée  [116] . Les conséquences en sont une chute de pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne notamment des muscles respiratoires y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire, la perte de conscience si la solution atteint le cerveau et finalement l'arrêt cardiaque. Rapidement diagnostiqué et traité, un bloc étendu devrait guérir sans séquelle. Les accidents les plus graves compliquent les tentatives de péridurale pour césarienne, lorsque des doses importantes d'anesthésiques locaux sont en jeu. Les doses faibles utilisées actuellement en analgésie du travail, notamment en injection continue, sont moins susceptibles d'entraîner des rachianesthésies totales à la condition que la surveillance de la patiente soit attentive.

Le pH des solutions d'anesthésiques locaux est acide (de l'ordre de 5) ; celui du LCR est physiologique. En cas de doute sur la nature d'un reflux de petit volume par l'aiguille ou le cathéter, les tests chimiques (bandelettes) ne sont pas absolus. La non-détection de glucose ne permet pas d'exclure une brèche  [112] .

La réalisation d'une péridurale dans un espace adjacent après brèche dure-méro-arachnoïdienne doit être particulièrement prudente, pour éviter une seconde brèche et le cathétérisme sous-dural ou sous-arachnoïdien  [117] . Les rachianesthésies pour césarienne pratiquées après tentative de péridurale avec brèche dure-mérienne, peuvent se compliquer de rachianesthésie totale. La réduction du volume du LCR par fuite péridurale pourrait être responsable du surdosage intrathécal relatif et la collection péridurale provoquer la compression extrinsèque de l'espace sous-arachnoïdien  [118] . Ce dernier mécanisme est également proposé pour expliquer les rachianesthésies étendues après échec de péridurale  [119]   [120]   [121] ou blood patch prophylactique  [122] .

La prévention des rachianesthésies totales passe par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 45 mg de lidocaïne ou 12,5 mg de bupivacaïne ou 100 mg de chloroprocaïne, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 min avec incapacité à soulever les membres inférieurs  [123] . Ces petites doses injectées sous un faible volume ne sont a priori pas suffisantes pour provoquer une rachianesthésie totale, quoique le contraire ait été rapporté  [124] . Il faut encore garder à l'esprit la possibilité de localisation sous-durale d'un cathéter, détectée tardivement en raison de l'installation plus lente du bloc  [125] Des doses plus faibles (20 et 40 mg de lidocaïne) ne sont pas assez sensibles  [126] . Une dose-test hyperbare (30 à 50 mg de lidocaïne 1,5% hyperbare) représente pour certains le meilleur choix en obstétrique  [127] . Malgré ses limites, la dose-test semble intéressante dans la grande majorité des cas et toute administration ou réinjection d'anesthésique local devrait être précédée ou constituer elle-même une dose-test suivie d'une période d'observation de trois à cinq minutes  [128] .

La rachianesthésie totale est un événement brutal, survenant dans les quelques minutes après l'injection. Sa prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque puis le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage et l'administration d'éphédrine selon la pression et finalement la césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures. Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale  [129] . L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (5 à 45 voire 90 min)  [130] et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures). La chirurgie rachidienne antérieure est un facteur favorisant  [131]   [132] Un cathéter sous-dural peut être maintenu pour des réinjections éventuelles (2 mL). Devant un tableau évocateur il est souhaitable de faire la preuve radiologique du diagnostic avant l'ablation du cathéter. Le traitement d'un bloc trop étendu associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente. L'intubation n'est pas toujours indispensable, mais est indiquée lorsque la SpO2 demeure inférieure à 95 sous 100 % d'oxygène au masque et lorsqu'il faut protéger les voies aériennes de l'inhalation, si la patiente ne peut plus déglutir ou ne parvient plus qu'à chuchoter. Les blocs sensitifs de niveau thoracique haut peuvent s'accompagner d'une sensation de dyspnée résultant du blocage des afférences provenant de l'étirement des mécanorécepteurs intercostaux, sans qu'il n'y ait de bloc moteur étendu.

ARRÊT CIRCULATOIRE

Consécutif à une injection intravasculaire accidentelle, à un bloc étendu ou à une hypotension négligée, l'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte. Indépendamment du problème de la toxicité spécifique de la bupivacaïne, l'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant. Il exerce, par compression cave, un obstacle au retour veineux et rend le massage cardiaque difficile. La circulation utéroplacentaire représente un lit vasculaire à grand débit et faibles résistances qui obère la restauration d'une post-charge efficace et d'un débit coronarien adéquat. Le foetus reçoit peu d'oxygène et est exposé à de nombreux médicaments. L'ensemble de ces éléments justifie, si l'épisode ne répond pas d'emblée au traitement, le recours à la césarienne immédiate. Dans cette logique le chirurgien doit être prêt à opérer lorsque l'anesthésiste induit une péridurale pour césarienne.

Dans le cas d'infections graves non reconnues et non traitées, la sympathoplégie de la péridurale peut précipiter la survenue d'un arrêt cardiocirculatoire fatal pour la mère et l'enfant  [133] . Tous les arrêts circulatoires et les décès survenant sous péridurale ne lui sont pas imputables et en absence d'éléments indiscutables il faut rechercher d'autres causes (notamment l'embolie amniotique).

EFFRACTIONS DURE-MÉRO-ARACHNOÏDIENNES

Une effraction dure-méro-arachnoïdienne (EDA) survient dans 0,26 à 2,6 % des tentatives d'identification de l'espace péridural et se traduit le plus souvent par un reflux évident de LCR au travers de l'aiguille de Tuohy. Dans certaines séries rétrospectives, la technique du mandrin liquide semble moins souvent en cause que celle du mandrin gazeux mais la comparaison comporte d'importants biais. Les brèches partielles, secondaires (par le cathéter), non révélées par un reflux ou le test d'aspiration sont recherchées par la dose-test dans le but de prévenir une rachianesthésie totale. Après une EDA la conduite anesthésique est variable. La plupart des anesthésistes recherchent l'espace péridural à un autre niveau, le cathétérisent et poursuivent la technique  [134] . Les risques de cette approche sont la récurrence de l'EDA et un bloc de haut niveau, soit par introduction sous-arachnoïdienne ou sous-durale du cathéter, soit par passage intrathécal de la solution anesthésique à travers la brèche. La réalité de ce passage a été établie par épidurographie en dehors du contexte obstétrical  [135] . Ces éléments imposent une prudence particulière en insistant sur le test d'aspiration, la dose-test et le fractionnement des injections. Il est également possible de transformer une EDA en rachianesthésie par l'aiguille ou en rachianesthésie continue avec introduction d'un cathéter intrathécal. Cette dernière solution semble intéressante lorsque l'EDA est produite par le cathéter et révélée lors de son aspiration.

Céphalées posteffraction dure-méro-arachnoïdienne

La conséquence principale de l'EDA est la fuite péridurale de LCR selon un gradient de pression de l'ordre de 40 cmH2O en position assise. L'hypotension intrathécale consécutive provoque deux phénomènes qui se combinent pour entraîner les classiques CPEDA : 1) un déplacement du cerveau vers le bas en orthostatisme, responsable d'une traction caudale sur les structures d'amarrage et les vaisseaux cérébraux ; 2) une vasodilatation cérébrale réflexe. La céphalée est aggravée par la compression jugulaire. L'élément distinctif principal des CPEDA est leur caractère postural : calmées par le décubitus, elles sont aggravées par la position assise ou la station debout. Elles surviennent volontiers lors du premier lever et 90 % d'entre elles apparaissent au cours des 3 jours suivant l'effraction. Elles durent souvent moins de 10 jours (durée médiane : 8 jours  [136] ) et exceptionnellement plusieurs mois. Elles sont parfois suffisamment intenses pour empêcher la patiente de manger assise. Celles qui sont d'apparition tardive (au-delà de 3 jours) sont moins graves et moins durables que celles présentes dès le premier jour. Leur localisation est fronto-occipito-cervicale, quelquefois rétro-orbitaire. Elles sont transmises par le trijumeau, le pneumogastrique et les premiers nerfs cervicaux. Les signes d'accompagnement comprennent rigidité de la nuque, malaise, vertiges, troubles auditifs et/ou visuels (moins de 1 % des cas), nausées et vomissements. Un syndrome dépressif peut compliquer les formes prolongées.

Les CPEDA observées après tentative de péridurale sont plus fréquentes, plus sévères et plus difficiles à traiter que celles suivant les rachianesthésies, pratiquées à l'aide des aiguilles actuelles. Les CPEDA compliquent 86 % des EDA obstétricales accidentelles de la série de Stride et Cooper portant sur 20 ans, 34 819 péridurales et 460 EDA (1,3 %)  [137] . Dans cette série le risque de CPEDA après péridurale obstétricale est globalement de 1,12 % (86 de 1,3 %). Soixante-six à 80 % de ces CPEDA sont sévères en l'absence de mesure prophylactique efficace. En comparaison, après rachianesthésie pour césarienne, Mayer rapporte 2 % de céphalées (3,5 % avec les aiguilles de Quincke 27 G et 0,7 % avec les aiguilles de Sprotte 24 G)  [138] . Une seule de ces céphalées est considérée comme moyenne à sévère et aucune ne nécessite de blood patch . Des résultats concordants sont rapportés par Lambert et al : l'incidence des CPEDA dans une série de 21 578 péridurales obstétricales (aiguille de Weiss 17 gauge) est de 1,3 %, taux comparable à celui des céphalées consécutives aux rachianesthésies pratiquées avec des aiguilles de Whitacre 25 gauge (1,2 %, n  = 936). La différence est que 75,3 % des CPEDA consécutives à la péridurale nécessitent un blood patch contre 13 % seulement des céphalées postrachianesthésie de cette série  [139] .

Les caractères séméiologiques des CPEDA permettent le plus souvent d'éliminer les diagnostics différentiels tels une crise migraineuse, une méningite septique ou aseptique, une thrombose veineuse corticale du post-partum compliquant une grossesse sur 6 000 à 10 000  [140] ou une autre complication neurologique coïncidente et indépendante  [141] . Il n'est cependant pas impossible de porter à tort le diagnostic de CPEDA. Il convient de surveiller étroitement ces malades pour déclencher selon le cas les investigations (scanographie ou IRM) et les thérapeutiques appropriées. Une pneumatocèle cérébrale consécutive à l'injection intrathécale ou sous-durale d'air peut provoquer instantanément une céphalée violente qui peut en imposer pour une CPEDA, mais n'en a pas le caractère postural et peut être accompagnée de symptômes vagaux  [142]   [143] . Le diagnostic est affirmé à la scanographie et l'évolution est spontanément favorable en 1 à 5 jours  [144]   [145] . Cette céphalée particulière peut également survenir au décours d'une tentative de traitement d'une CPEDA par perfusion péridurale de sérum physiologique  [146] ou par blood patch   [147] . Il convient encore de distinguer les CPEDA des symptômes d'une prééclampsie sévère notamment dans le post-partum, alors que l'on s'attend moins à une décompensation du syndrome toxémique  [148] .

Mesures préventives

Il semble préférable de pratiquer la péridurale avec une aiguille de Tuohy la plus fine possible et d'éviter les mouvements de rotation dans l'espace péridural. Une étude portant sur 1 558 péridurales obstétricales (taux d'EDA de 2,63 %) montre que le nombre d'EDA est le même que l'aiguille de péridurale soit introduite biseau perpendiculaire ou parallèle aux fibres dure-mériennes. En revanche, les CPEDA sont moins sévères et la nécessité d'un blood patch deux fois moindre lorsque le biseau est introduit parallèlement (4 pour 21 EDA comparés à 10 pour 20 EDA dans le groupe perpendiculaire)  [149] . Plus récemment, il a été montré que la rotation de l'aiguille de Tuohy pouvait en fait augmenter la fréquence des EDA et des cathétérismes sous-duraux  [150] . Le maintien du décubitus pour prévenir la céphalée est inefficace et ne fait que retarder son diagnostic. Pareillement, lors de l'accouchement le recours aux extractions instrumentales pour éviter les efforts de poussée est inutilement dangereux. Introduire un cathéter par la brèche et pratiquer une rachianesthésie continue (pour l'accouchement ou la césarienne) n'évite pas les CPEDA  [151] . En revanche, les CPEDA sont prévenues si le cathéter intrathécal est conservé 24 heures dans le cadre de l'analgésie post-césarienne  [152] . Cette mesure prophylactique ne semble pas efficace en dehors du contexte obstétrical, ni pour des durées de cathétérisme de 12 à 24 heures seulement  [153] . Une ponction sanglante ne réduit pas l'incidence des CPEDA  [154] . Malgré les conclusions inconstantes des études cliniques, la fréquence et la sévérité des CPEDA incite de nombreux anesthésistes à tenter le blood patch prophylactique par le cathéter, en fin d'anesthésie.

Traitement des céphalées posteffraction dure-méro-arachnoïdiennes

Le traitement conservateur est approprié lorsque l'intensité des CPEDA est modérée, sachant qu'elles disparaissent en une semaine une fois sur deux environ. Ce traitement se fonde sur le repos au lit, une hydratation copieuse et l'administration d'antalgiques. Le bandage abdominal est contraignant. De nombreux médicaments ont été proposés sans arguments décisifs  [155] , notamment la carbamazépine. La caféine (500 mg dans 2 L de Ringer perfusés en 3 heures) peut être considérée comme le traitement de première intention des CPEDA  [156] . L'hyperhydratation réalisée par ce protocole joue probablement un rôle. L'administration orale de 300 mg de caféine a également été proposée ; elle améliore les CPEDA avec 30 % de récurrence à la 24e heure  [157] . Il s'agit d'une thérapeutique peu onéreuse, facile à administrer, éventuellement répétable et que l'on peut associer aux autres traitements, mais qui n'est pas adaptée à la prophylaxie des CPEDA. Elle possède ses propres complications notamment la survenue de convulsions (perfusion de 500 mg) peut être favorisée par la prolongation de la demi-vie de la caféine chez la femme enceinte  [158] . Malgré le rapport initial de quelques succès  [159] , le sumatriptan, antagoniste des récepteurs sérotononergiques 5HT1 (6 mg sous-cutanés), semble n'apporter qu'une amélioration transitoire après brèche par aiguille de Tuohy, les CPEDA réapparaissant volontiers au bout de quelques heures  [160] . La perfusion péridurale de 15 à 20 mL · h-1 de sérum salé isotonique pendant 24 heures a pu donner d'excellents résultats  [161] . Elle est pratiquée par de nombreuses équipes à titre prophylactique. Des volumes de l'ordre du double (1 à 2 L en 24 à 36 heures) permettent de diminuer la sévérité des CPEDA de la série de Stride et Cooper sans en réduire le nombre. Le taux de succès n'est pas corrélé au volume administré. L'injection unique de 20 à 30 mL de sérum physiologique a été proposée pour inverser le jeu d'un éventuel clapet méningé. La perfusion péridurale auto-contrôlée a permis de traiter deux CPEDA rebelles au blood patch , mais peut apparaître complexe en première intention  [162] . Le Dextran 40 (20 à 30 mL) a également donné des résultats positifs  [163]   [164] notamment dans une série de 56 CPEDA rebelles aux traitements classiques ( blood patch y compris)  [165] . Le mécanisme de ces guérisons est encore incomplètement expliqué. Le Dextran 40 pourrait représenter une solution pour les CPEDA des Témoins de Jéhovah. Le mode d'action de la morphine péridurale dans le traitement des CPEDA demeure inconnu  [166] .

Le blood patch (BP) demeure le traitement de référence des CPEDA. Réalisé selon une technique strictement aseptique, il consiste à injecter 10 à 20 mL de sang autologue dans l'espace péridural. La CPEDA est classiquement guérie dans 90 % des cas après un BP et dans 95 % des cas après deux BP. Les résultats des BP de la série de Stride et Cooper  (figure 1) sont un peu moins optimistes  [137] . La pratique du BP n'obère pas davantage le succès de péridurales ultérieures. Il peut être proposé aux Témoins de Jéhovah en assurant la continuité de la colonne de sang  [167] . Le BP produit un effet de masse initial qui disparaît après 7 heures, laissant une fine couche de caillot adhérer à la dure-mère  [168] . Le déplacement initial de racines nerveuses et l'important reflux de sang dans le tissu sous-cutané peuvent expliquer les douleurs parfois ressenties à l'injection et les lombalgies des BP qui peuvent être persistantes et sévères  [169] . Le succès du BP est amélioré par un volume suffisant (15 voire 20 mL, jusqu'à l'apparition d'une gêne), le choix de l'espace interépineux sous-jacent ou identique à celui de l'effraction  [170] et le maintien du décubitus dorsal deux heures après l'injection  [171] . Il est en général bien toléré mais peut être accompagné de paresthésies, sciatalgies, lombalgies, dorsalgies ou cervicalgies et d'hyperthermie, toutes transitoires. Il vaut mieux s'abstenir de BP chez le patient fébrile ou infecté. Une série de 7 BP ont été réalisés chez des sujets séropositifs HIV sans aucun trouble décelable à 2 ans  [172] . Sur ce terrain il semble prudent de tenter en premier un BP au Dextran puisque cette alternative existe.

Fig. 1. Résultats des BP de la série de Stride et Copper  [137] . Le deuxième BP est efficace à 100 %. Aucune CPEDA ne persiste plus de 5 jours après le BP.

La controverse persiste sur le bien fondé du BP prophylactique. Malgré les conclusions inconstantes des études cliniques, la fréquence et la sévérité des CPEDA incite de nombreux anesthésistes à le tenter par le cathéter, en fin d'anesthésie. Il semble préférable à d'autres de l'éviter en raison de l'histoire naturelle des CPEDA et du succès limité du BP pratiqué durant les premières 24 heures après une EDA (71 % d'échecs). Par ailleurs le BP peut être compliqué d'une nouvelle EDA, de détérioration neurologique aiguë  [173]   [174] de paralysie faciale  [175] , d'exacerbation de la CPEDA  [176] , de pneumatocèle, de bloc étendu. En ce qui concerne les résultats, il a été rapporté que le BP prophylactique par le cathéter (15 mL) réduit le nombre des céphalées mineures mais ne permet pas de diminuer le besoin en BP thérapeutiques  [177] . Inversement, une étude prospective portant sur 74 EDA montre une réduction des CPEDA de 87,5 à 5 % par BP prophylactique  [178] . En tout état de cause, il est préférable de n'entreprendre le BP que lorsque les effets de la péridurale ont disparu pour pouvoir interpréter une éventuelle douleur à l'injection ou tout symptôme inattendu et pour éviter la survenue d'un bloc de haut niveau  [179] .

Autres complications des effractions dure-méro-arachnoïdiennes

Si la fuite est importante et/ou prolongée, des complications neurologiques peuvent survenir sous la forme d'atteintes de nerfs crâniens, de cécité transitoire et de convulsions. Des hématomes sous-duraux intracrâniens peuvent également compliquer les EDA. Leur diagnostic est difficile durant la phase isodense et demande un scanner avec contraste ou un examen IRM  [180]   [181] . Après EDA, des séquelles à type de céphalées, migraines ou cervicalgies peuvent persister des mois ou des années dans près de 23 % des cas  [182] . Ce type de symptômes n'apparaît que dans 7 % des péridurales non compliquées d'une EDA.

Un antécédent d'EDA traitée ou non par BP ramène le taux de succès de la péridurale obstétricale entre 59 et 65 % contre 88 à 92 % dans le groupe sans antécédent d'EDA  [183] . Dans une autre série, le succès des péridurales subséquentes n'est pas obéré mais le risque de récurrence de l'EDA est augmenté (4 % dans le groupe EDA contre 0 sur 500 dans le groupe sans antécédent d'EDA)  [184] .

TREMBLEMENTS, FRISSONS ET HYPERTHERMIE

La cause des tremblements et des frissons est mal connue, mais ne semble pas correspondre exclusivement à un phénomène de thermorégulation. Parmi les hypothèses communément proposées, on retrouve une atteinte fonctionnelle de la boucle gamma, une stimulation directe de récepteurs rachidiens au froid par les solutions anesthésiques, un bloc différentiel des fibres afférentes provenant des thermorécepteurs au chaud et au froid, ou plus simplement une perte calorique induite par le bloc sympathique (minime en ambiance tempérée) et la perfusion de solutés à température ambiante.

À l'installation du bloc les frissons sont fréquents survenant dans 52 à 68 % des cas, bien avant toute chute de température  [185] . Les frissons de la levée de l'anesthésie (lidocaïne 2 % adrénalinée à 1/200 000 pour césarienne) peuvent être supprimés par l'administration péridurale de sufentanil (50 à 100  m g), qui abaisse également la température buccale des patientes  [186] . Cet effet, potentialisé par l'adrénaline, a été rapporté pour d'autres morphiniques périduraux (fentanyl 25  m [187] butorphanol 1 mg  [188] ), ou intraveineux (péthidine 50 mg  [189] ) ainsi que pour la clonidine (30 à 90  m g IV  [190] ), sans que le mode d'action de ces traitements ne soit clairement compris. Contrairement à ce qui est observé pour les frissons après anesthésie générale, les frissons de la péridurale ne sont pas prévenus par l'enveloppement dans une couverture de survie  [191] .

Les frissons sont responsables d'un accroissement considérable de la consommation d'oxygène plus difficile à satisfaire en fin de grossesse et d'une gêne parfois importante pour la parturiente. Par ailleurs, il pourrait exister une relation de causalité entre tremblements et hyperthermie : au delà de 5 à 6 heures de travail, la péridurale (avec ou sans morphiniques) s'accompagne régulièrement d'une augmentation de température maternelle de l'ordre de 1 °C  [192] . Ce phénomène, potentialisé par une température ambiante excessive, pourrait être dû à une augmentation de production de chaleur (induite par le travail et accentuée par les tremblements) et/ou à l'inhibition de la sudation et de l'hyperventilation par la péridurale et/ou à une perturbation de la thermorégulation centrale  [193] . Le problème principal de l'hyperthermie de la péridurale est celui de la confusion avec un état septique et de la mise en oeuvre de mesures excessives telles une antibiothérapie, le retrait prématuré d'un cathéter voire une intervention obstétricale. Les conséquences d'une tachycardie foetale d'accompagnement modérée restent matière à débat  [194] .

DORSALGIES ET LOMBALGIES

Étudiant rétrospectivement une population de 11 701 parturientes, MacArthur et al trouvent que 18,9 % des femmes ayant bénéficié d'une péridurale se plaignent de dorsalgies chroniques (pouvant durer plus d'un an) contre 10,5 % de celles qui n'ont pas eu de péridurale  [195] . Il semble exister une relation de cause à effet entre péridurale et dorsalgies. Ces dernières pourraient résulter de contraintes posturales exagérées sous analgésie efficace. Ces données sont confirmées lorsque l'on compare la péridurale à l'anesthésie générale pour décollement manuel du placenta  [196] . Il est probable que des facteurs subjectifs, une surcharge pondérale et surtout un défaut d'attitude soient des facteurs importants dans ces dorsolombalgies persistantes  [197]   [198] et deux études prospectives portant sur 600 et 329 parturientes ne permettent pas de trouver d'association entre le facteur péridurale et les dorsolombalgies persistantes après le premier jour  [199]   [200] . Une dorsolombalgie peut être le signe d'une pathologie indépendante de la péridurale comme une dissection de l'aorte thoracique  [201] , ou d'une complication intrarachidienne aiguë (hématome, infection, hernie discale  [202] ). Un diagnostic doit être obtenu pour ne pas ignorer une indication thérapeutique urgente. Un hématome sous-cutané  [203] ou une pathologie articulaire sacro-iliaque  [204] peuvent également être en cause.

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

Incidence

Un accident neurologique grave survient pour environ 10 000 péridurales (obstétricales ou non)  [205]   [206] . Si l'on considère les atteintes mineures et passagères, il semble qu'une incidence de l'ordre de 1 pour 1 100 péridurales au moins soit plus réaliste  [207] . Il existe de nombreuses complications neurologiques de la grossesse et de l'accouchement, le plus souvent bénignes et transitoires. Elles surviennent avec ou sans rapport avec la péridurale obstétricale. Des parésies et/ou paresthésies guéries avant la sortie des patientes de l'hôpital ont été rapportées avec une incidence de l'ordre de 20 pour 10 000 naissances  [208] . Des désordres neurologiques persistant plus de six semaines surviennent 19 fois pour 48 066 naissances dans la série de Holdcroft et al, une seule complication durable est imputable à la péridurale pratiquée chez 13 007 parturientes  [209] . La grossesse, l'accouchement et l'anesthésie péridurale peuvent coïncider avec la révélation ou l'aggravation d'une pathologie préexistante (malformation vasculaire, hernie discale, diabète, sclérose en plaques, tumeur cérébrale, canal lombaire étroit). Ces situations, lorsqu'elles sont signalées, sont approfondies lors de la consultation d'anesthésie obstétricale  [210]   [211] .

Lésions périphériques

Les atteintes monoradiculaires par l'aiguille ou le cathéter s'accompagnent généralement d'une paresthésie fulgurante et parfois d'un déficit moteur transitoire  [212] . Les séquelles sont exceptionnelles. L'incidence de ces paresthésies pourrait être réduite par l'emploi d'un cathéter en polyuréthane à extrémité particulièrement souple. Les paralysies tronculaires ou radiculaires concernent surtout les nerfs du plexus lombaire et du plexus sacré. Elles correspondent le plus souvent à une atteinte mécanique au cours d'un accouchement difficile, dont la plus classique est la compression du tronc lombosacré entre la tête foetale et le sacrum se traduisant par un déficit dans le territoire du sciatique poplité externe ou nerf péronier commun. Les compressions posturales du nerf fémorocutané et du sciatique poplité externe sont d'autres exemples classiques en obstétrique.

Paraplégies

Elles peuvent être consécutives à une compression médullaire par un hématome, un abcès, ou résulter d'une arachnoïdite adhésive comme celles rapportées après injection péridurale de solutions irritantes (thiopental). La contamination chimique des solutions par des restes de détergents est évitée par l'emploi de matériel à usage unique. Le syndrome de l'artère spinale antérieure est un autre mécanisme possible mais la relation de cause à effet avec la péridurale n'est pas évidente. L'hypotension et le terrain diabétique de la patiente ont pu être des facteurs favorisants de ce syndrome au cours d'une césarienne avec péridurale  [213] .

Autres complications neurologiques

Les hématomes périduraux, sous-duraux ou sous-arachnoïdiens et les infections, méningite ou abcès péridural, sont exceptionnels et peuvent être coïncidentaux, sans relation de cause à effet obligatoire avec une péridurale.

Des méningites bactériennes ont été rapportées après péridurales compliquées ou non d'EDA éventuellement traitée par BP  [214]   [215]   [216] . Les germes retrouvés le plus souvent sont Staphylococcus aureus , les bacilles à Gram négatif ( E coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas ), Streptococcus (groupe B, fecalis ) et Staphylococcus epidermidis . Les symptômes dominants sont les lombalgies, la fièvre, les céphalées, les nausées et vomissements  [217] . Une méningite peut également survenir au décours d'une rachianesthésie-péridurale combinée, peut-être à la faveur d'un relâchement dans la mise en oeuvre des mesures d'asepsie  [218]   [219]   [220] .

Des méningites aseptiques suivies d'arachnoïdite adhésive peuvent représenter de véritables catastrophes du fait de leur évolution déficitaire progressive. L'inflammation initiale est le plus souvent en rapport avec l'introduction d'un irritant (erreur de seringue, conservateur, détergent, talc)  [221]   [222]   [223] . L'injection accidentelle d'éther sans séquelles définitives a été rapportée  [224] .

La survenue d'un abcès péridural est exceptionnelle après péridurale obstétricale pour césarienne  [225] ou analgésie du travail  [226] . Le début des symptômes est tardif (4e ou 5e jour). Il s'agit de douleurs locales, de signes généraux d'infection et d'un syndrome déficitaire rapidement progressif en rapport avec une compression et/ou des thromboses médullaires. Ces abcès coïncident le plus souvent avec un état septique préexistant (endométrite) ou une contamination hématogène dans le cadre d'une toxicomanie  [227] . Un diagnostic différentiel dans le post-partum est une pyomyosite du piriforme  [228] . Les germes trouvés sont généralement des staphylocoques ou des streptocoques [229] . Le pronostic (séquelles dans la moitié des cas ; mortalité : 23 % en dehors du contexte obstétrical) dépend d'un diagnostic rapide (IRM au gadolinium) et du traitement chirurgical immédiat, de préférence avant l'apparition du syndrome neurologique déficitaire.

Ces complications septiques potentiellement catastrophiques fondent la contre-indication des ALR en cas d'infection générale ou du site de ponction. Cette attitude ne peut être remise en question par des rapports anecdotiques concernant des parturientes atteintes de chorio-amniotite et ayant bénéficié d'une péridurale sans complication  [230]   [231] . De l'avis même des auteurs, des études prospectives sont indispensables pour clarifier les applications cliniques de telles données rétrospectives. La popularité croissante de la technique combinée semble un argument supplémentaire pour insister sur l'incompatibilité des ALR rachidiennes avec les états septiques avérés.

Des hémorragies intrarachidiennes avec syndrome de compression médullaire peuvent survenir en obstétrique, indépendamment de toute anesthésie locorégionale, en cas de tumeur du canal rachidien ou de malformation vasculaire  [232] . Les ponctions vasculaires et les troubles de la coagulation spontanés ou iatrogènes sont des facteurs favorisants  [233] . Les signes d'alerte sont une douleur lombaire ou dorsolombaire accompagnée de paraparésie et de perte des sphincters. La persistance d'un bloc et/ou son extension inattendue sont d'autres éléments évocateurs. Le diagnostic immédiat par scanographie ou IRM et la décompression urgente par laminectomie (dans les 6 à 12 heures) permettent seuls d'éviter la paraplégie définitive. Le recours à un avis spécialisé s'impose au moindre doute.

L'incidence des hémorragies sous-arachnoïdiennes durant la grossesse est de 1 pour 10 000 patientes, c'est-à-dire 5 fois plus qu'en dehors de la grossesse  [234] . Au décours d'anesthésies péridurales obstétricales il a été rapporté des hématomes sous-duraux intracrâniens dont le diagnostic peut être retardé par confusion avec une CPEDA  [235] ou par un examen tomodensitométrique en période isodense et des hématomes sous-duraux rachidiens notamment en cas de troubles de la coagulation dans le cadre d'un syndrome toxémique compliqué d'hématome rétroplacentaire  [236] . Ce type d'accident explique la contre-indication des anesthésies locorégionales en cas de troubles de la crase sanguine et impose une surveillance neurologique accrue si une coagulopathie de consommation se déclare sous analgésie péridurale. Le choix du moment du retrait du cathéter est difficile ; il a été suggéré de ne retirer le cathéter dans la mesure du possible que lorsque la coagulopathie est contrôlée tout en se plaçant dans les conditions d'une chirurgie rachidienne d'urgence  [237] . La publication de quelques cas de péridurales obstétricales non compliquées chez des parturientes atteintes de HELLP syndrome ne suffit pas pour généraliser l'indication qui demeure fondée sur le rapport bénéfice/risque dans chaque cas  [238] .

Le rapport de paraplégies consécutives à un hématome extradural après péridurale pratiquée sous héparine calcique  [239] ou retrait de cathéter sous héparine  [240] (en dehors du contexte obstétrical dans les deux cas) ou encore à un hématome sous-arachnoïdien après rachianesthésie sous héparine de bas poids moléculaire  [241] doit également inciter à la prudence  [242] . Un autre cas d'hématome péridural est signalé alors que la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire n'est commencée que 8 heures après l'intervention et est surtout imputé au traumatisme d'une ponction difficile  [243] . A contrario, une analgésie péridurale après césarienne a été rapportée sans complication chez une patiente sous héparine  [244] et une étude prospective portant sur 1 000 interventions orthopédiques sous ALR conclut à l'innocuité des traitements anti-agrégants plaquettaires  [245] . La péridurale (451 cas) ne provoque pas de complications spécifiques chez la nullipare traitée quotidiennement par 60 mg d'aspirine  [246] . La controverse n'est pas résolue  [247] et une revue récente suggère un taux général (y compris terrain obstétrical) de 1 hématome pour 190 000 péridurales en retrouvant comme facteurs principaux les coagulopathies et les traitements anticoagulants  [248] .

Un syndrome de Claude Bernard-Horner peut apparaître au cours de blocs de niveau exagéré, notamment sous-duraux, et à la faveur d'une extension unilatérale dominante  [249] . Il pourrait survenir dans 4 % des péridurales obstétricales et est quelquefois accompagné d'un déficit dans le territoire du trijumeau  [250]   [251] .

D'autres complications neurologiques ont été attribuées à l'augmentation transitoire de pression du LCR lors des injections péridurales. Elles sont rares et comprennent des troubles auditifs, ophtalmologiques et des paralysies faciales. Ces manifestations, inquiétantes pour la patiente et l'anesthésiste, sont en général passagères.

Risque neurologique et virus de l'immunodéficience humaine

Il ne semble pas que la péridurale obstétricale se complique d'atteinte neurologique spécifique chez la parturiente infectée par le VIH, mais la série étudiée prospectivement ne comporte que trente sujets  [252] .

COMPLICATIONS LIÉES AU MATÉRIEL ET À LA TECHNIQUE

La technique du mandrin gazeux pour la recherche de l'espace péridural a été impliquée comme facteur de diverses complications. Il s'agit de pneumatocèles, de compressions de racines ou de la moelle  [253] , d'embolies gazeuses, d'analgésie en damier  [254] . Le volume injecté dans les cas décrits dépasse souvent les quelques mL nécessaires au repérage de l'espace  [255] . En fait, le bon sens permet de modérer de nombreuses craintes  [256] et il semble préférable de bien posséder la technique que l'on met en oeuvre, plutôt que de vouloir généraliser arbitrairement le mandrin liquide sans bénéfice certain  [257] . Plusieurs combinaisons entre mandrin gazeux et mandrin liquide ont été décrites sans susciter un engouement particulier  [257]   [258] .

Les ponctions vasculaires par l'aiguille ou le cathéter sont plus fréquentes chez la femme enceinte, de l'ordre de 5 à 18 % contre 2,8 % en dehors de la grossesse. Il s'agit d'un incident plus que d'une complication lorsque 1) la ponction vasculaire est reconnue spontanément, après aspiration ou après dose-test et 2) l'hémostase est efficace. En cas de brèche vasculaire, la recherche de l'espace péridural est reprise dans un espace adjacent. La bonne place du cathéter est testée systématiquement. Il ne semble pas que l'injection préalable de 3 mL de liquide par l'aiguille puisse diminuer l'incidence des brèches vasculaires, ni celle des paresthésies provoquées par le cathéter, ni qu'elle facilite son introduction  [260]   [261] . En revanche, le choix d'un cathéter de taille 18 gauge combiné à l'injection préalable de 10 mL de sérum physiologique permet de réduire significativement l'incidence du cathétérisme veineux péridural mais pourrait modifier la qualité du bloc  [262] . Les cathéters souples en polyuréthane diminuent le risque de lésion vasculaire ; cet avantage est pondéré par le calibre 17 gauge de l'aiguille nécessaire à leur introduction.

Les cathéters à 3 orifices latéraux et extrémité distale borgne sont plus faciles à introduire et entraînent moins de paresthésies mais davantage de ponctions vasculaires  [263] . Les cathéters à orifice distal unique sont plus souvent en cause dans les blocs unilatéraux ou incomplets (32 contre 12 %), avec nécessité plus fréquente de replacement du cathéter (8 % contre 2 % pour les cathéters à trois orifices)  [264]   [265] . Il a été reproché aux cathéters multi-orifices de permettre simultanément l'injection dans différents espaces. Cet inconvénient peut être surmonté par le rapprochement des orifices  [266] . Un cathéter comprenant un orifice distal et six orifices latéraux répartis sur le premier cm et demi a été proposé récemment pour prévenir les complications liées aux autres modèles existants  [267] . Il demeure à évaluer sur de grandes séries. Les ruptures de cathéter sont réalisées ou favorisées par leur retrait à travers l'aiguille de Tuohy. Cette manoeuvre est proscrite. Il est préférable de ne pas introduire le cathéter de plus de 4 cm dans l'espace péridural afin d'éviter la possibilité de formation d'un noeud  [268] , le positionnement antérolatéral de son extrémité ou sa sortie par un trou de conjugaison responsable d'échecs lors des réinjections (au-delà de 5 cm). En cas de désolidarisation accidentelle du cathéter et de son embase, le rétablissement de la connexion n'est envisageable que dans le cadre de règles précises d'asepsie  [269] .

Les ruptures d'aiguilles de péridurale sont exceptionnelles. Elles siègent volontiers à la jonction entre l'embase et l'aiguille. Au niveau du corps métallique, elles sont dues à une coudure en réponse à une tentative d'introduction en force malgré la perception d'un contact osseux. Elles imposent le retrait chirurgical du segment restant  [270] .

La comparaison des complications en fonction du mode d'entretien de la péridurale (réinjections, injection continue ou PCEA) ne révèle pas de différences cliniquement importantes sauf pour les hypotensions, plus marquées avec les techniques d'injection automatisées. Les injections continues et les PCEA imposent une surveillance très régulière pour prévenir des extensions exagérées en cas de migration intrathécale ou sous-durale du cathéter  [271] .

Il semble que la satisfaction des parturientes soit améliorée par la combinaison rachianesthésie-péridurale  [272] . Norris a comparé les complications respectives de la péridurale et de la technique combinée (10  m g de sufentanil intrathécaux après mise en place du cathéter péridural) pour l'analgésie du travail dans une population de 1 022 parturientes, dont 98 ne souhaitaient pas d'ALR et servaient de groupe témoin [273]. La technique combinée provoque davantage de prurit (41 contre 1,3 %), de nausées (2,4 contre 1 %) et de vomissements (3,2 contre 1 %) que la péridurale simple. L'incidence des hypotensions et des céphalées est semblable (< 10 %) mais les EDA sont plus fréquentes dans le groupe péridurale simple (4,2 contre 1,7 % dans le groupe combiné). Cinq des six BP ont été administrés dans le groupe péridurale.

CONCLUSION

La meilleure compréhension des mécanismes des complications, le recours aux associations médicamenteuses potentialisatrices, l'introduction de nouveaux AL et la combinaison intrathécale-péridurale améliorent la sécurité de la péridurale en obstétrique. La surveillance attentive des parturientes par l'anesthésiste, une IADE ou par une sage-femme bien informée est essentielle, notamment au cours des injections continues. Pouvoir intervenir immédiatement suppose la disponibilité du médecin et de l'ensemble de son matériel. S'entourer de l'avis du neurologue en cas de symptôme inattendu est la meilleure attitude pour éviter les séquelles dramatiques des accidents neurologiques heureusement exceptionnels. Comme pour l'ensemble des actes de notre spécialité, la consultation d'anesthésie et le consentement éclairé doivent précéder la mise en oeuvre de l'analgésie obstétricale.

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