Prise en charge d'une détresse
respiratoire néonatale

O Paut, F Garcia di Credoz, J Camboulives

Département d'anesthésie-réanimation pédiatrique, CHU Timone, 13385 Marseille cedex 05

POINTS ESSENTIELS

· De nombreuses pathologies congénitales ou acquises se manifestent par une détresse respiratoire du nouveau-né qui représente le motif d'hospitalisation en réanimation le plus fréquent dans cette tranche d'âge.

· Les nouvelles thérapeutiques mises en application ces dernières années ont permis d'améliorer sensiblement le pronostic d'un grand nombre de nouveau-nés.

· Le surfactant exogène a entraîné une diminution de la mortalité, des barotraumatismes et une augmentation du nombre de survivants indemnes de dysplasie bronchopulmonaire dans la maladie des membranes hyalines. Les autres indications potentielles du surfactant sont les infections néonatales, le syndrome d'inhalation méconiale, voire la hernie diaphragmatique.

· Le monoxyde d'azote à la concentration de 10 à 20 ppm est efficace pour améliorer l'oxygénation et pour diminuer le recours à des techniques invasives d'assistance respiratoire extracorporelle, dans les hypertensions artérielles pulmonaires.

· Les effets délétères de la ventilation artificielle peuvent être prévenus par une politique de recrutement alvéolaire avec pour objectif la diminution du baro et du volo-traumatisme. Une hypercapnie permissive peut être associée, y compris en cas d'hypertension artérielle pulmonaire.

· L'oscillation a haute fréquence, utilisée pour le traitement de la maladie des membranes hyalines, entraîne une amélioration de l'oxygénation et une diminution des barotraumatismes et de la dysplasie bronchopulmonaire. Chez le nouveau-né à terme, elle diminue le recours aux techniques d'assistance respiratoire extracorporelle.

· La ventilation semi-liquide est entrée en phase d'essais cliniques. Ses avantages théoriques sont la baisse de la tension de surface entraînant une amélioration de la compliance et un recrutement alvéolaire. Elle a été utilisée avec succès chez quelques patients présentant une maladie des membranes hyalines ou une hernie diaphragmatique.

· La chirurgie foetale humaine - réparation du diaphragme ou surtout ligature trachéale - représente une voie de recherche intéressante pour améliorer le pronostic des hernies diaphragmatiques congénitales qui demeure sévère.

Les détresses respiratoires du nouveau-né (nné) constituent un vaste chapitre, puisqu'elles représentent le motif d'hospitalisation en réanimation le plus fréquent dans cette tranche d'âge. De nombreuses affections néonatales sont à l'origine de cette symptomatologie qui est très peu spécifique. Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années en néonatalogie grâce à une meilleure prise en charge obstétrico-pédiatrique, et le développement de thérapeutiques nouvelles comme le surfactant, le monoxyde d'azote ou de nouveaux modes de ventilation et d'oxygénation comme l'oscillation à haute fréquence, l'assistance respiratoire par oxygénation extracorporelle. D'autres améliorations sont attendues, après des études expérimentales animales prometteuses, avec la ventilation semi-liquide ou encore la chirurgie foetale. Dans ce chapitre, nous aborderons le diagnostic positif et étiologique d'une détresse respiratoire du nouveau-né en insistant sur les étiologies les plus fréquemment rencontrées ou posant le plus de problèmes thérapeutiques, ainsi que les nouvelles modalités thérapeutiques. Les cardiopathies congénitales qui peuvent se manifester par une détresse respiratoire ne seront pas traitées ici.

RECONNAÎTRE LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE

Le diagnostic clinique repose sur la recherche d'une tachypnée (FR > 50 c · min-1 pour le nouveau-né à terme et 60 c · min-1 pour le prématuré), de signes de lutte, appréciés par le score de Silverman (tableau I) et la recherche d'une cyanose qui peut être soit généralisée ou parfois plus difficile à diagnostiquer quand elle se limite aux lèvres et aux ongles  [1] . La cyanose peut être masquée par une anémie. Les troubles du rythme respiratoire sont fréquents en cas de détresse respiratoire. Une respiration irrégulière, voire anarchique peut être le prélude à l'apparition de pauses respiratoires (durée < 20 s) voire d'apnées (durée > 20 s) qui sont le reflet soit d'une atteinte centrale, soit d'un épuisement. L'existence d'une dyspnée laryngée est suspectée devant une bradypnée inspiratoire, un tirage inspiratoire, et un stridor. L'examen clinique recherche par ailleurs la position des bruits du coeur et l'état hémodynamique : mesure de la fréquence cardiaque, pouls périphériques, état de la circulation périphérique, en particulier le temps de recoloration cutané, et recherche d'une hépatomégalie. La prise de la tension artérielle se fait à l'aide de matériel adapté, par oscillométrie ou à l'aide d'un doppler placé en aval du brassard  [2] . Enfin, l'examen recherche une asymétrie de l'ampliation thoracique, un emphysème sous-cutané, de même qu'un encombrement bronchique qui se manifeste par la perception de vibrations à la palpation. L'auscultation recherche enfin des râles difficiles à mettre en évidence chez un nouveau-né et un souffle cardiaque. Un examen rapide recherche des anomalies associées ou un syndrome dysmorphique ou congénital. L'évaluation de l'état neurologique est faite sur la recherche des réflexes archaïques et ostéotendineux, le tonus global, la vigilance. L'étude des gaz du sang, artériels ou capillaires, permet d'évaluer la gravité de la détresse respiratoire et le calcul de certains indices objectifs représentés dans le tableau II . Le monitorage non invasif de l'oxygénation repose sur la mesure des pressions transcutanées en oxygène (pO2 entre 50 et 70 mmHg) et en gaz carbonique, ainsi que sur la saturation percutanée (SpO2 entre 85 et 95 %). Dès que la détresse respiratoire est reconnue, des mesures immédiates d'oxygénation et de ventilation sont réalisées et le traitement mis en oeuvre va dépendre de la pathologie en cause et de la réponse thérapeutique obtenue.

Tableau I. Le score de Silverman.

Item/Cotation

0

1

2

Balancement thoraco-abdominal

Tirage

Entonnoir xyphoïdien

Battement des ailes du nez

Geignement expiratoire

Absent

Absent

Absent

Absent

Absent

Thorax immobile

Intercostal discret

Modéré

Modéré

Audible au stéthoscope

Respiration paradoxale

Intercostal
sus et sous-sternal

Intense

Intense

Audible et continu

 

Tableau II. Principaux indices évaluant la gravité de l'atteinte pulmonaire en néonatalogie.

Indice

Mode de calcul

Valeur pronostique

Index d'oxygénation (IO)
 

[FIO2 × 100 × Paw] PaO2
 

20 < IO < 40 atteinte sévère
IO > 40 atteinte très sévère

PaO2 FIO2

 

< 200 : atteinte sévère

Différence alvéolo-artérielle
en oxygène ([A-a] DO2)

{[713 × FIO2] -
[PCO2 0,85]}- PaO2

> 600 mmHg : atteinte très sévère
 

Index ventilatoire modifié
(IVM)
 

PPI × FR

 

Fonction de la pCO2 :
IVM > 1250 et pCO2 > 40 mmHg :
atteinte très sévère

PaO2 PAO2
 

PaO2 [713 × FIO2]
- [PCO2 0,85]

< 0,1 : atteinte très sévère
 

PPI : pression positive d'insufflation. Paw : pression moyenne des voies aériennes.

ÉTIOLOGIES DES DÉTRESSES RESPIRATOIRES DU NOUVEAU-NÉ

Les étiologies des détresses respiratoires (DR) du nouveau-né sont nombreuses et doivent faire l'objet d'un schéma diagnostique fondé sur les données anamnestiques, l'examen clinique et les signes fonctionnels, sur des examens biologiques et sur l'imagerie médicale avec en particulier la radiographie standard (tableau III) . L'échographie, voire la scanographie thoracique, et certains examens plus spécialisés comme l'échocardiographie sont d'une grande utilité. L'échocardiographie peut mettre en évidence non seulement une cardiopathie congénitale, mais aussi en cas d'atteinte pulmonaire isolée, elle évalue l'état des pressions artérielles pulmonaires et l'existence d'un shunt D-G par le canal artériel ou le foramen ovale. Enfin, un historique complet du déroulement de la grossesse (pathologies, traitements, surveillance) et de l'accouchement (monitorage foetal, score d'Apgar, réanimation immédiate) peut faciliter l'orientation diagnostique.

Tableau III. Les principales causes de détresse respiratoires du nouveau-né et le moment d'apparition des symptômes.

Pathologie

Délai
d'apparition

Éléments du diagnostic

 

Obstruction des voies aériennes

atrésie des choanes

syndrome de Pierre Robin
membrane laryngée
sténose congénitale
de la trachée
ou du larynx
hémangione de la langue,
du larynx
lymphangiome kystique

immédiat










 

 

Passage d'une sonde nasale
dans la narine
impossible. Amélioration avec les pleurs
Microrétrognathie, glossoptose et fente palatine
Stridor
Dyspnée obstructive. Passage d'une sonde
d'intubation difficile ou impossible

Masse cervicale

Pathologies pulmonaires
congénitales

hernie diaphragmatique

malformation adénomatoïde
du poumon
emphysème lobaire

Variable
(immédiat
ou différé)




 

 


Déviation des bruits du coeur vers la droite,
abdomen plat, hydramnios

Hypoplasie pulmonaire

oligo-amnios
(Syndrome de Potter)
rupture prématurée
de la poche des eaux

 

immédiat


 

 

Anomalies rénales bilatérales
à l'échographie


 

Épanchements thoraciques

pneumothorax sous tension
chylothorax
anasarque foeto-placentaire

 

 

immédiat,
parfois retardé


 

 


Traumatisme obstétrical
Iso-immunisation rhésus, ascite,
épanchement
pleural, insuffisance cardiaque

Pathologies pulmonaires
acquises

maladie des membranes hyaline
pneumopathie

sepsis

SDRA


hypertension artérielle
pulmonaire
du nouveau-né
syndrome d'inhalation
méconiale
inhalation du contenu
gastrique
immobilité ciliaire (Syndrome
de Kartagener)
tachypnée transitoire
du nouveau-né

 


Dans les premières minutes ou heures
















 

 



Prématurité
Rupture prématurée des membranes,
fièvre
maternelle, chorio-amniotite
Mauvaise circulation périphérique,
collapsus
voire état de choc
Souffrance foetale chronique et aiguë,
persistance canal artériel et foramen ovale

Post-maturité, asphyxie, liquide méconial

Fistule oeso-trachéale, hydramnios

Antécédents familiaux, dextrocardie,
situs inversus
Césarienne, prématurité, garçon

Pathologies abdominales

entérocolite ulcéro-nécrosante

occlusion abdominale
ascite volumineuse

 

Retardé


 

 

Prématurité, ballonnement abdominal,
rectorragies, occlusion, sepsis, canal artériel
Abdomen volumineux, surélévation
des coupoles diaphragmatiques

Polyglobulie

 

Post-maturité, syndrome transfuseur-transfusé

Pathologie neuromusculaire

Myopathies
syndrome de Werdnig-Hoffman
maladie de Steinert

myasthénie congénitale
autres myopathie
Atteinte du système nerveux
central

 

variable






 

 

Hypotonie néonatale, faiblesse du
mouvement,
réflexes ostéo-tendineux diminués,
troubles de la déglutition
Myasthénie maternelle

Traumatisme obstétrical, convulsions
 

Pathologie cardiaque

Insuffisance cardiaque
congestive
persistance du canal artériel
coarctation de l'aorte
hypoplasie du coeur gauche
anomalie coronaire
 
retour veineux pulmonaire
total anormal
communication
interventriculaire
canal atrio-ventriculaire
cardiomyopathie ischémique
transitoire
troubles du rythme

variable

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 
 
Prématurité
Souffle systolique, abolition des pouls
fémoraux, hypoperfusion d'aval
Signes électriques d'ischémie myocardique,
enzymes cardiaques élevées
Hypervascularisation pulmonaire,
état de choc cardiogénique
Souffle systolique
 
Souffle systolique, trisomie 21
 
 
Tachycardie > 200 b · min-1

Cyanose

transposition des gros vaisseaux
ventricule unique
atrésie pulmonaire
tétralogie de Fallot

 




 

 




 

Maladie des membranes hyalines

La maladie des membranes hyalines (MMH) ou syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né est la cause la plus fréquente de détresse respiratoire de l'enfant. Environ 5 000 enfants sont atteints chaque année en France (Dehan, 1989). Parmi les facteurs favorisant la survenue de MMH, l'âge gestationnel est le plus important, puisque l'incidence de la MMH augmente de 1 % pour les nouveau-nés à terme, jusqu'à près de 80 % pour les prématurés des moins de 28 SA  [3]   [4] . Il existe une immaturité pulmonaire et un déficit fonctionnel en surfactant, entraînant un collapsus des unités respiratoires en fin d'expiration  [4] . Ce collapsus et le traitement mis en oeuvre sont associés à une nécrose épithéliale, une augmentation de la perméabilité alvéolaire et vasculaire avec accumulation de liquide dans l'alvéole, à l'origine de la formation d'une couche de « membranes hyalines » au niveau de la surface d'échanges gazeux  [4] .

Le diagnostic est fait devant l'association d'une détresse respiratoire d'intensité variable, et dont la rapidité d'installation est fonction du degré de prématurité. L'enfant est très sensible aux manipulations. La radiographie du thorax révèle une mauvaise aération pulmonaire, un syndrome alvéolaire avec microgranité réticulonodulaire et bronchogramme aérien. Plus tardivement, il existe des opacités confluantes avec disparitions des contours cardiaques réalisant un poumon blanc bilatéral  [5] . Le diagnostic repose sur le contexte anamnestique, la clinique et l'élimination d'autres pathologies qui peuvent cependant être associées, comme une infection materno-foetale ou une inhalation de liquide amniotique. Certains auteurs préconisent une étude des sécrétions trachéales, en particulier le rapport lécithine sur sphingomyéline (L/S < 2 en faveur d'une immaturité du surfactant)  [3] .

Le traitement repose sur le maintien d'échanges gazeux adéquats, une nutrition, le maintien dans un état d'homéostasie thermique et cardiovasculaire, si besoin en utilisant des vasopresseurs. Le but essentiel de la prise en charge respiratoire est l'amélioration de l'oxygénation. Les effets pulmonaires de la pression positive continue (CPAP) sont nombreux : augmentation de la CRF et du volume pulmonaire, baisse de la résistance totale des voies aériennes, de la compliance pulmonaire et de la compliance dynamique (en cas de surdistension pulmonaire), de la fréquence respiratoire, du volume courant et du volume minute, et effet protecteur sur le surfactant. La baisse de la ventilation minute est sans effet sur la capnie, car il existe une diminution de l'espace mort, par levée de la vasoconstriction artérielle hypoxique  [6] . La CPAP a un effet régulateur sur la ventilation du prématuré, à l'origine d'une diminution des épisodes d'apnée. Il existe différents modes d'administration de la CPAP avec des sondes nasales, nasopharyngées ou nasotrachéales, au masque. Une pression positive de fin d'expiration (PEP) de 3 à 5 cmH2O est en général adéquate. La première description de l'utilisation de la CPAP pour le traitement des MMH est rapportée en 1971  [7] . L'utilisation à grande échelle de la CPAP a été faite dans les pays scandinaves et se développe en France  [8]   [9] . L'association d'une CPAP précoce avec l'administration de surfactant est possible, mais pose le problème d'une intubation intercurrente, même si elle est de courte durée, qui enlève à la technique un certain intérêt  [10] . En cas d'échec de la CPAP, qui se manifeste par une aggravation clinique, une hypercapnie (> 60 mmHg) et une nécessité d'utiliser des FIO2 > 0,6, une intubation et une ventilation artificielle sont nécessaires  [9] . La réalisation d'une CPAP au cours du sevrage du respirateur ne permet pas d'augmenter les chances d'extubation réussie, par rapport à une technique plus directe  [11] .

La ventilation artificielle conventionnelle (VM) utilise des respirateurs à débit continu, à pression limitée et temps inspiratoire prédéfini. Les nouveaux respirateurs permettent d'utiliser des triggers en pression ou en volume très sensibles et autorisent un monitorage du volume courant et des fuites. Les réglages initiaux du respirateur (FR à 40 c · min-1, pression d'insufflation 20-25 cmH2O, PEP + 3 cmH2O, temps inspiratoire entre 0,5 et 0,8 s et FIO2) seront adaptés en fonction du résultat clinique. En cas de pathologie respiratoire sévère, la constante de temps devenant très basse, il est possible de ventiler les nouveau-nés avec des fréquences respiratoires élevées et des temps expiratoires faibles (rapport I/E à 1/1 voire inverse). La rapidité des variations des paramètres physiologiques respiratoires impose une surveillance rapprochée clinique, gazométrique et radiologique pour éviter un trapping et les lésions barotraumatiques. L'oscillation à haute fréquence (OHF) a été utilisée avec succès dans le traitement de la MMH. De nombreuses études attestent que lorsque l'OHF est entreprise avec un objectif de recrutement alvéolaire, l'oxygénation est améliorée plus rapidement qu'en VM, et les complications telles que les barotraumatismes et les dysplasies bronchopulmonaires (DBP) sont moins fréquentes  [12]   [13]   [14]   [15]   [16] . L'augmentation du risque de complications neurologiques au cours de l'HFO avait été révélée par l'étude HIFI publiée en 1989  [17] . Récemment, dans une méta-analyse, il a été montré que ce risque n'est pas réel pour l'hémorragie intraventriculaire. Il persiste un risque plus élevé de leucomalacie périventriculaire chez les enfants sous HFO, mais le « poids » de l'étude HIFI influence grandement les résultats, et il est fort probable qu'aucun risque neurologique supplémentaire, lié à l'HFO, ne soit trouvé dans les prochaines années  [18] .

Le surfactant a apporté un progrès thérapeutique considérable au cours de ces dix dernières années pour le traitement de la MMH. Le surfactant diminue la mortalité  [19] , l'incidence des barotraumatismes et, sans réduire l'incidence des DBP, le nombre de survivants indemnes de DBP est significativement augmenté  [5] . Le surfactant entraîne cependant une augmentation de l'incidence des hémorragies pulmonaires. Dans le traitement de la MMH, les surfactants naturels entraînent une amélioration plus rapide des paramètres d'oxygénation par rapport aux surfactants synthétiques et diminuent le risque de barotraumatisme. Cependant, il n'existe pas de différence significative sur les critères principaux d'efficacité (mortalité, durée d'hospitalisation, taux de DBP) entre ces deux types de surfactants  [20] . Le surfactant est utilisé à la posologie de 100 à 200 mg · kg-1 en instillation trachéale. En cas de nécessité, l'utilisation de doses supplémentaires peut s'avérer utile. Dans une étude multicentrique, randomisée, plusieurs doses de Curosurf® permettaient de réduire de moitié l'incidence des barotraumatismes et de réduire la mortalité de 13 à 7 %. L'utilisation très précoce du surfactant, préconisée par les résultats de l'étude OSIRIS est discutée. Certes les auteurs ont montré une diminution de 3 % de la mortalité ou de la DBP, mais les risques liés à l'intubation systématique ou à l'utilisation de surfactant chez des nouveau-nés n'en n'ayant pas besoin, n'ont pas été pris en compte. Le traitement est curatif, dès l'apparition des premiers signes cliniques  [21] . La stabilité de l'état hémodynamique est un objectif de soin fondamental. Une HTAP est fréquente en cas de MMH et peut justifier l'utilisation de NO  [22]   [23] . La ventilation semi-liquide est en cours d'étude et représente une thérapeutique très prometteuse  [24] . Le traitement préventif est indispensable pour réduire la prévalence et la gravité de la MMH. L'utilisation de corticoïdes 24 heures avant l'accouchement permet de diminuer la mortalité post-natale et de réduire de 50 % l'incidence de MMH, par un effet de maturation pulmonaire à la naissance  [5] .

Tachypnée transitoire du nouveau-né

Il s'agit d'une pathologie fréquente du nouveau-né, quel que soit son âge gestationnel. Un accouchement par césarienne est un facteur de risque. La clinique est dominée par une tachypnée avec une FR qui peut être supérieure à 100 c · min-1. Les signes de lutte sont au deuxième plan et moins sévères que dans d'autres pathologies. La radiographie du thorax retrouve un parenchyme pulmonaire clair, avec une hyperinsufflation fréquente, une augmentation des opacités vasculaires périhilaires et une scissurite  [4] . La physiopathologie de ce syndrome est incomplètement connue et il semble que l'accumulation de liquide interstitiel soit à l'origine d'une fermeture des petites voies aériennes, ce qui explique que la CRF soit normale, malgré une hyperinsufflation pulmonaire et les anomalies du rapport V/P. Le traitement est symptomatique : O2, CPAP voire parfois intubation et ventilation mécanique. La durée de la symptomatologie est de 24 à 48 h en moyenne  [4] .

Hypertension artérielle pulmonaire du nouveau-né

Cinq pour cent des détresses respiratoires néonatales se compliquent d'hypoxie sévère ou réfractaire  [25] . Cette hypoxie sévère est liée soit à un shunt intrapulmonaire, soit à un shunt extrapulmonaire D-G par les conduits foetaux, du fait d'une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP), réalisant l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) du nouveau-né  [26] .

La circulation foetale est fondamentalement originale. À la naissance, le poumon devient l'organe des échanges gazeux à la place du placenta. Le nouveau-né établit une CRF en quelques cris et le débit sanguin pulmonaire est multiplié par 8 à 10. Il se produit une baisse progressive des résistances vasculaires pulmonaires qui atteignent 20 % de leur valeur initiale à la 24e heure  [27] . Les RVP continuent de baisser au cours des deux premières semaines de vie. De nombreux stimuli contribuent à la baisse des RVP : distension rythmique du poumon, drainage du liquide intrapulmonaire, établissement d'une interface liquide-gaz, augmentation de l'oxygénation alvéolaire et artérielle  [25]   [28] . La cellule endothéliale vasculaire possède un rôle central dans la régulation de la vasomotricité, car elle libère de nombreux médiateurs locaux dont le NO qui joue un rôle essentiel dans la vasodilatation. Le stimulus prépondérant de la libération de NO semble être l'augmentation du débit sanguin pulmonaire et les contraintes mécaniques qu'il induit sur les cellules endothéliales ( shear stress ), le débit sanguin pulmonaire amplifiant la baisse des résistances vasculaires pulmonaires  [25] . L'HTAP du nouveau-né est liée soit à une diminution du nombre d'artères à l'origine d'une hypoplasie du lit vasculaire (hypoplasie primitive, hernie diaphragmatique, oligo-amnios) soit, si le nombre d'artères est normal, à un développement excessif de la musculature artérielle pulmonaire, soit enfin à un phénomène de mauvaise adaptation néonatale : la baisse des RVP ne se fait pas normalement  [27] . Les artères pulmonaires des nouveau-nés ont des réponses vasoconstrictrices plus importantes que l'adulte ; de plus, elles ont la capacité de développer des modifications rapides de leur architecture, en particulier une hypertrophie musculaire  [27] . Des études animales ont montré que l'hypoxie foetale chronique peut entraîner une maladie restrictive des artères pulmonaires. En dehors de ces anomalies de la circulation pulmonaire, l'hypoxie rencontrée au cours de l'HTAP peut relever d'une pathologie parenchymateuse pulmonaire ou d'une dysfonction cardiaque  [29] . L'HTAP du nouveau-né peut être, soit idiopathique, sans pathologie pulmonaire apparente, soit secondaire à une pathologie pulmonaire sévère (maladie des membranes hyalines, sepsis, hypoplasie pulmonaire, inhalation méconiale) ou encore secondaire à une dysfonction myocardique  [28] .

Le diagnostic d'HTAP est suspecté quand l'intensité de l'hypoxie est sans rapport avec l'atteinte radiologique. Certains éléments sont évocateurs, bien que non spécifiques : labilité de l'oxygénation, claquement de B2 à l'auscultation. Une différence entre la pO2 préductale et postductale supérieure à 20 mmHg est évocatrice de shunt D-G par le canal artériel. Cependant, le shunt D-G peut n'exister qu'au niveau du foramen ovale. Une pO2 postductale inférieure à 50 mmHg atteste de la sévérité de la pathologie. L'échocardiographie avec doppler objective le shunt D-G et permet d'estimer l'HTAP par la mesure du flux rétrograde à la tricuspide.

Le traitement de l'HTAP du nouveau-né repose sur la correction des anomalies métaboliques et hématologiques, le maintien d'une pression artérielle systémique correcte. Les autres composants du traitement conventionnel sont la ventilation sous sédation et curarisation avec des FIO2 élevées, et l'obtention d'une alcalose ventilatoire  [26] . Cependant, les effets délétères de l'hyperventilation sont actuellement bien démontrés et cette technique ne doit pas être recommandée en dehors des cas les plus graves, d'autant plus que certaines études ont montré des résultats intéressants, en utilisant une ventilation conventionnelle avec hypercapnie permissive modérée  [27] . Des vasodilatateurs tels que la tolazoline (Priscoll®) ou la prostaglandine I2 (Flolan®) ont été utilisés, mais leurs effets sur la pression artérielle systémique expliquent l'irrégularité de leur efficacité  [27] . Le NO est le traitement actuel le plus efficace. L'amélioration de l'oxygénation est observée dans de nombreuses séries  [28]   [29]   [30]   [31] . L'amélioration de l'oxygénation en cas d'hypoxie sévère est plus importante en cas de shunt extrapulmonaire, par augmentation du débit sanguin pulmonaire  [23] . Dans une étude prospective, randomisée, multicentrique, le NO améliore significativement l'oxygénation chez 53 % des patients atteints d'HTAP, alors que cette amélioration ne se produit que chez 7 % des nouveau-nés du groupe contrôle recevant un traitement conventionnel. Cette amélioration était prolongée chez 75 % des nouveau-nés ayant répondu initialement et permettait de plus de diminuer significativement le recours à l'ECMO  [32] . Du fait des pathologies pulmonaires variées compliquées d'HTAP, une approche uniforme de la ventilation artificielle n'est pas possible  [28] . En cas d'HTAP idiopathique, en l'absence de pathologie parenchymateuse évidente, il est nécessaire de minimiser la ventilation mécanique, afin d'éviter une hyperinsufflation. En cas de pathologie parenchymateuse, la faible expansion pulmonaire peut être à l'origine d'un échec du NO, d'où la nécessité de faire une stratégie de recrutement alvéolaire  [29] . Dans cet objectif, on peut utiliser la PEEP, la ventilation semi-liquide, du surfactant ou encore l'HFO  [29]   [33] . Dans une étude récente, le surfactant s'est néanmoins révélé moins efficace dans cette indication pour diminuer le recours à l'ECMO  [34] qui reste la thérapeutique ultime de sauvetage  [35] .

Infections périnatales

La fréquence des infections néonatales se situe entre 1/1 000 chez le nouveau-né à terme et près de 2 % chez le grand prématuré  [36]   [37] . Leur prise en charge est souvent complexe car les infections les plus graves s'accompagnent d'une détresse respiratoire sévère et de troubles hémodynamiques.

La contamination s'effectue soit avec des germes maternels, soit environnementaux dans la période postnatale. Le nouveau-né et le prématuré sont particulièrement vulnérables aux infections, du fait d'un système immunitaire immature. Les principaux agents infectieux en cause sont les bactéries. Parmi celles-ci, les germes les plus souvent retrouvés sont le streptocoque du groupe B, Escherichia coli , Listeria monocytogenes , Haemophilus influenzae , Klebsiella , et autres staphylocoques et streptocoques  [36]   [37] . Les candidoses néonatales sont rares et certaines infections virales dues à herpès simplex , entérovirus ou cytomégalovirus peuvent se présenter sous la forme d'infections fulminantes  [36] .

L'histoire périnatale peut retrouver une menace d'accouchement prématuré, une rupture prolongée des membranes, une fièvre ou une infection maternelle ou la mise en évidence d'une chorio-amniotite  [36] . Les signes cliniques sont très variables, en rapport avec l'agent infectieux, les défenses de l'organisme et le moment de la contamination. Les signes cliniques apparaissent rapidement en cas d'infection précoce (< 72 h de vie), car la contamination s'est produite in utero. Les infections néonatales tardives (le plus souvent entre 2 et 4 semaines de vie) ont un début plus insidieux. La symptomatologie clinique est riche et associe, à des degrés divers, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience et de la température, des difficultés alimentaires, des troubles de la régulation glycémique, des épisodes d'apnée et de bradycardie, un ictère, une hépatosplénomégalie, des anomalies de la circulation périphérique, voire un collapsus ou des signes de choc  [36] . Le diagnostic microbiologique repose sur des prélèvements (hémoculture, urine, LCR, bronchique et gastrique) dont l'examen direct peut donner des renseignements utiles pour l'adaptation thérapeutique. Toutefois, la réponse définitive est en général obtenue après un délai de 48 h et d'autres éléments biologiques vont aider le clinicien pour le choix d'une antibiothérapie empirique. Un chiffre de globules blancs supérieur à 30 · 109 · L-1 ou inférieur à 5 · 109 · L-1 peut être considéré comme pathologique, malgré un manque de spécificité  [38] . Une myélémie supérieure à 10 % est évocatrice d'infection, comme un rapport, formes immatures/PN neutrophiles, supérieur à 0,16. La protéine C-réactive est un indicateur biologique intéressant, et un chiffre supérieur à 15 mg · L-1 évocateur d'infection ; la sensibilité de ce test augmente si on effectue le prélèvement après la 12e heure  [38] . De même une fibrinémie supérieure à 3,5 g · L-1 et une thrombopénie inférieure à 150 · 109 · L-1 sont évocatrices d'infection. La radiographie du thorax permet de mettre en évidence des foyers de condensation alvéolaire, mais dans certains cas, des opacités parenchymateuses diffuses ne permettent pas d'éliminer une MMH.

La physiopathologie de l'atteinte pulmonaire au cours du sepsis grave est complexe et non parfaitement connue. La toxine bactérienne entraîne des lésions tissulaires et pulmonaires et des réactions inflammatoires et immunitaires à l'origine des atteintes finales (oedème pulmonaire lésionnel, CIVD, HTAP, état de choc et baisse de la perfusion tissulaire). L'alvéolite infectieuse mime une MMH ou un SDRA, car la pneumopathie et la fuite capillaire de protéines plasmatiques dans l'alvéole inhibent et détruisent le surfactant. Il existe une défaillance cardiaque globale fréquemment associée. L'antibiothérapie est initialement fondée sur des données épidémiologiques, avant d'être adaptée secondairement au vu des données de l'antibiogramme. Une association amoxicilline, céphalosporine de 3e génération et aminoside est recommandée en France  [39] . Le traitement symptomatique des défaillances d'organes fait appel à l'expansion volémique et au support inotrope-vasopresseur, à la ventilation artificielle et à la prise en charge de l'HTAP du nouveau-né qui est souvent associée  [36] . L'utilisation du surfactant exogène a été proposée au cours des pneumopathies du nouveau-né. Son intérêt théorique repose sur l'existence d'un déficit qualitatif et quantitatif de surfactant. Dans une étude prospective randomisée, les nouveau-nés à terme infectés, traités avec du surfactant avaient significativement moins d'indications d'ECMO (40 % de réduction) par rapport au groupe contrôle  [34] .

Hernie diaphragmatique congénitale

Cette malformation congénitale du diaphragme a une fréquence de 1/2 000 à 1/5 000 naissances  [40] . La mortalité de cette pathologie est très élevée, car les meilleures séries ne tiennent pas compte de la mortalité cachée liée à des biais de recrutement. Dans une étude récente, la mortalité est de 58 %  [41] . La physiopathologie de la hernie diaphragmatique (HDC) est complexe et imparfaitement connue. Il existe une réduction considérable du nombre de divisions bronchiques à l'origine d'une réduction de la surface d'échange gazeux. Des anomalies vasculaires pulmonaires sont présentes également, avec réduction de la surface du lit vasculaire et muscularisation anormale des artères acinaires ; il existe de plus une hyperréactivité vasculaire pulmonaire  [40] . Certaines similitudes histologiques entre les poumons de nouveau-nés atteints de MMH et ceux ayant une HDC sont retrouvées, et des études animales ont montré qu'il existe une diminution qualitative et quantitative du surfactant à l'origine de la baisse de la CRF et de la compliance  [40] .

Le diagnostic anténatal est réalisé lors des échographies anténatales et permet d'isoler des facteurs de mauvais pronostic : âge gestationnel < 25 SA, polyhydramnios, présence de l'estomac dans le thorax, d'un petit abdomen, ou d'une bascule médiastinale majeure. Cependant, ces facteurs sont sujets à controverse  [40] . Le diagnostic à la naissance repose sur l'association d'une cyanose et d'une détresse respiratoire. L'abdomen est plat et les bruits du coeur sont déplacés vers la droite. La radiographie du thorax confirme le diagnostic en montrant des images hydroaériques dans le thorax et un déplacement médiastinal  [42] . La réanimation initiale est bien codifiée et propose une intubation d'emblée, sans ventilation au masque, la mise en place d'une sonde gastrique pour décomprimer le thorax, et une ventilation utilisant de faibles volumes courants et de faibles pressions maximales pour éviter un barotraumatisme. L'utilisation de bicarbonate de sodium ou de THAM acétate est recommandée en cas d'acidose métabolique menaçante. Une sédation-analgésie, associée à une curarisation, est utile pour optimiser la ventilation  [43] . À noter que certains centres utilisent une analgésie péridurale continue avec un cathéter  [44] . Une phase de stabilisation opératoire est actuellement admise par l'ensemble des auteurs. Elle permet une amélioration de la mécanique respiratoire alors que l'intervention chirurgicale fait diminuer significativement la compliance pulmonaire  [45] . L'impact de la stabilisation préopératoire sur le pronostic n'est pas évident, mais il est certain qu'une intervention en urgence n'améliore pas la mortalité  [43] .

La ventilation artificielle conventionnelle est parfois suffisante dans les formes de HDC les moins sévères. La ventilation agressive avec obtention d'une alcalose ventilatoire est actuellement remise en question. Certes l'alcalose ventilatoire permet une baisse du shunt D-G, mais le coût de cette thérapeutique est lourd en termes de barotraumatismes, responsables de 25 % des décès dans certaines séries et évitables pour la plupart  [44] . Ici encore, une politique de recrutement alvéolaire peut être mise en place comme à Boston. Une hypercapnie permissive est tolérée et les réglages du respirateur sont effectués pour maintenir une SaO2 préductale > 90 % sans acidose métabolique : les PPI sont limitées à 30 cmH2O, la PEEP à + 5 cmH2O et les Paw à + 12 cmH2O. Une telle politique a permis dans certains centres de réduire la mortalité de façon significative, objectif qui n'avait pas pu être atteint avec l'introduction d'un programme d'ECMO  [44] . L'HFO a été utilisée pour induire une alcalose ventilatoire, avec succès  [46] . Actuellement, il n'existe pas d'étude randomisée permettant de confirmer ces résultats. À Toronto, sur une période de 10 ans, l'introduction de l'HFO en cas d'échec de la ventilation conventionnelle n'a pas permis d'améliorer le pronostic de ces patients  [47] . Aussi, il n'est pas possible de situer la place exacte de l'HFO dans le traitement de la HDC  [43] , en attendant de nouvelles études contrôlées utilisant l'HFO avec une politique de recrutement alvéolaire. L'assistance respiratoire par oxygénation extracorporelle (ECMO) est une thérapeutique qui s'est largement répandue ces dernières années. De nombreuses séries ont montré une amélioration du pronostic avec cette thérapeutique, mais la comparaison est effectuée le plus souvent avec des séries historiques  [43] . Les critères d'ECMO habituels sont un IO > 40, une [A-a]DO2 > 600 mmHg et un pH < 7,15, malgré un traitement médical « maximal ». Cependant, le critère de sélection le plus souvent retenu pour la mise sous ECMO est une détérioration aiguë. Dans la série de Boston, l'introduction de l'ECMO n'a pas amélioré le pronostic, contrairement à l'hypercapnie permissive  [44] . De plus, dans la plupart des registres, le résultat de l'ECMO pour HDC est moins satisfaisant que pour d'autres indications  [48] . Si de nombreux auteurs restent persuadés que cette technique offre néanmoins des avantages malgré une morbidité non négligeable (hémorragies, atteinte neurologique), l'hypercapnie permissive semble avoir un impact sur la baisse des indications d'ECMO  [44] .

Parmi les traitements adjuvants, le surfactant a été proposé par certains. Chez l'animal, du surfactant administré très précocement, avant la première respiration, permet d'améliorer les échanges gazeux, la compliance pulmonaire et la CRF  [49] . Chez le nouveau-né, du surfactant a été utilisé comme thérapeutique de sauvetage, plus tardivement, avec une efficacité inconstante  [43] . Une étude randomisée, multicentrique est en cours pour évaluer l'efficacité prophylactique du surfactant dans cette indication. Le NO a été de même utilisé avec succès chez quelques malades. Cependant, dans une étude prospective, randomisée, multicentrique, il n'a pas pu être mis en évidence une amélioration du pronostic dans le groupe NO. Les auteurs objectivent quelques enfants « répondeurs » qui peuvent bénéficier de cette thérapeutique pour améliorer l'oxygénation  [50] . Dans une autre étude prospective ouverte, les auteurs ont démontré que, si le NO était peu efficace avant ECMO, il permettait d'améliorer significativement l'oxygénation après ECMO, faisant émettre l'hypothèse que des modifications de la maturation pulmonaire seraient à l'origine de ce résultat  [51] . La ventilation semi-liquide a fait l'objet d'études animales qui ont montré sa supériorité par rapport à la ventilation conventionnelle, pour améliorer les échanges gazeux, la compliance pulmonaire dynamique et faire baisser l'HTAP. De plus, par un phénomène de recrutement alvéolaire, le NO n'est efficace qu'avec ce mode ventilatoire, entraînant une amélioration supplémentaire de l'oxygénation et de l'HTAP  [52] . La synthèse de la prise en charge actuelle est résumée dans le tableau IV .

Tableau IV. Schéma thérapeutique actuel des hernies diaphragmatiques congénitales. Adapté d'après Bohn et al  [43] .

Stabilisation immédiate

Pas de ventilation au masque
Mise en place d'une sonde gastrique
Ventilation « raisonnable » PPI < 30 cmH2O
Correction de toute hypoglycémie et acidose
Surfactant avant la première respiration ?

Éviter les facteurs qui peuvent aggraver le shunt extrapulmonaire

Curares
Sédation-analgésie (fentanyl)
Échocardiographie : éliminer une cardiopathie congénitale, rechercher une hypoplasie
du ventricule G, recherche d'un shunt D-G
En cas d'HTAP : essai de NO 10 à 20 ppm

Buts de la ventilation artificielle

Maintien d'une SaO2 préductale entre 85 et 90 % en utilisant des PPI < 30 cmH2O,
Paw < 12-14 cmH2O et PEEP < 5 cmH2O
Intérêt de HFO pour le recrutement alvéolaire ? (Paw 14-16 cmH2O)
Éviter l'alcalose ventilatoire
Alcalinisation éventuelle par bicarbonate ou THAM

Optimisation hémodynamique

Expansion volémique
Inotropes, vasopresseurs

En cas d'inefficacité : envisager ECMO

Contre-indiquée si hypoplasie pulmonaire sévère ?

Chirurgie différée

Quand oxygénation adéquate et disparition du shunt D-G

Les travaux de Harrisson et al  [53] sont particulièrement intéressants car, si les résultats des études animales sont confirmés, ils pourraient bien augurer les traitements du futur. Après avoir opéré avec succès quelques foetus humains in utero, par réparation du défect après réduction des viscères herniés, les auteurs ont montré chez l'animal que la ligature in utero de la trachée permettait de corriger l'hypoplasie pulmonaire associée  [53] . Cependant, si l'obstruction trachéale accélère la croissance pulmonaire et améliore la fonction, elle peut retarder la maturation pulmonaire avec comme corollaire, une baisse de la production de surfactant. Dans une étude récente, les auteurs ont comparé les deux techniques de réparation in utero chez des agneaux. La ligature trachéale produisait un poumon plus gros mais avec un débit sanguin pulmonaire plus faible en rapport avec des RVP plus élevées. L'administration de surfactant permettait de normaliser ces paramètres  [54] . Chez le foetus humain, l'occlusion trachéale a été étudiée sur une série de huit patients. La mortalité dans le groupe est importante (un seul survivant), mais la technique est riche de promesses  [53] , d'autant que des techniques laparoscopiques sont étudiées pour réduire les risques d'avortement prématuré [55] .

La recherche de facteurs pronostiques a fait l'objet de nombreuses publications ces dernières années. Ils font intervenir l'oxygénation ([A-a]DO2, PaO2/PAO2, PaO2/FIO2), le gaz carbonique et le mode ventilatoire (index ventilatoire de Bohn, index ventilatoire modifié) ou une combinaison des paramètres ventilatoires et de l'oxygénation (IO). Cependant, aucun critère universel n'est actuellement reconnu pour prédire la survie car les thérapeutiques employées sont très variables (VM, HFO, ECMO) de même que les stratégies de mise en oeuvre (schéma classique, hypercapnie permissive, chirurgie in utero). Pourtant ces critères sont importants pour faciliter le choix qui s'impose aux familles (ITG, chirurgie foetale, réanimation à la naissance).

Syndrome d'inhalation méconiale

Le liquide amniotique est teinté de méconium dans 11 à 12 % des naissances vivantes [56]   [57] . Dans ce contexte, si un nouveau-né sur trois présente du méconium en dessous des cordes vocales, ce qui définit le syndrome d'inhalation méconiale, la plupart d'entre eux vont éliminer spontanément le méconium du poumon et seul un petit nombre va présenter une pathologie grave dont la mortalité peut atteindre 40 %  [57] . Le méconium est un liquide visqueux, verdâtre composé de débris cellulaires, de bile et de sécrétions diverses vivantes  [56] . La présence de méconium dans le liquide amniotique n'est pas un signe indépendant de détresse foetale. En revanche, d'autres paramètres de bien-être foetal doivent être étudiés en présence d'un liquide teinté (rythme cardiaque foetal, RCF). Si le RCF est normal, le foetus va bien  [56] . Le méconium est émis soit en réponse à une hypoxie foetale, soit comme un événement physiologique marquant la maturation du tube digestif  [56] . Sur le plan anatomopathologique, le méconium est présent à différents niveaux pulmonaires, jusqu'aux alvéoles. Des obstructions bronchiques sont possibles. Une réponse inflammatoire est très inconstante, alors que la présence de membranes hyalines est fréquente. Des hémorragies pulmonaires sévères et diffuses peuvent être mises en évidence, de même que des nécroses vasculaires et parenchymateuses. Dans les formes sévères, il existe une vascularisation excessive des vaisseaux distaux  [57] . Le méconium produit des effets délétères sur l'intégrité pulmonaire interstitielle, la stabilité alvéolaire et les échanges gazeux. Le résultat final est qu'il existe une obstruction des voies aériennes, une pneumopathie chimique avec oedème alvéolaire, une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires et des voies aériennes, une diminution de la compliance pulmonaire, de la CRF et des anomalies du rapport ventilation/perfusion. Le méconium alvéolaire inhibe les propriétés du surfactant de façon dose-dépendante, rendant intéressante sur le plan conceptuel l'utilisation de surfactant exogène  [58] . Dernièrement, le rôle d'une pathologie vasculaire intra-utérine a été soulevé, en relation avec une asphyxie intra-utérine. La gravité des lésions pulmonaires dépend de l'intensité et de la durée de l'asphyxie intra-utérine. Chez le foetus, l'hypoxie altère les mécanismes de réabsorption de liquide pulmonaire, entraîne une baisse du débit sanguin pulmonaire à l'origine des lésions alvéolaires avec baisse de la production de surfactant. Le vasospasme foetal responsable de l'HTAP se prolonge pendant la période néonatale, de même que l'hyper-réactivité des vaisseaux pulmonaires  [57] . Le moment de l'inhalation : il s'agit d'un événement essentiellement intra-utérin, même si l'inhalation au cours de la première inspiration est possible. Les facteurs favorisant l'inhalation méconiale sont la post-maturité et l'oligo-amnios qui est un signe d'insuffisance utéro-placentaire et qui augmente le risque de compression du cordon.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de méconium en dessous des cordes vocales, dans un contexte de liquide teinté. Le spectre clinique est large et va de la détresse respiratoire modérée, transitoire, aux formes les plus sévères. La radiographie du thorax met en évidence des opacités grossières et disséminées, des infiltrats, des atélactasies ou des clartés correspondant à des zones hyperinsufflées. Un bilan clinique et paraclinique complet recherche des défaillances d'organes (reins, myocarde, foie) qui peuvent nécessiter une prise en charge spécifique. Le traitement repose classiquement sur une désobstruction oro- et nasopharyngée par l'obstétricien, poursuivie par le pédiatre. Si l'enfant va bien, une intubation trachéale n'est pas nécessaire. Celle-ci est réservée aux enfants les plus sévèrement atteints  [56]   [57] . La ventilation artificielle expose aux barotraumatismes, du fait de la grande inhomogénéité des constantes de temps régionales et qu'il faut suspecter lors de la moindre aggravation brutale. La prise en charge est aussi principalement dirigée sur le traitement de l'HTAP. Récemment, des auteurs ont démontré que l'administration de quatre doses de surfactant bovin (100 mg · kg-1), chez des nouveau-nés avec un syndrome d'inhalation méconiale, permet de réduire de 29 % les indications d'ECMO par rapport à un groupe contrôle  [34] . En cas d'échec d'un traitement optimal, le recours à l'ECMO peut permettre à la circulation pulmonaire de s'adapter.

Détresses respiratoires d'origine cervicofaciale

La symptomatologie est essentiellement obstructive, associant apnée et dyspnée inspiratoire. Certains signes peuvent orienter le diagnostic : dyspnée laryngée, voix rauque ou éteinte. Le diagnostic repose sur la réalisation d'examens complémentaires : radiographies standard, TDM cervicale voire IRM, naso-pharyngoscopie au fibroscope souple ou endoscopie au tube rigide.

Obstacles de l'étage supralaryngé

L'atrésie bilatérale des choanes se manifeste dès la naissance ; les signes cliniques graves s'améliorent lors des cris. Une sonde d'aspiration introduite délicatement dans chaque narine bute à 3,5 cm de la narine. La mise en place d'une canule de Guédel permet d'améliorer la situation en attendant une chirurgie curative. Parmi les rares tumeurs buccales et cervicales, le lymphangiome kystique peut entraîner, lorsqu'il est volumineux, une symptomatologie obstructive, nécessitant des mesures symptomatiques pour assurer la liberté des voies aériennes. Son traitement chirurgical est complexe.

Syndrome de Pierre Robin

Sous ce terme sont regroupées de nombreuses associations malformatives. Le syndrome de Pierre Robin associe une microrétrognathie, une glossoptose avec une obstruction des voies aériennes et une fente palatine. Seulement 18 % des enfants présentent un syndrome de Pierre Robin isolé. La recherche d'anomalies congénitales et chromosomiques associées est primordiale  [59] . Outre l'obstruction des voies aériennes supérieures, il peut exister chez certains enfants des anomalies neurologiques à l'origine d'une participation centrale des apnées. La prise en charge immédiate, associe la mise en place de canules nasopharyngées et une alimentation entérale par sonde gastrique, dans le but d'assurer une croissance convenable à l'enfant afin de l'amener dans de bonnes conditions à la chirurgie. Certains enfants vont s'améliorer spontanément en quelques mois grâce à la croissance de la mandibule. Pour les autres, un geste chirurgical est nécessaire, variable en fonction du type d'obstruction : glossopexie, hyomandibulopexie, trachéotomie. À noter que ces enfants sont très difficiles à intuber et de nombreuses techniques d'intubation sont utilisables : positionnement, masque laryngé, fibroscopie.

Obstacles laryngés

Le stridor laryngé congénital essentiel ou laryngomalacie est l'anomalie laryngée la plus fréquente du nouveau-né. Le stridor résume le plus souvent la symptomatologie et la fibroscopie objective le collapsus inspiratoire des structures supraglottiques. Dans les cas les plus graves, qui s'accompagnent d'une détresse respiratoire néonatale, une chirurgie endoscopique est nécessaire pour réséquer les replis ary-épiglottiques et le bord libre de l'épiglotte. Les sténoses congénitales du larynx représentent 11 % des anomalies congénitales laryngées  [60] . La symptomatologie est variable dans son intensité, en fonction du degré de rétrécissement de la filière. L'atrésie laryngée est la forme la plus grave et nécessite la réalisation d'une trachéotomie en urgence ; il existe souvent d'autres anomalies congénitales associées. Les autres sténoses glottiques et sous-glottiques nécessitent une prise en charge chirurgicale par voie endoscopique ou chirurgicale externe (laryngofissure antérieure ou laryngotrachéoplastie avec interposition de cartilage costal)  [61] . Les paralysies laryngées représentent près d'un quart des anomalies laryngées du nouveau-né  [60] . La détresse respiratoire accompagnée d'un stridor est l'apanage des paralysies laryngées bilatérales en fermeture. Le traitement est symptomatique (intubation puis trachéotomie) et en l'absence de récupération spontanée, une chirurgie d'élargissement glottique sera effectuée  [61] . Les autres malformations laryngées du nouveau-né sont beaucoup plus rares : kystes laryngés et juxta-laryngés, diastèmes  [60] .

NOUVELLES THÉRAPEUTIQUES
EN NÉONATOLOGIE : PRÉSENT ET FUTUR

Oscillation à haute fréquence

La ventilation par oscillation (HFO) est un mode particulier de ventilation à haute fréquence, car un diaphragme ou un piston génèrent des oscillations avec des fréquences entre 400 et 2400 c · min-1, entraînant une inspiration et une expiration actives. De faibles volumes courants (VT) sont administrés autour d'une pression moyenne dans les voies aériennes, qui maintient le volume pulmonaire. Le VT est déterminé par l'amplitude des oscillations. L'HFO permet de ventiler en optimisant le recrutement alvéolaire, car des pressions moyennes des voies aériennes (Paw) supérieures à celles qui sont tolérées avec la ventilation conventionnelle, sont utilisées sans exposer le poumon à des pressions maximales trop élevées. Ainsi, au cours de l'HFO le volume pulmonaire demeure relativement constant avec de faibles fluctuations autour du volume pulmonaire moyen. L'élimination de CO2 au cours de l'HFO est fonction du (VT)2, ce qui revient à dire qu'elle est fortement influencée par les variations du volume courant. Le réglage des paramètres de HFO est le suivant : fréquence respiratoire entre 10 et 15 Hz avec un rapport I/E à 1/2. La Paw est fixée 1 à 2 cmH2O au-dessus du niveau de celle utilisée en VM. La ventilation est adaptée pour obtenir des vibrations visibles à l'oeil et en fonction des gaz du sang. Des modifications du Pic à Pic servent à ajuster la capnie. Les réglages du respirateur sont réalisés régulièrement. La radiographie du thorax est utile pour vérifier la bonne expansion pulmonaire : 8 à 9 côtes postérieures témoignent d'une aération pulmonaire adéquate  [62] . Les études animales ont montré que l'HFO permet d'améliorer l'oxygénation par rapport à la ventilation conventionnelle, tout en minimisant les lésions pulmonaires [63] . Chez le nouveau-né, l'HFO a montré son utilité pour améliorer l'oxygénation et diminuer les barotraumatismes et l'incidence de la dysplasie bronchopulmonaire lors du traitement de la MMH (tableau V) . Aucune étude n'a pu démontrer cependant une diminution de la mortalité avec ce mode ventilatoire dans cette pathologie  [16]   [64] . Dans une étude ouverte, compassionnelle, l'intérêt de l'HFO pour améliorer les paramètres d'échanges gazeux, après échec de la VM chez des nouveau-nés avec une HTAP, a été montré  [33] . Dans une autre étude, suivant le même schéma expérimental, d'autres auteurs ont montré que l'utilisation de l'HFO permet d'éviter à près de 50 % des nouveau-nés ayant des critères d'ECMO ([A-a]DO2 > 600 mmHg malgré un traitement agressif) de subir cette thérapeutique invasive  [65] .

Tableau V. Ventilation par oscillation haute fréquence (HFO) : résultats des principales études de la littérature.

Auteur, année,
référence

Population cible

Schéma
expérimental

Buts de l'étude

Principaux résultats

HIFI study
group, 1989,
[17]

 

Prématuré,
MMH


 

P, R, M



 

Comparaison
efficacité et sécurité
HFO-V vs VM

 

Pas d'amélioration de l'oxygénation, plus de complications
(neurologiques) avec
HFO-V

Clark, 1992,
[16]

 

Prématuré,
MMH

 

P, R, Cr


 

Comparaison HFO-V avec VM et HFO-V courte durée
vs HFO-V continue

Réduction DBP avec
HFO-V continue

 

Carter, 1992,
[65]
 

Nés à terme ou proches
du terme

P, O,
compassionnelle
 

HFO-V après échec VM et avant ECMO
 

Réduction des indications d'ECMO ?
 

Ogawa, 1993,
[15]


 

Prématuré,
MMH


 

P, R, M



 

Comparaison HFO-V avec VM


 

Amélioration de
l'oxygénation avec
HFO-V,
sans augmentation des
complications

HIFO study
group, 1993,
[14]
 

Prématuré,
MMH

 

P, R, M


 

HFO-V diminue-t-elle
le risque de
barotraumatisme ?
 

Amélioration de
l'oxygénation et réduction
du barotraumatisme
avec HFO-V

Gerstmann,
1996,  [12]

 

Prématuré,
MMH

 

P, R, M


 

Comparaison évolution
immédiate et
pronostic entre VM
et HFO-V

Amélioration de
l'oxygénation. Moins de
DBP avec HFO-V
 

VM = ventilation mécanique conventionnelle, MMH = maladie des membranes hyalines, DBP = dysplasie bronchopulmonaire. P = prospective, R = randomisée, M = multicentrique, O = ouverte, Cr = croisée.

Ventilation liquide

La ventilation liquide utilise comme vecteur de gaz, du perfluorocarbone (PFC). Ce produit diffuse bien dans l'arbre respiratoire, a une tension de surface très basse et dissout bien les gaz  [40] . La ventilation liquide totale nécessite un appareillage spécifique et son coût d'utilisation élevé fait préférer la ventilation semi-liquide. Celle-ci, après un remplissage pulmonaire avec du PFC d'un volume correspondant à la CRF (30 mL · kg-1), utilise une ventilation mécanique conventionnelle ou autre. Les avantages théoriques sont une baisse de la tension de surface entraînant une augmentation de la compliance pulmonaire, un recrutement alvéolaire, ainsi qu'un lavage alvéolaire continu  [64] . L'innocuité de la ventilation semi-liquide reste à démontrer. À terme, il semble exister une tendance à une augmentation de la fréquence d'obstruction des sondes d'intubation, et peu, voire aucun effet systémique. La toxicité à long terme doit être évaluée [ [66] . Ce nouveau mode ventilatoire a franchi les étapes de l'expérimentation animale, et les premières études chez l'homme ont été publiées, en attendant les résultats des études randomisées de phase II et III qui sont en cours  [66] . Dans une étude animale, utilisant un modèle de MMH, la ventilation semi-liquide améliore la mécanique pulmonaire et les échanges gazeux. De plus, elle est compatible avec l'utilisation de surfactant exogène sans que celui-ci procure un bénéfice supplémentaire [67] . Les mêmes auteurs ont étudié dans une étude ouverte cette thérapeutique chez 13 prématurés, après échec d'un traitement conventionnel. Après une heure de ventilation semi- liquide, ils trouvaient une amélioration significative de l'oxygénation, de la compliance pulmonaire dynamique (+ 61 %) et une baisse de l'IO de 49 à 17  [24] . La ventilation semi-liquide a également été étudiée sur un modèle animal de hernie diaphragmatique congénitale. Elle améliore de façon significative les échanges gazeux par rapport à la ventilation conventionnelle. De plus, il existe une amélioration de la compliance pulmonaire et une baisse des pressions pulmonaires. Enfin, le recrutement alvéolaire exercé par la ventilation semi-liquide permet une meilleure efficacité du NO, à l'origine d'une amélioration plus nette de l'oxygénation et des pressions pulmonaires, ce qui n'est pas le cas avec la ventilation mécanique  [52] .

Surfactants exogènes

Le surfactant possède des propriétés mécaniques intéressantes : abaissement de la tension de surface, augmentation de la compliance pulmonaire, stabilisation des alvéoles et des bronchioles terminales, maintien de la CRF et diminution du travail respiratoire  [5] . En clinique, deux types de surfactants sont utilisés : le surfactant animal, qui contient des protéines spécifiques qui améliorent l'adsorption, l'étalement et les propriétés de surface (Survanta®, Curosurf®, Infasurf®) et les surfactants synthétiques (Alec®, Exosurf®). La posologie habituelle est de 100 à 200 mg · kg-1 soit de 3 à 5 mL · kg-1. L'administration est habituellement bien tolérée, mais il existe une possibilité d'obstruction des voies aériennes supérieures [68] . De très nombreuses études contrôlées, randomisées ont été menées et ont montré l'efficacité du surfactant pour diminuer la mortalité (jusqu'à 30 à 40 % inférieure) et l'incidence des complications respiratoires comme le barotraumatisme. Il n'a pas été mis en évidence de modification du taux de dysplasie bronchopulmonaires, mais ceci est à mettre sur le compte d'une mortalité globale moindre  [68] . L'administration de surfactant augmente statistiquement le risque d'hémorragie pulmonaire. Le moment de l'administration a fait l'objet d'un certain nombre de travaux. Si l'administration prophylactique de surfactant permet une baisse effective de la mortalité ou du risque de dysplasie bronchopulmonaire, la tendance actuelle est de traiter dès qu'apparaissent les premiers signes de détresse respiratoire chez un prématuré  [5] . La répétition des doses est parfois nécessaire et doit être envisagée au cas par cas  [68] . L'indication essentielle du surfactant est la MMH, pathologie pour laquelle il a permis un progrès considérable, mais il existe d'autres indications telles que l'infection néonatale, l'inhalation méconiale, l'hémorragie pulmonaire et peut-être la hernie diaphragmatique [5] . Enfin, l'efficacité du surfactant naturel est supérieure à celle du surfactant artificiel car s'il ne modifie pas le taux de survie, il permet de réduire significativement la sévérité de la MMH, ainsi que l'incidence des barotraumatismes [20]   [69] .

Monoxyde d'azote

Le monoxyde d'azote (NO) est synthétisé par la cellule endothéliale à partir de la L-arginine, par l'intermédiaire de la NO-synthase. Le NO est lipophile et diffuse volontiers au muscle lisse adjacent. Il se lie alors avec la guanylate-cyclase soluble pour donner de la GMPc à partir de la GMP. La GMPc produit son action vasodilatatrice en entraînant la baisse du calcium cytosolique. La GMPc est dégradée en composant inactif sous l'action d'une phosphosdiestérase. La demi-vie du NO est très courte de l'ordre de 3 à 6 secondes. Sa liaison avec l'hémoglobine entraîne la formation de nitrosylhémoglobine, qui est à l'origine de la formation de méthémoglobine. La rapidité de son métabolisme, explique l'absence d'effet systémique du NO inhalé  [26] . Par ailleurs, le NO inhalé peut réguler négativement la NO-synthase endothéliale, ce qui explique que son sevrage doit être progressif pour éviter tout rebond hypertensif pulmonaire  [70] . Le NO a été largement étudié ces dernières années en pédiatrie. Dans l'HTAP du nouveau-né, le NO, à la concentration de 80 ppm, permet d'améliorer l'oxygénation sur une petite série ouverte  [30] . Les mêmes résultats sont retrouvés avec des concentrations de 20 puis de 10 ppm  [31] . Dans une étude randomisée expérimentale chez l'agneau nouveau-né, l'administration de NO permet d'augmenter la survie sans augmenter l'incidence des lésions anatomopathologiques pulmonaires. En clinique, l'administration de NO dans des études contrôlées, randomisées améliore l'oxygénation (bond oxymétrique, baisse de IO) et permet de réduire le recours à l'ECMO chez le nouveau-né proche du terme ou à terme, ayant une hypoxie sévère  [71] . En revanche, il n'est pas observé de diminution de la mortalité par rapport au groupe témoin. D'autres études ont confirmé l'efficacité du NO pour améliorer l'oxygénation  [32]   [72] et/ou pour diminuer le recours à des thérapeutiques invasives comme l'ECMO ; le NO permet d'abaisser de 70 à 40 % le nombre d'enfants nécessitant une ECMO  [32] . Le NO améliore l'oxygénation des prématurés ayant une MMH et traités par ventilation conventionnelle et surfactant [73] . Ceci est d'autant plus intéressant que le surfactant exogène entraîne une réponse insuffisante chez 50 % des prématurés avec MMH, le NO permettant une nouvelle amélioration dans ce sous-groupe  [28] . S'il est impossible de conclure sur le mécanisme exact d'action du NO dans ce cas, on peut envisager qu'il existe une amélioration du rapport V/P et/ou une baisse de l'HTAP. Une autre étude a montré que le NO améliore l'oxygénation quand il existe un shunt D-G extrapulmonaire (baisse de IO de 49 à 11), mais aussi, à un moindre degré quand il n'existe qu'un shunt intrapulmonaire (baisse de IO de 49 à 20)  [23] . Les causes de non-réponse au NO ne sont pas toutes parfaitement connues. Au cours de l'HTAP du nouveau-né, un faible volume pulmonaire peut être l'explication de l'inefficacité. Dans ce cas, une stratégie de recrutement alvéolaire doit être envisagée [29] . Les autres causes de non-réponse au NO sont l'existence d'une cardiopathie, une dysfonction myocardique, une anomalie vasculaire sévère ou une hypoplasie pulmonaire sévère, ou encore une altération de la réponse de la cellule musculaire lisse. Pour le traitement de la hernie diaphragmatique congénitale, le NO n'a pas modifié le pronostic par rapport à un groupe témoin recevant un traitement conventionnel (incluant surfactant pour 80 % des patients et HFO) ; la seule différence entre les deux groupes était une amélioration transitoire de l'oxygénation dans le groupe NO. Dans une autre étude (mais non randomisée), l'utilisation de NO n'était pas efficace avant la mise sous ECMO. En revanche, les auteurs notaient après ECMO une amélioration significative de l'oxygénation  [51] . Les auteurs soulevaient l'hypothèse d'une modification de maturation du surfactant pouvant expliquer cette différence d'effet dans le temps.

Techniques d'assistance respiratoire extracorporelles

Elles ont été employées pour réduire l'étendue des lésions pulmonaires liées à la ventilation assistée. Deux techniques sont envisageables, selon que l'on utilise un oxygénateur à membrane (ECMO) ou un échangeur extracorporel de CO2 (ECCO2R ou AREC). L'utilisation d'une ECMO veino-artérielle permet d'assurer 80 % du débit cardiaque, ce qui la rend particulièrement indiquée en cas de défaillance cardiaque associée. Une ECMO veino-veineuse est indiquée en cas de défaillance respiratoire pure. Les indications classiques d'ECMO sont un IO > 40, une [A-a]DO2 > 600 mmHg, un barotraumatisme sévère ou une détérioration aiguë. Les principales pathologies qui nécessitent dans certaines circonstances une ECMO sont rapportées dans le tableau VI . Le taux de survie global dans le registre international est de 81 %, mais il est tout à fait variable en fonction du diagnostic : proche de 93 % en cas d'inhalation méconiale et 59 % en cas de hernie diaphragmatique congénitale. Des complications surviennent dans 17 % des cas et sont essentiellement neurologiques  [48] . Une étude britannique récente, randomisée, multicentrique a été menée chez 185 nouveau-nés à terme présentant une détresse respiratoire sévère, avec hypertension artérielle pulmonaire le plus souvent, secondaire à des pathologies variées. Le pronostic des enfants bénéficiant de l'ECMO était comparé à celui des nouveau-nés traités conventionnellement. Ce travail, dont la méthodologie est rigoureuse, a clairement démontré une réduction de la mortalité dans le groupe ECMO (30 vs 59 %, risque relatif = 0,55). Ces résultats ont par ailleurs entraîné l'arrêt prématuré de l'étude  [35] . Cependant, si l'ECMO est une thérapeutique efficace produisant un bénéfice réel en termes de survie, elle demeure une solution du pire, d'autant que des thérapeutiques nouvelles se sont développées (NO, HFO, surfactant), moins coûteuses et moins invasives  [48] . Ceci semble être confirmé par la baisse de près de 75 % du nombre d'ECMO réalisées en France entre 1992 et 1995, alors que le NO était introduit en France en 1993  [70] .

Tableau VI. Répartition des principales indications d'ECMO chez le nouveau-né, d'après Soll  [48] .

Pathologie

%

Inhalation méconiale

Hernie diaphragmatique congénitale

Pneumopathie. Sepsis

Syndrome de détresse respiratoire

Hypertension artérielle pulmonaire

Divers

37             

19

15

13

12

4

CONCLUSION

Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années pour le traitement des détresses respiratoires du nouveau-né. Des études à la méthodologie rigoureuse ont permis de bien évaluer les bénéfices apportés par le surfactant exogène, l'HFO, l'ECMO ou encore le NO. Dorénavant, une autre étape est nécessaire pour évaluer l'utilisation combinée de ces thérapeutiques de façon à organiser un schéma individuel de prise en charge, ce qui n'est pas toujours simple actuellement, en raison de la multitude des choix possibles.

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