La péri-rachianesthésie en obstétrique

G Boulay, J Hamza

Département d'anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris

POINTS ESSENTIELS

· La technique de péri-rachianesthésie combinée (PRC), qui consiste à se servir de l'aiguille de Tuohy comme guide pour introduire l'aiguille de rachianesthésie est la plus utilisée. L'aiguille de rachianesthésie doit être de type pointe-crayon (25 à 29 gauge).

· Pour une efficacité maximale, la protrusion de l'aiguille de rachianesthésie doit être d'au moins 13 mm.

· Toute rotation de l'aiguille de Tuohy doit être proscrite, car elle augmente le risque de brèche dure-mérienne.

· La technique doit être réalisée dans des conditions d'asepsie rigoureuses, afin de diminuer le risque de méningite.

· Il faut surveiller la pression artérielle surtout pendant la phase d'installation de l'analgésie et traiter précocement tout épisode d'hypotension artérielle.

· Le cathéter péridural doit être testé avant toute utilisation pour détecter un passage intravasculaire ou intrathécal, même si son passage par le trou de rachicentèse est peu probable.

· Il n'est pas possible d'évaluer la fiabilité du cathéter pendant la période de rachianalgésie. Il ne faut donc pas utiliser cette technique chez les patientes à haut risque de césarienne.

· Le sufentanil est le morphinique de choix pour la voie intrathécale. Une dose de 2,5 à 5  m g est suffisante pour l'analgésie et permet d'éviter les risques de dépression respiratoire.

· En fin de travail, il faut associer une petite dose de bupivacaïne (2,5 mg) au sufentanil pour être efficace.

· La flexibilité de la PRC permet de diminuer le risque de modification hémodynamique dans le cadre de certaines césariennes programmées chez des patientes à risque.

Depuis 15 ans, la technique de péri-rachianesthésie combinée (PRC) s'est considérablement développée, notamment en obstétrique. Décrite initialement pour les césariennes programmées, c'est surtout son utilisation pour l'analgésie lors du travail qui a suscité de nombreuses publications scientifiques.

Le but de cette mise au point est de tenter de répondre à plusieurs questions :

- quelle technique et quel matériel faut-il utiliser pour réaliser une PRC ?

- quelle est la place de la PRC pour l'analgésie au cours du travail ?

- quels sont les effets secondaires et les complications de la PRC ?

- quelle est la place de la PRC pour les césariennes programmées ?

DIFFÉRENTES TECHNIQUES
DE PÉRI-RACHIANESTHÉSIE COMBINÉE

La première PRC a été réalisée en 1937 par Soresi  [1] , qui injectait une première dose d'anesthésique local dans l'espace péridural puis, avec la même aiguille, réalisait une brèche dans la dure-mère pour y injecter une seconde dose de produit.

Technique du double segment

La technique de PRC fut reprise en 1979 par Curelaru  [2] qui mettait en place un cathéter dans l'espace péridural, le testait puis réalisait une rachianesthésie un à deux segments plus bas. C'est la première PRC décrite avec la technique du double segment. Brownridge  [3]   [4] fera connaître cette technique, en décrivant son expérience de ce type d'anesthésie pour les césariennes programmées. L'installation de l'anesthésie était rapide et il obtenait un bloc profond avec la certitude de bloquer les racines sacrées. En cas de niveau insuffisant (10 % des cas), un cathéter péridural permettait de compléter l'anesthésie. Il utilisait le cathéter pour l'analgésie postopératoire avec de la bupivacaïne à 0,25 % pendant 24 heures. Les femmes qui avaient l'expérience de césarienne sous péridurale ont trouvé la nouvelle technique beaucoup plus confortable.

Technique du segment unique

En 1982, Coates  [5] et Mumtaz et al  [6] ont décrit simultanément dans la même revue une technique différente de PRC utilisant un segment unique. Cette technique consistait à introduire une aiguille de Tuohy 16 gauge (G) dans l'espace péridural, puis à s'en servir comme guide pour mettre en place une aiguille de rachianesthésie 26 G (technique de l'aiguille à travers l'aiguille). Après avoir franchi la dure-mère et obtenu un reflux de liquide céphalorachidien (LCR), ils injectaient l'agent anesthésique. Ensuite, ils enlevaient l'aiguille de rachianesthésie pour monter à la place un cathéter dans l'espace péridural. Ces deux auteurs utilisaient cette technique du segment unique pour la chirurgie orthopédique des membres inférieurs. Les avantages de leur technique étaient multiples : simplicité et rapidité du geste technique améliorant le confort des patients, diminution du risque de traumatisme local lié à la ponction par rapport à la technique du double segment. En revanche, il existait un risque théorique de passage du cathéter péridural par le trou de rachicentèse. Pour remédier au risque potentiel de passage sous-arachnoïdien du cathéter péridural, plusieurs solutions ont été suggérées par différents auteurs. Rawal et al  [7] ont proposé d'introduire l'aiguille de Tuohy, biseau vers le bas, pour que le point de pénétration de l'aiguille de rachianesthésie soit dirigée vers le bas. Ils effectuaient ensuite une rotation de l'aiguille de Tuohy à 180° pour monter le cathéter péridural vers le haut et éviter ainsi la pénétration de celui-ci dans l'espace sous-arachnoïdien. Cette technique est déconseillée car la rotation de l'aiguille de Tuohy majore le risque de brèche dure-mérienne. Lifschitz et Jedeikin  [8] ont utilisé une aiguille de Tuohy modifiée, qui comportait un orifice supplémentaire « back eye » permettant théoriquement le passage direct de l'aiguille de rachianesthésie dans l'axe de la Tuohy, alors que le cathéter péridural trop gros pour passer par ce trou devait suivre une direction céphalique à travers le biseau. Dans une étude comparant cette aiguille de Tuohy modifiée et la technique habituelle (aiguille de rachianesthésie au travers d'une Tuohy non modifiée), chez 40 patients devant subir une arthroplastie totale du genou, Joshi et Mac Carrol  [9] ont trouvé 15 % d'échecs avec la Tuohy modifiée contre aucun avec l'autre technique. Ces échecs étaient dus à la protrusion insuffisante de l'aiguille de rachianesthésie, qui ne dépassait de la Tuohy que de 10 mm. La protrusion de l'aiguille de rachianesthésie doit être d'au moins 13 mm pour diminuer les échecs liés à ce problème technique. Ce critère est corroboré par l'étude de Hollway et Telford  [10] qui ont mesuré la taille de l'espace péridural en faisant délibérément des brèches avec une Tuohy (dans un but diagnostique ou thérapeutique). Ils ont noté le plus souvent une distance de 0,75 à 1,5 cm entre l'identification de l'espace péridural et la pénétration de la dure-mère.

La sensation de franchissement de la dure-mère était meilleure en utilisant l'aiguille de Tuohy modifiée  [9] . Il s'agissait d'une perception subjective et opérateur-dépendante qui pouvait être expliquée par l'angulation (15-20°) que prenait l'aiguille de rachianesthésie en suivant la courbe du biseau de la Tuohy. La pénétration de la dure-mère ne se faisait pas dans un plan strictement perpendiculaire et cet angle d'attaque de l'aiguille de rachianesthésie pouvait perturber la sensation de ressaut typiquement décrite dans cette technique.

Les aiguilles de rachianesthésie de petit calibre (26-29 G) et de grande taille sont relativement flexibles et le passage à travers le trou supplémentaire de la Tuohy modifiée peut être difficile. Holt et Liu  [11] ont proposé récemment d'insérer dans la Tuohy modifiée un long guide rigide (une aiguille de rachianesthésie ordinaire de 20 G) facilitant le chemin de l'aiguille de rachianesthésie au travers du back eye . D'autres kits de PRC ont été mis au point avec une Tuohy composée d'un double canal. Il s'agissait en fait d'une Tuohy 18 G sous laquelle était soudé un guide de 20 G permettant le passage, selon les modèles d'une aiguille de rachianesthésie de 25 ou 27 G. Cette aiguille imaginée par Eldor et al  [12] a l'inconvénient d'avoir un diamètre important ne permettant pas un repérage aisé de l'espace péridural.

Un autre inconvénient de la technique habituelle du simple segment est la difficulté de maintenir l'aiguille de rachianesthésie dans la bonne position, après avoir obtenu le reflux de LCR. Le risque est surtout de la déplacer lors de l'adaptation à la seringue et au moment de l'injection du produit anesthésique. Certains ont proposé de solidariser l'aiguille de rachianesthésie et la Tuohy à l'aide d'un clip artériel, mais le poids de ce clip pouvait déplacer l'aiguille ou bien l'endommager, gênant alors l'injection du produit  [13] . En pratique, il faut attendre d'avoir un reflux spontané de LCR, solidariser manuellement les deux aiguilles avant de brancher la seringue et d'injecter le produit.

Turner et Reifenberg  [14] ont présenté une autre technique de PRC qu'ils ont testée chez 90 patientes devant avoir une césarienne programmée. Ils mettaient en place une aiguille de Tuohy standard puis juste en dessous, dans le même espace, ils mettaient un introducteur 20 G pour rachianesthésie. Ils montaient ensuite un cathéter dans l'espace péridural puis avançaient une aiguille de rachianesthésie Whitacre 25 G à travers l'introducteur jusqu'à l'espace sous-arachnoïdien. Ils réalisaient ensuite leur injection d'anesthésique local en intrathécal. Ils n'ont pas noté de perforation au niveau des cathéters périduraux qu'ils ont examinés, aucun passage de cathéter en intrathécal n'a été trouvé, mais ils ont décrit des paresthésies lors de l'insertion du cathéter péridural (13,3 %) et lors de la ponction rachidienne (26,6 %).

Quelle technique choisir entre simple ou double segment ?

Sur 100 patientes devant être césarisées, Lyons et al  [15] ont comparé les deux techniques. Le temps de réalisation était significativement plus court avec la technique du simple segment (11 min versus 14,6 min), mais sans qu'ils n'aient observé de différence concernant le temps global jusqu'à l'incision chirurgicale. Au total, il y a eu 10 échecs de rachianesthésie : 8 dans le groupe simple espace, dont la moitié étaient dus à l'absence de reflux de LCR, et 2 dans le groupe double espace.

Actuellement, la technique du segment unique est la plus utilisée. Sa réalisation est plus rapide, le confort des patientes est donc meilleur. Ses inconvénients théoriques (risque de passage du cathéter péridural en intrathécal et production de particules métalliques pour la technique de l'aiguille à travers l'aiguille) sont actuellement controversés. L'utilisation d'un matériel adapté (protrusion suffisante de l'aiguille de rachianesthésie) permet de réduire le taux d'échecs initialement attribué à la technique. Si la ponction semble d'emblée difficile (patiente obèse, absence de bons repères anatomiques, déformation rachidienne), il est préférable de ponctionner un seul espace. Si on commence par la technique du segment unique, il est toujours possible en cas d'échec de la rachicentèse de passer à la technique du double segment. Le fait de se servir de l'aiguille de Tuohy comme guide permet d'utiliser des aiguilles de rachianesthésie de plus faible calibre, et donc de diminuer le taux de céphalées postrachidiennes.

Le tableau I reprend les avantages et les inconvénients théoriques des deux techniques de PRC.

Tableau I. Avantages et inconvénients théoriques des deux techniques de PRC.

 

Technique du segment unique

Technique du double segment

Installation

rapide

longue

Confort de la patiente

meilleur

moins bon

Dose-test

difficile

fiable

Taux de réussite

plus faible sauf si utilisation
de matériel adéquat (protrusion)

meilleur

Efficacité

identique

identique

Complications théoriques

- risque de passage
du cathéter en intrathécal

- risque de formation
de particules métalliques

- majoration du risque
de complications locales
par la double ponction

Quel type d'aiguille de rachianesthésie utiliser ?

Les rachianesthésies ont souvent été responsables de céphalées postrachidiennes et tout particulièrement chez les sujets jeunes et en obstétrique. Pour diminuer leur incidence, on a dans un premier temps diminué le calibre des aiguilles utilisées et, dans un deuxième temps, on a proposé de nouvelles formes d'aiguilles moins traumatisantes, qui réduisent les fuites de LCR. Une méta-analyse publiée par Halpern et Preston  [16] en 1994 reprenait 16 articles parus entre 1966 et 1993, afin de déterminer les effets de la taille et de la forme des aiguilles de rachianesthésie sur la survenue de céphalées postrachidiennes. Ils ont observé que les aiguilles non coupantes entraînaient significativement moins de céphalées post-rachidiennes et qu'elles étaient moins sévères qu'avec les aiguilles coupantes. Il en était de même en ce qui concerne l'incidence et la sévérité des céphalées post-rachidiennes qui étaient plus faibles avec les aiguilles de petit calibre. Ils ont trouvé que les aiguilles coupantes de très petit calibre étaient plus difficiles à utiliser et avaient un taux d'échec plus élevé que les aiguilles non coupantes de plus gros calibre. En revanche, la taille et la forme de l'aiguille n'avaient pas d'influence sur l'incidence des lombalgies postopératoires.

En pratique, la technique du segment unique est la plus utilisée, le choix du matériel est important : si on n'utilise pas de kits spéciaux, il faut vérifier que la protrusion de l'aiguille de rachianesthésie est d'au moins 13 mm. Il est préférable d'utiliser actuellement des aiguilles de type pointe-crayon de petit calibre (Whitacre 27 gauge). Les progrès sont importants dans le domaine du matériel d'anesthésie locorégionale. De nouveaux kits de PRC utilisant une aiguille de Tuohy modifiée, qui comporte un guide permettant à l'aiguille de rachianesthésie de se diriger directement vers un back eye , semblent donner de bons résultats.

PÉRI-RACHIANESTHÉSIE COMBINÉE POUR LE TRAVAIL

L'anesthésie péridurale a depuis longtemps permis de traiter de façon plus ou moins efficace les douleurs intenses, générées lors du travail. On sait que les douleurs lors du travail sont parmi les plus intenses qu'une femme puisse ressentir. Melzack  [17] sur une échelle de douleur cotée de 0 à 50, évaluait les douleurs lors du travail entre 30 et 40 selon que la parturiente soit primipare (préparée ou non) ou multipare, juste au-dessous de la douleur provoquée par l'amputation d'un doigt mais bien au-dessus des douleurs liées aux cancers ou aux fractures. Bien que d'énormes progrès aient été faits en ce qui concerne l'analgésie péridurale pour le travail, cette technique comporte toujours des inconvénients difficiles à contourner. Le délai d'efficacité de l'analgésie, et le bloc moteur induit par les anesthésiques locaux utilisés, restent deux problèmes difficiles a résoudre.

Influence de l'analgésie péridurale sur le déroulement du travail

On peut dire actuellement que l'analgésie péridurale utilisant des anesthésiques locaux seuls  [18]   [19]  : a) ne modifie pas la durée du premier stade du travail (phase de dilatation) ; b) augmente la durée du deuxième stade du travail (phase de descente et d'accommodation du foetus à la filière génitale) ; c) augmente le taux d'extraction instrumentale ; d) n'augmente pas la fréquence des césariennes ; e) n'a pas d'effets néfastes sur le foetus ; f) augmente la consommation d'ocytociques.

Les effets sur le deuxième stade du travail peuvent être expliqués par la présence du bloc moteur, qui entraîne une diminution, voire une abolition, du tonus des muscles du plancher pelvien, responsable d'un défaut de rotation de la tête foetale. Des arrêts en position transverse du foetus peuvent alors survenir, nécessitant des manoeuvres de rotation par la sage-femme ou l'obstétricien. Le bloc moteur peut diminuer l'efficacité des poussées actives de la parturiente en fin de travail, augmentant le taux d'extractions instrumentales. Le bloc moteur est responsable d'une relaxation des muscles du dos incriminée dans l'apparition de lombalgies chroniques post-accouchement, source d'inconfort pour les patientes. La diminution ou la disparition du bloc moteur en utilisant de très faibles doses d'anesthésiques locaux associés à d'autres produits (morphiniques, a 2-agonistes) permet de réduire ces effets néfastes sur la mécanique obstétricale et d'augmenter le confort des patientes.

Notion de rachianalgésie pour le travail

Utilisation de la morphine par voie intrathécale pour le travail

À partir des années 80, se fondant sur la découverte de récepteurs morphiniques dans la substance gélatineuse de la corne postérieure de la moelle épinière et sur des études réalisées avec la morphine dans le traitement de différents types de douleurs aiguës ou chroniques, certains auteurs ont utilisé la morphine par voie intrathécale pour soulager les douleurs pendant le travail. Dans une étude pilote, Scott et al  [20] ont réalisé des injections intrathécales de 1,5 mg de morphine chez 12 patientes en cours de travail. Cette technique a été efficace sur les douleurs du premier stade du travail, mais s'est révélée insuffisante lors du deuxième stade pour 8 femmes sur 12. Il n'y a eu aucune modification hémodynamique, aucun bloc moteur, aucun épisode de dépression respiratoire, mais les effets secondaires étaient nombreux tels que prurit, nausées-vomissements, rétention d'urines et épisode de diplopie transitoire. L'incidence de forceps (25 %) et de césariennes (25 %, qui ont dû être réalisées sous anesthésie générale) était importante. Ils concluaient que la morphine en intrathécal était insuffisante pour contrôler toutes les douleurs générées par le travail. D'autres auteurs ont comparé l'analgésie et les effets secondaires de deux doses intrathécales de morphine (1 et 2 mg), chez 20 primipares ayant atteint 3 cm de dilatation  [21] . Ils réalisaient la première PRC pour le travail : après l'injection de morphine, ils retiraient l'aiguille de rachianesthésie et mettaient à la place un cathéter péridural à l'aide d'une aiguille de Tuohy. Une analgésie complète était obtenue en 15 à 60 min chez toutes les patientes (le délai moyen d'installation était le même dans les deux groupes : 32,1 versus 35,8 min) et l'analgésie durait entre 8 et 11 heures. Celle-ci était complétée, lors du deuxième stade du travail, par une infiltration locale de lidocaïne à 2 % (14 patientes), par un bloc du nerf honteux (2 patientes) ou par une injection péridurale (4 patientes). Ils n'ont observé aucune modification hémodynamique, aucun bloc moteur et aucun retentissement sur le foetus. La consommation d'ocytociques était significativement plus importante dans le groupe 2 mg. Les effets secondaires étaient très fréquents dans les deux groupes, mais considérés comme modérés et facilement traités dans la majorité des cas par la naloxone, sans modifier la qualité de l'analgésie. La morphine intrathécale s'est révélée efficace sur le premier stade du travail, sans effet hémodynamique et sans bloc moteur même pour des doses plus faibles (0,5 mg), avec l'avantage d'avoir moins d'effets secondaires  [22] . Le problème majeur de la morphine intrathécale est la possibilité d'entraîner des dépressions respiratoires retardées. Celles-ci peuvent survenir jusqu'à 14 heures (7 à 14 h) après l'injection de morphine  [22]   [23] . Ce délai important correspond à la diffusion lente de la morphine dans le LCR pour arriver aux centres respiratoires situés au niveau du plancher du IVe ventricule. Ce phénomène est favorisé par une dose importante de morphine injectée (5-20 mg), un âge avancé, l'administration concomitante de produits dépresseurs du système nerveux central ou d'anesthésiques locaux, une réduction des capacités respiratoires et la position horizontale ou de Trendelenburg.

Apport des morphiniques liposolubles

L'apparition des morphiniques liposolubles (fentanyl et surtout sufentanil), et leur utilisation par voie intrathécale, a été le moteur du développement actuel de la technique de PRC. Le sufentanil est nettement plus efficace par voie intrathécale que par voie péridurale ou intraveineuse. Camann et al  [24] ont comparé l'efficacité de 10  m g de sufentanil par ces trois voies d'administration lors du travail. La voie intrathécale entraînait une diminution rapide des douleurs (scores EVA   0 en moins de 10 min) et la durée de l'analgésie était de 1 à 2 heures, alors que les autres voies étaient inefficaces. D'Angelo et al  [25] ont comparé 10  m g de sufentanil en intrathécal et 30 mg de bupivacaïne en péridurale chez 50 femmes en travail. L'installation d'une analgésie efficace (EVA   0 en 5 min) était significativement plus rapide avec le sufentanil. La profondeur de l'analgésie jugée sur les valeurs des EVA était significativement supérieure pendant les 30 premières minutes dans le groupe sufentanil. La durée de l'analgésie était supérieure dans le groupe sufentanil (123 mn versus 68 mn). Le sufentanil entraînait beaucoup moins de bloc moteur, mais plus de prurit. La consommation d'anesthésiques locaux était diminuée dans le groupe sufentanil. L'analgésie procurée par le sufentanil administré en intrathécal est très rapide et très puissante, mais d'une durée limitée, ne permettant pas de couvrir toute la durée du travail. Quand on utilise le fentanyl (25  m g) en intrathécal, l'analgésie semble plus lente à s'installer et moins puissante  [26] .

La liposolubilité d'un produit utilisé en intrathécal conditionne le délai d'installation et la durée de l'analgésie. La morphine est un produit hydrosoluble dont le délai d'action est long (15 à 60 min), mais sa durée d'action est longue. En revanche, le fentanyl et le sufentanil sont très liposolubles, leur délai d'action est court (5 à 10 min), mais leur durée d'action est limitée (1,5 à 2 heures).

Comment augmenter la durée de la rachianalgésie ?

Pour augmenter la durée de l'analgésie, différentes associations de produits ont été testées. Des auteurs  [27] ont étudié les effets de l'addition de 200  m g d'épinéphrine, ou de 250  m g de morphine à 10  m g de sufentanil, en PRC pour le travail. L'adrénaline prolongeait la durée de la rachianalgésie de 17 min en moyenne, ce gain minime n'a pas été retrouvé par d'autres  [28] qui concluaient que l'addition d'adrénaline réduisait l'incidence et l'intensité du prurit mais que le bénéfice de cette association n'était pas suffisant compte tenu des manipulations supplémentaires qu'elle engendrait. L'addition de morphine prolongeait de façon quasi identique la durée d'action du sufentanil par voie intrathécale, mais elle prolongeait beaucoup plus nettement la durée de l'analgésie après la première injection péridurale (124 min dans le groupe sufentanil seul versus 170 min dans le groupe sufentanil-morphine). En associant la même dose de morphine à 25  m g de fentanyl  [29] , la durée moyenne de la rachianalgésie était de 188 min mais avec un taux très élevé d'effets secondaires (50 % de nausées-vomissements et de prurit) qui devaient être traités dans 2/3 des cas. La clonidine ( a 2-agoniste) a été testée comme adjuvant du sufentanil en PRC. Chiari et al ont comparé cinq groupes de patientes en travail recevant 2 ou 7  m g de sufentanil seul, les mêmes doses de sufentanil avec 200  m g de clonidine et 200  m g de clonidine seul. La clonidine seule, ou associée au sufentanil, entraînait une analgésie plus longue et de meilleure qualité que le sufentanil seul. En revanche, l'adjonction de clonidine augmentait l'incidence des modifications hémodynamiques et la consommation d'éphédrine  [30]   [31] . Il semble que cette dose de clonidine soit trop importante. Mercier et al  [32] ont utilisé une minidose de clonidine (30  m g) en association avec 5  m g de sufentanil. Ils ont observé une franche prolongation de la durée d'analgésie dans le groupe sufentanil-clonidine (146 ± 27 versus 95 ± 44 min), sans différence significative d'incidence des effets secondaires entre les deux groupes. Il s'agissait d'une étude préliminaire sur un petit collectif de patientes ( n  = 21), dont les résultats doivent être confirmés par une étude plus large, randomisée, en double aveugle. Dans ces dernières études, les doses de sufentanil utilisées en intrathécal sont faibles (2 à 7  m g), cette diminution est justifiée par un travail qui a mis en évidence un effet du sufentanil sur les centres respiratoires centraux à la dose de 10  m g ; il entraînait une diminution de la réponse ventilatoire au CO2  [33] .

Joos et al  [34] ont réalisé une étude sur 620 patientes en travail où ils associaient en PRC : sufentanil 5  m g, adrénaline 25  m g et bupivacaïne 1 mg. Le délai d'installation était court (moins de 10 mn) et la durée de la rachianalgésie était en moyenne de 134 min, mais avec des écarts importants (30 à 260 min).

En pratique pour le début du travail, le sufentanil en intrathécal à la dose de 5  m g est rapidement efficace et la durée de l'analgésie est de 1,5 à 2 h. Cette durée peut être prolongée par l'adjonction de clonidine (petite dose) ou de morphine, mais au prix d'une majoration des effets secondaires. Le tableau II récapitule les différentes caractéristiques des produits utilisés en intrathécal pour l'analgésie en obstétrique.

Tableau II. Caractéristiques des différents produits utilisés en intrathécal pour l'analgésie en obstétrique.

Produit utilisé

Délai d'installation (min)

Durée de l'analgésie (h)

Prurit

Nausées vomissements

Somnolence

Hypotension artérielle

Dépression respiratoire

Bloc moteur

Morphine

20-30

4

++++

++++

++

±

++++

0

Fentanyl ou sufentanil

5-10

1,5-2

++++

+

+

±

++

0

Clonidine

< 10

2-3

0

0

+++

++

0

0

Anesthésiques locaux*

< 10

1-2

0

+

+

++

+

++++

Incidence des effets secondaires : ++++ très élevée, +++ élevée, ++ intermédiaire, + faible, ± minime, 0 nulle.

* Anesthésiques locaux à une dose   5 mg pour la bupivacaïne.

Péri-rachianesthésie en cas de travail avancé

C'est probablement actuellement la meilleure indication de la PRC, mais il faut tenir compte du fait qu'à un stade avancé du travail, les douleurs qui jusque-là étaient essentiellement viscérales, sont alors plutôt de type somatique. La conséquence de cette modification est que le sufentanil, utilisé seul en PRC, peut être insuffisant à ce stade du travail. Des auteurs  [35] ont comparé l'efficacité de trois morphiniques en administration intrathécale (fentanyl, sufentanil et mépéridine), ils ont observé une remontée des EVA à partir de 6 cm de dilatation pour le sufentanil et le fentanyl, alors que la méperidine restait efficace (probablement à cause de ses propriétés anesthésiques locales trouvées in vitro), mais avec des effets secondaires très importants. Abouleish et al  [36] associaient 2,5 mg de bupivacaïne à 10  m g de sufentanil en PRC, chez 38 patientes à dilatation avancée (6,1 ± 2,2 cm). L'installation d'une analgésie efficace se faisait en moins de cinq minutes et durait 123 ± 33 min en moyenne. Soixante pour cent des patientes accouchaient avant le relais par l'anesthésie péridurale. Le prurit était l'effet secondaire le plus fréquent (21 %) et une seule patiente a présenté un bloc moteur très modéré (faiblesse dans les jambes). Cette technique a procuré une analgésie puissante et très rapidement efficace avec une quasi-absence de bloc moteur  [37] .

En pratique, dans le cadre du travail avancé, l'association de 5  m g de sufentanil avec 2,5 mg de bupivacaïne (1 mL de bupivacaïne à 0,25 % isobare) en rachianalgésie est la technique de choix pour obtenir une efficacité optimale  [38] .

Effets secondaires de la péri-rachianesthésie combinée

Le prurit est le seul effet secondaire plus fréquent en PRC qu'en anesthésie péridurale. Sa fréquence varie selon les études de 40 à 85 % des cas si on utilise le sufentanil seul  [25]   [26]   [34]   [39] . Il est généralement bien toléré, sauf si on associe de la morphine intrathécale et on peut le traiter facilement avec 40  m g de naloxone sans modifier le niveau d'analgésie  [25] .

Norris et al ont comparé les effets secondaires de la péridurale et de la PRC lors du travail sur un effectif de 1 022 patientes  [39] . Ils ont trouvé un taux de nausées-vomissements très légèrement supérieur dans le groupe PRC (nausées : 2,4 versus 1 % et vomissements : 3,2 versus 1 %). En revanche, l'utilisation intrathécale de méperidine entraînait significativement plus de nausées-vomissements que le sufentanil (28,9 versus 3,5 %). L'utilisation de clonidine en intrathécal peut entraîner une sédation modérée.

Le principal avantage de la PRC est l'absence ou le très faible taux de bloc moteur, même en utilisant de faibles doses d'anesthésique local. En revanche, si on utilise des doses plus importantes de bupivacaïne (5 mg), l'incidence du bloc moteur augmente nettement  [40] . Cet avantage persiste même après le relais de l'anesthésie péridurale car la rachianalgésie permet de réduire la consommation d'anesthésiques locaux, entraînant ainsi une réduction du bloc moteur  [25]   [34]   [41] .

La conséquence de la réduction du bloc moteur sur la mécanique du travail ne semble pas si évidente. Collis et al  [41] n'ont trouvé aucune différence significative en ce qui concerne le mode d'accouchement entre la PRC et la péridurale classique, alors que le groupe contrôle recevait de la bupivacaïne à 0,25 %. Une autre équipe  [39] a également noté un taux de césariennes équivalent avec les deux techniques.

La réduction du bloc moteur est très bien perçue par les patientes qui sont plus autonomes  [42] et peuvent dans certaines conditions déambuler. La satisfaction des femmes ayant testé cette technique est excellente  [41]   [42] . Le bénéfice de la PRC sur les lombalgies post-accouchement n'a pas été évalué, mais dans ce domaine la PRC devrait apporter des améliorations.

Les effets hémodynamiques de la rachianalgésie sont source de discussions. L'hypotension artérielle est trouvée avec une fréquence très variable, de 0 à 53 % en fonction des études et des paramètres choisis pour définir l'hypotension  [25]   [26]   [41]   [42]   [43]   [44] . Il est difficile d'évaluer l'incidence réelle de ces hypotensions. La fréquence de ces modifications hémodynamiques sous PRC ou péridurale ne semble pas différente. Dans un article récent, Mandell et al  [44] ont étudié les modifications hémodynamiques survenant sous PRC avec 25  m g de fentanyl lors du travail. Ils ont retrouvé un nombre important d'épisodes d'hypotensions transitoires (PAS < 100 mmHg ou diminution de 30 % de la PAS), facilement traitées et sans retentissement sur le foetus. Les hypothèses pour expliquer ces modifications hémodynamiques sont : a) une vasodilatation en relation avec l'installation d'un bloc sympathique (habituellement reconnue avec l'utilisation des anesthésiques locaux) ; b) une action directe du fentanyl sur des récepteurs m spinaux qui entraînerait une chute de TA et une baisse de la fréquence cardiaque ; c) une action liée à la baisse des catécholamines lors de l'installation d'une analgésie efficace, celles-ci étant sécrétées pendant les phases douloureuses du travail (la correspondance dans le temps entre l'installation de l'analgésie et les modifications hémodynamiques observées est en faveur de cette explication). Mandell et al ont observé chez leurs patientes une baisse conjointe des pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne, de la fréquence cardiaque, de l'index cardiaque (respectivement 12, 18, 17, 12 et 14 % de baisse par rapport aux valeurs de base). Ils en ont donc déduit que ces modifications n'étaient pas liées à un phénomène de vasodilatation.

Comme la péridurale, la PRC peut entraîner des bradycardies foetales, mais la fréquence de ces épisodes semble identique avec ces deux techniques  [41] . Cohen et al ont noté dans 15 % des cas des modifications significatives du rythme cardiaque foetal (RCF), mais celles-ci n'ont pas été considérées comme significatives et aucune n'a nécessité une césarienne en urgence  [43] . Ces bradycardies semblent être en relation avec une analgésie profonde, une hypotension maternelle ou une modification du tonus utérin. A priori, ces épisodes n'ont pas de retentissement sur le foetus, ce qui n'empêche pas de surveiller le RCF et de traiter précocement tout épisode d'hypotension maternelle. La PRC peut augmenter l'incidence des hypertonies utérines avec modifications du RCF. Ce phénomène est actuellement controversé, mais il semble bien réel et réagit bien à une tocolyse.

Les céphalées post-rachianesthésie sont beaucoup moins fréquentes depuis l'utilisation des aiguilles pointe-crayon (Whitacre ou Sprotte). Avec l'emploi des aiguilles Whitacre 27 G, le risque de céphalée est inférieur à 1 %  [38] .

En pratique, si on utilise le sufentanil en PRC, l'effet secondaire le plus fréquent est le prurit. Il est le plus souvent modéré et peut se traiter facilement par l'injection de petite dose de naloxone (40  m g), sans modifier la qualité de l'analgésie. Il faut retenir que les épisodes d'hypotension artérielle existent sous PRC, qu'ils surviennent plus rapidement que sous péridurale et qu'ils réagissent bien à l'éphédrine. Il est indispensable de surveiller la pression artérielle maternelle et le RCF, surtout lors de la phase d'installation de l'analgésie. Avec le matériel actuel, le risque de céphalée post-rachicentèse est très faible.

Complications de la péri-rachianesthésie combinée

Risque de méningites

Deux cas de méningites après PRC en obstétrique ont été décrits  [45] . Le premier cas semblait être en rapport avec une méningite aseptique d'origine chimique, probablement liée à l'utilisation de chlorhexidine comme désinfectant cutané. Le deuxième était une méningite bactérienne où l'on a isolé après 48 heures de culture, Staphylococcus epidermidis dans le LCR. Il faut noter que dans ce dernier cas, la patiente avait eu des céphalées, initialement traitées par un blood patch . Ceci pose un problème difficile de diagnostic différentiel entre une brèche dure-mérienne et une éventuelle méningite. Le diagnostic de méningite peut être retardé, surtout si l'on considère qu'un certain nombre de patientes ont besoin de plusieurs blood patch pour soulager leurs céphalées. Les cas de méningite sont heureusement rares, mais potentiellement très graves. Leur diagnostic n'est pas facile à faire dans cette période où les céphalées sont fréquentes et ont de multiples origines. Ce problème souligne l'importance des mesures d'asepsie à prendre quand on injecte un produit dans le LCR. Je pense qu'il faut prendre les mêmes mesures d'asepsie que pour la pose d'un cathéter central. Il est important que les laboratoires fournissent des produits adaptés à la voie intrathécale, en ce qui concerne le dosage du produit, mais aussi la possibilité de les inclure dans les plateaux de PRC stérilisables.

Risque de formation de particules métalliques

Eldor et Guedj  [46] ont décrit la possibilité de formation de particules métalliques lors de l'emploi de la technique de l'aiguille à travers l'aiguille. L'introduction de l'aiguille de rachianesthésie dans celle de Tuohy entraînerait la formation de particules métalliques qui seraient responsable de méningites aseptiques. Cette hypothèse a été rejetée par Herman et al  [47] qui ont étudié ce phénomène. Une analyse microscopique des aiguilles de Tuohy avant et après passage de l'aiguille de rachianesthésie montrait la présence de particules métalliques sur toutes les aiguilles de Tuohy, avant même le passage de l'aiguille de rachianesthésie et l'encoche au niveau de l'orifice de l'aiguille de Tuohy décrite par Eldor et Guedj ne serait pas due à une perte de substance mais à une déformation de l'aiguille.

Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère

Ce phénomène a été décrit plusieurs fois dans la littérature  [48]   [49]   [50]   [51] , mais il reste très rare. Une étude a permis d'évaluer in vitro ce risque en utilisant un épiduroscope  [52] . Il leur a été impossible de faire passer un cathéter de 18 G à travers une dure-mère préalablement percée une seule fois avec une aiguille de 25 G. Une fois sur 20, ils arrivaient à faire passer le même cathéter si l'on avait fait cinq trous dans la dure-mère et neuf fois sur 20 si le trou avait été fait par une Tuohy. Ils concluaient que ce risque était très faible. Ce risque théorique doit être détecté en réalisant systématiquement une dose-test avant de se servir de tout cathéter péridural. De telles complications peuvent aussi bien survenir lors d'une anesthésie péridurale ; dans ce cas, chaque dose injectée est une dose-test qui doit être injectée lentement et de façon fractionnée si possible.

On a aussi évoqué la possibilité que les anesthésiques locaux injectés lors du relais péridural pouvaient passer à travers le trou de rachicentèse, entraînant ainsi des rachianesthésies totales  [51] . Cela paraît peu probable, étant donné la taille de l'orifice fait par une aiguille de rachianesthésie, et aussi parce que la différence de pression entre l'espace péridural et le LCR n'est pas en faveur d'une diffusion dans ce sens.

Autres complications

Greenhalgh a décrit la survenue d'un arrêt respiratoire 19 min après l'injection de 2,5 mg de bupivacaïne associée à 10  m g de sufentanil en PRC  [53] . Il pense qu'il s'agissait d'une dépression respiratoire centrale due au morphinique car la naloxone a été rapidement efficace. Comme on l'a vu précédemment, il semble que cette dose de 10  m g de sufentanil soit trop importante en intrathécal et il faut utiliser des doses plus faibles (2,5 à 5  m g).

En pratique, les complications de la PRC sont rares mais potentiellement très graves (méningites, rachianesthésie totale). La réalisation de ce geste technique doit être faite dans des conditions d'asepsie très rigoureuses afin de minimiser le risque de méningite. Le cathéter de péridurale doit être testé avant toute utilisation pour dépister un éventuel passage intrathécal ou intravasculaire.

Dose-test et césarienne en urgence

La dose-test est indispensable pour détecter un éventuel passage du cathéter péridural en intrathécal ou en intravasculaire. Une équipe préconisait d'utiliser 5 à 7,5 mg de bupivacaïne adrénalinée ou non, afin de tester le cathéter dès sa mise en place  [54] . Cette attitude ne permet ni de détecter un déplacement secondaire du cathéter, ni de prévoir l'efficacité de celui-ci en cas de césarienne urgente. Il semble donc raisonnable d'éviter la PRC chez les patientes à haut risque de césarienne urgente  [55] .

PÉRI-RACHIANESTHÉSIE ET CÉSARIENNE

Ce chapitre ne traitera que des césariennes programmées. Pour les césariennes en urgence, la situation est complètement différente, seule l'anesthésie générale permet une extraction très rapide (5 à 10 min). Si une péridurale est déjà en place, l'extension rapide de celle-ci est la technique de choix pour réaliser une césarienne en urgence car une injection intrathécale peut alors entraîner une ascension du bloc avec un risque de rachianesthésie totale. Il semble donc que la PRC n'ait pas de place actuellement dans cette indication. Le problème de la place de la PRC pour la césarienne programmée est très différent de celui posé par son utilisation lors du travail.

Rachianesthésie simple et césarienne

La rachianesthésie classique a connu dans les dix dernières années un regain d'intérêt, notamment pour la césarienne. Le geste technique est simple, l'installation est très rapide et l'anesthésie obtenue est de très bonne qualité si l'on associe des morphiniques liposolubles à la bupivacaïne. Les reproches faits à la rachianesthésie classique sont l'importance du taux de céphalées post-rachicentèse, la mauvaise prédictibilité du bloc, l'instabilité hémodynamique, l'analgésie postopératoire de durée limitée  [56] .

Le taux de céphalées post-rachianesthésie n'est plus actuellement un problème avec l'utilisation d'aiguilles fines de type pointe-crayon. La qualité du bloc a été nettement améliorée par l'utilisation des morphiniques liposolubles. Ils permettent de réduire la dose de bupivacaïne utilisée et d'éliminer presque complètement les douleurs viscérales résiduelles lors des césariennes. L'association bupivacaïne-morphinique liposoluble est la meilleure technique validée pour optimiser une rachianesthésie en injection unique pour césarienne  [57] . Les effets secondaires sont les mêmes que pour le travail avec une forte proportion de prurit, généralement supportable et que l'on peut supprimer avec de faibles doses de naloxone.

Le problème le plus important de la rachianesthésie est l'instabilité hémodynamique. Le fréquence des hypotensions artérielles sous rachianesthésie va de 55 à 90 % des cas  [58] . L'utilisation prophylactique de vasopresseurs est efficace, l'éphédrine étant le produit de choix, que l'on administre en perfusion dès l'injection des produits anesthésiques en intrathécal  [59] . Avec cette prévention de l'hypotension, la rachianesthésie n'a pas d'effets délétères sur le foetus. Les scores d'Apgar et les pH à la naissance ne sont pas perturbés  [58] .

L'analgésie postopératoire peut être assurée par l'adjonction de morphine en intrathécal. Abboud et al ont montré que l'utilisation de 0,1 mg de morphine permettait d'obtenir une analgésie puissante sur 18 à 24 heures sans entraîner de dépression respiratoire et avec un minimum d'effets secondaires pour la mère  [60] .

Apport de la péri-rachianesthésie pour les césariennes programmées

La PRC permet de contrôler plus facilement le niveau du bloc et donc de maîtriser les modifications hémodynamiques liées à l'installation de l'anesthésie. La présence d'un cathéter péridural permet de poursuivre l'analgésie dans la période postopératoire. Brownridge a été le premier à utiliser cette technique pour les césariennes avec des résultats très satisfaisants en termes d'efficacité et de confort maternel  [3]   [4] . En 1988, Rawal et coll ont publié une étude comparant PRC et péridurale pour des césariennes programmées  [61] . Dans le groupe PRC, ils utilisaient entre 7,5 et 10 mg de bupivacaïne à 0,5 % en intrathécal, puis ils complétaient l'anesthésie grâce au cathéter péridural pour obtenir un niveau T4. L'analgésie était excellente dans 100 % des cas pour les patientes du groupe PRC contre 74 % dans le groupe avec péridurale. La dose totale de bupivacaïne utilisée, ainsi que les concentrations sanguines maternelles et foetales, étaient trois fois supérieures dans le groupe péridurale, mais sans jamais atteindre les seuils toxiques. Le bloc moteur était de meilleure qualité et la consommation d'éphédrine était plus faible dans le groupe PRC (20 versus 53 %). Une autre étude comparant PRC et rachianesthésie classique dans la même indication n'avait montré aucune différence d'efficacité entre les deux techniques  [62] . Le taux d'hypotension artérielle était identique dans les deux groupes (75 %).

Deux mécanismes permettent d'expliquer la qualité de l'anesthésie obtenue par PRC :

- un effet volume du produit injecté en péridural qui entraîne une ascension du niveau de la rachianesthésie  [63]  ;

- un renforcement de la qualité de la rachianesthésie par un effet propre de l'anesthésique local injecté en péridural  [64] .

La PRC permet d'utiliser de plus faibles doses d'anesthésiques locaux lors de la rachianesthésie, sachant que l'on peut compléter ensuite par la péridurale, d'où une réduction du risque de toxicité par passage systémique des anesthésiques locaux. Cette technique permet d'optimiser le niveau du bloc et de minimiser les effets hémodynamiques, ce qui est intéressant pour certaines patientes fragiles (toxémie gravidique, problèmes cardiovasculaires ou respiratoires). En revanche, l'installation d'une anesthésie efficace avec ces rachianesthésies « légères » prend plus de temps qu'avec une rachianesthésie standard, mais probablement moins qu'avec une péridurale. Wallace et al ont utilisé cette technique chez 27 patientes en prééclampsie  [65] . Les césariennes se sont toutes passées sans problèmes, sans complications pour les mères ni pour les enfants.

La PRC peut être utile chez des patientes pour lesquelles on ne veut pas prendre le risque d'une anesthésie générale (problèmes d'allergie, intubation difficile prévue, atteinte respiratoire, etc). Le fait d'avoir en place un cathéter péridural est une sécurité en cas d'insuffisance de la rachianesthésie. Campbell et Thompson ont décrit le cas d'une patiente atteinte d'une dystrophie myotonique et d'asthme qui devait avoir une césarienne programmée. Ils ont réalisé une PRC, ce qui a permis la chirurgie dans de bonnes conditions et l'analgésie postopératoire a été assurée par une perfusion péridurale continue d'anesthésiques locaux, évitant ainsi l'utilisation de morphiniques  [66] .

Les complications de la PRC pour césarienne programmée sont les mêmes que celles décrites pour le travail. La réalisation de ce geste technique doit être la plus minutieuse possible, afin de diminuer le risque de complications infectieuses.

En pratique, actuellement la PRC semble être la technique de choix pour prendre en charge :

· les césariennes programmées chez des patientes où l'on veut avoir le moins de modifications hémodynamiques possibles (patiente insuffisante cardiaque, toxémie gravidique). On utilisera une dose intrathécale réduite : 5 mg de bupivacaïne hyperbare avec 2,5 à 5  m g de sufentanil (plus ou moins 100  m g de morphine), puis le niveau de l'anesthésie sera progressivement remonté avec des petits bolus de lidocaïne 2 % adrénalinée ;

· les césariennes programmées chez des patientes où l'on veut éviter une anesthésie générale (patiente allergique, intubation difficile prévue). Dans ce cas, on utilisera des doses plus importantes en intrathécal : 7,5 mg de bupivacaïne hyperbare avec 2,5 à 5  m g de sufentanil (plus ou moins 100  m g de morphine pour l'analgésie postopératoire), on pourra éventuellement compléter l'anesthésie par des bolus de lidocaïne 2 % adrénalinée.

CONCLUSION

La péri-rachianesthésie combinée est une technique récente qui associe la fiabilité de la rachianesthésie et la flexibilité de la péridurale. L'évolution et la connaissance du matériel à notre disposition ont permis d'améliorer le taux de réussite et de minimiser les complications de cette technique. L'utilisation des morphiniques liposolubles a permis de développer la PRC pour l'analgésie au cours du travail. Le sufentanil est le produit de choix, utilisé à faible dose (5  m g) il entraîne peu d'effets secondaires.

L'adaptation de la PRC pour l'analgésie lors du travail est source de controverse de la part des défenseurs de la péridurale conventionnelle. Pourquoi vouloir changer une technique qui marche bien ?

La PRC a de multiples avantages sur la péridurale : une installation très rapide (moins de 10 min), une meilleure qualité de l'analgésie (EVA   0) et surtout une absence de bloc moteur qui en pratique entraîne une bien meilleure satisfaction des patientes.

En cas de travail avancé, l'association bupivacaïne (2,5 mg) et sufentanil (5  m g) est indispensable pour obtenir une analgésie rapidement efficace sans pour autant générer de bloc moteur.

Cette technique doit être encore améliorée, surtout en ce qui concerne la durée de la période de rachianalgésie et le problème de la fiabilité du cathéter de péridural en cas de césarienne urgente survenant durant cette période.

Il faut souligner que cette technique n'est pas dénuée de risques, que sa mise en place doit être faite dans des conditions d'asepsie rigoureuse et que, comme toute péridurale, une dose-test doit précéder toute injection de produit dans le cathéter afin de dépister d'éventuelles complications.

La place de la PRC pour les césariennes programmées semble moins évidente, néanmoins la fiabilité et la flexibilité de cette technique peut être intéressante chez les patientes à risques.

Dans le contexte économique actuel, il faudrait que des études comparent le rapport coût-efficacité de la PRC à celui de la péridurale classique.

L'anesthésie en obstétrique est actuellement de plus en plus dirigée vers une autonomisation des parturientes, que ce soit avec les techniques de PCEA ou avec le développement récent de techniques d'analgésie ambulatoire pendant le travail. La PRC devrait pouvoir servir de support à ces évolutions et ainsi prouver qu'elle a une réelle place dans notre activité.

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