Mémorisation peropératoire

D. Chassard1, F. Duflo1, B. Allaouchiche2

1 Département d'anesthésie-réanimation, hôpital de l'Hôtel-Dieu, 69002 Lyon ; 2 département d'anesthésie-réanimation, hôpital Édouard-Herriot, 69003 Lyon, France
e-mail : dominique.chassard@chu-lyon.fr

POINTS ESSENTIELS

· Les phénomènes de mémorisation sont classés en mémorisation explicite (mémorisation spontanément exprimée) et mémorisation implicite (mémoire non-déclarative qui désigne le fait qu'un patient puisse exprimer une information sans avoir eu conscience de l'acquérir).

· Les phénomènes de mémorisation postopératoires (MPO) peuvent être responsables de graves troubles psychiques évoluant parfois sur des années.

· La fréquence des MPO est généralement inférieure à 1 %, beaucoup plus élevée dans certaines circonstances ou l'hypnose est peu profonde (césarienne, chirurgie cardiaque).

· La plupart des MPO sont involontaires, par défaillance du matériel d'administration des hypnotiques ou lors d'anesthésie privilégiant la composante analgésique au détriment de la composante hypnotique. L'usage des curares favorise la survenue des MPO.

· Les techniques de monitorage de la profondeur de l'anesthésie permettent uniquement d'adapter la posologie des produits hypnotiques. À l'échelle d'une population, ils ne peuvent déterminer correctement le moment ou la mémorisation disparaîtra et ne sont que des moyens indirects d'appréciation du risque de mémorisation.

· Les phénomènes de mémorisation implicite sont difficiles à prouver en raison de la complexité des tests proposés. De même, il n'a pas été correctement démontré que des suggestions peropératoires pouvaient avoir un effet bénéfique sur l'évolution de la période postopératoire.

La gestion de l'anesthésie « moderne » peut paraître plus complexe qu'elle ne le paraît au premier abord et doit gérer trois objectifs essentiels. La perte de conscience est l'objectif initial de l'anesthésie. Dès l'intubation puis au cours du geste chirurgical la conduite de l'anesthésie aura ensuite pour objectifs de couvrir les besoins analgésiques du patient, d'éviter son cortège de réactions neurovégétatives et au besoin de faciliter l'acte chirurgical par une myorésolution adaptée. Enfin, pour des raisons sécuritaires et financières, cette anesthésie devra être rapidement réversible, ce dernier impératif ayant motivé l'utilisation de plus en plus fréquentes de produits anesthésiques à demi-vie courte. Historiquement, les premiers agents anesthésiques, comme l'éther à forte dose, étaient capables d'assurer, seuls, ces trois objectifs. Secondairement, le développement des morphinomimétiques et des curares à permis de réaliser des anesthésies dont la composante hypnotique s'est allégée évitant ainsi les manifestations cardiovasculaires indésirables de ces agents historiques. Jusqu'à présent, peu d'outils en dehors des moniteurs de la curarisation ont été proposés pour adapter les doses nécessaires en agents anesthésiques aux différents objectifs. Du fait de l'absence de monitorage de la profondeur de l'anesthésie, de nombreuses plaintes en rapport avec la mémorisation d'événements pendant l'acte opératoire ont été rapportées. Ces phénomènes de mémorisation qui surviennent dans les phases d'anesthésie peu profondes sont actuellement une des premières causes d'insatisfaction des patients anesthésiés, justifiant ainsi une recherche active dans le domaine du monitorage de la profondeur de l'anesthésie.

LA MÉMOIRE

Initialement située au niveau du cœur (apprendre par cœur...), la mémoire a été très justement relocalisée au niveau du système nerveux central. Celui-ci est capable de transformer un son, une image ou encore une odeur en souvenir. Ainsi, la mémoire désigne la capacité à retrouver des expériences passées. La mémoire nécessite trois étapes. La première consiste à alimenter le système en informations, procédure appelée encodage. Il faut ensuite les stocker dans des zones spécifiques (vision dans les lobes occipitaux, odeurs dans la zone olfactive) et enfin récupérer ces informations. Gérer et stocker définitivement l'ensemble des informations parvenant au cerveau est un processus « coûteux » pour un organe pourtant bien en deçà des capacités de la mémoire artificielle. Les capacités de la mémoire sont immenses mais pas illimitées. Il existe donc différents types de mémoires, dont la mémoire à court terme ou mémoire de travail destinée à stocker des informations en petite quantité sur une période relativement courte. Seule l'exposition répétée aux informations permet la durée du stockage et de la restitution. Ainsi ce type de mémoire intervient dans la phase initiale de l'apprentissage. Ceci souligne que, paradoxalement, un des aspects importants de la mémoire, c'est l'oubli ! L'oubli permet d'éliminer l'énorme quantité d'informations que nous traitons tous les jours et qui est sans utilité pour l'avenir.

La mémoire à long terme stocke définitivement les informations. Ce type de mémoire est encore divisée en deux types, la mémoire explicite et la mémoire implicite [1].

Mémoire explicite

Elle désigne le fait qu'un patient récupère consciemment un événement passé : la mémorisation pour un anesthésiste des événements survenus lors de sa dernière garde relève de ce type de mémoire... Cette mémoire s'occupe des événements et des informations, c'est aussi la mémoire du « savoir ». C'est une mémoire de type déclarative dans le sens ou le sujet peut décrire verbalement des images, des événements et d'autres informations. Le sujet a toujours eu conscience de l'information. C'est en grande partie grâce au système limbique, situé au centre du cerveau, que se fait ce type de mémorisation. Dans cette zone, l'hippocampe serait responsable des associations visuo-spatiales tandis que le télencéphale ventral serait responsable de l'enregistrement d'informations non liées.

Mémoire implicite

Elle désigne le fait qu'un patient puisse exprimer une information sans avoir eu conscience de l'acquérir. Cette mémoire s'occupe des habitudes, de l'apprentissage et des mouvements. C'est la mémoire du « savoir-faire », une mémoire non-déclarative : la conduite automobile, nouer ses lacets font partie de ce type de mémorisation. Les amnésiques perdent généralement leur mémoire explicite mais conserve leur mémoire implicite comme savoir peindre ou jouer du piano... Pour cette raison, il est évident que les circuits anatomiques de la mémoire explicite et de la mémoire implicite sont différents. Les ganglions de la base sont le support de ce type de mémoire.

Au cours des anesthésies générales ces deux types de mémorisation sont rencontrés. Cependant les phénomènes de mémorisation explicites sont les plus connus et les mieux explorés.

MÉMORISATION EXPLICITE AU COURS DE L'ANESTHÉSIE

Incidence

Cette complication, survenant à des stades ou la profondeur de l'anesthésie est insuffisante, est connue sous le nom d'awareness dans la littérature anglaise [2]. Malgré la faible incidence de cette complication, la peur d'un réveil peropératoire est une des principales craintes des patients se présentant pour une anesthésie. La peur de ne pas se réveiller a petit à petit été remplacée par la peur de ne pas dormir ! Pour Myles et al., 50 % des patients exprimeraient cette crainte [3]. La seule enquête française note la présence de cette peur préopératoire chez environ 15 % des patients [4]. Cette crainte est d'autant plus exprimée si les patients ont déjà connu cette complication.

L'incidence de cette complication est variable et semble affecter 0,2 à 2 % des patients. Cette variation tient compte du contexte chirurgical ainsi que de l'état physiologique du patient. Ainsi, l'incidence des mémorisations serait de 0,2 en chirurgie générale, de l'ordre de 0,4 au cours des césariennes, entre 1 et 2 % au cours de la chirurgie cardiaque et entre 10 et 40 % pour l'anesthésie du traumatisé [5] [6] [7] [8] [9] [10]. La seule étude prospective française note une incidence de 0,6 % ce qui représente un nombre non négligeable de patients susceptibles de présenter cette complication en raison des 7 millions d'anesthésies générales pratiquées chaque année dans notre pays [11]. Ces variations dans les fréquences rapportées tiennent compte de la méthodologie employée pour leur recueil. Immédiatement après l'anesthésie, assez peu de patients avouent spontanément les phénomènes de mémorisation et seulement 20 % des patients ont rapporté cette expérience dans l'étude de Moerman et al. [12]. Cette plainte est souvent exprimée à distance de l'intervention, à un autre praticien que celui qui a pratiqué l'anesthésie, ce qui complique encore leur connaissance. La pratique d'un questionnaire, centré sur ce thème, répété sur une période prolongée, donne une plus juste idée de l'incidence réelle des phénomènes de mémorisation. Dans l'étude de Sandin et al., seulement 39 % des 18 patients sur les 11 785 étudiés exprimaient cette plainte en SSPI, 33 % entre j1 et j3 et 28 % entre j7-j14 [13]. Dans cette étude, l'incidence réelle retrouvée n'était finalement que de 0,15 % mais ce chiffre doit être interprété en fonction des techniques anesthésiques employées. La plupart des chiffres publiés proviennent d'études nord-américaines. Ainsi, sur 4 183 plaintes exprimées dans la base de données publiée par la Société américaine d'anesthésie (ASA Claims), 79 sont dues à un réveil peropératoire, ce qui représente presque 2 % du total des plaintes [14]. La plupart des plaintes ont été enregistrée chez des femmes (77 %), de classe ASA 1-2 (68 %) au cours de chirurgie programmée (87 %). En France, les plaintes enregistrées pour réparation de ce préjudice sont encore très rares, alors qu'aux États-Unis elles sont beaucoup plus fréquentes et génèrent des compensations financières pouvant atteindre 600 000 $...

Causes et facteurs prédisposants

Les réveils peropératoires sont associés à une profondeur de l'anesthésie insuffisante dans les situations suivantes [15] [16] [17] [18].

· Résistance à l'anesthésie chez des patients jeunes, toxicomanes, tabagiques ou alcooliques. Cette résistance est généralement apparente dès l'induction de l'anesthésie devant la nécessité de fortes doses d'agents anesthésiques nécessaires à l'hypnose initiale.

· Administration volontaire de faibles quantités d'hypnotiques chez des patients dont la fonction cardiovasculaire est compromise (traumatismes graves, hypovolémie) ou est susceptible de l'être (césariennes). L'allégement de l'hypnose lors d'épisodes hypotensifs peropératoires inopinés sont aussi en cause. Cet allégement de l'hypnose peut être involontaire lors d'une situation critique au bloc opératoire : l'exemple en est la situation de l'intubation difficile ou l'anesthésiste est plus préoccupé par l'oxygénation du patient que par la profondeur de l'anesthésie.

· Dysfonctionnement des appareils d'anesthésie délivrant les agents d'anesthésie : évaporateurs vides ou mal calibrés, pompe intraveineuse défectueuse ou déconnexion accidentelle de la ligne intraveineuse.

· Erreur de posologie ou confusion entre seringues.

La curarisation est un facteur de risque dans le sens ou un bloc neuromusculaire induit par les curares peut masquer un réveil peropératoire se manifestant par des mouvements. Dans l'analyse ASA claims de Domino et al., 18 des 79 plaintes relevaient une paralysie consciente [14]. L'utilisation des curares a fait l'objet de recommandations entraînant une utilisation moindre et plus raisonnée. Cette tendance permettra de détecter plus que dans le passé les épisodes d'éveil. Enfin le monitorage systématique devrait éliminer les curarisations résiduelles en SSPI qui sont source aussi de paralysie consciente.

L'utilisation d'agents analgésiques de courte durée d'action a parfois eu des effets pervers sur la conduite de l'anesthésie. Ces agents qui sont de puissants antalgiques sont capables de bloquer la douleur et son cortège de réactions neurovégétatives. La tentation est alors de diminuer les quantités d'agents hypnotiques. L'anesthésie ambulatoire ne favorise pas en soi les MPO, mais l'absence de séjour prolongé peut empêcher la prise en charge initiale des symptômes liés à la mémorisation.

Types de plaintes et conséquences cliniques

Les plaintes pour douleur sont peu rapportées. Les motifs de plaintes les plus fréquentes sont une sensation de paralysie, d'abandon, le souvenir de conversations désobligeantes envers le patient (surtout pour les femmes), de l'anxiété, une sensation de panique ou d'être dans un état de coma [12]. Les perceptions auditives ou même visuelles sont fréquentes et les patients sont souvent capables de répéter mot à mot certaines conversations. Les conséquences postopératoires sont des troubles du sommeil, des cauchemars, de l'anxiété et des difficultés à se concentrer. La prolongation de ces troubles peut déboucher sur un syndrome de stress post-traumatique (SSPO) plus ou moins sévère voire un état névrotique. La survenue d'un SSPO, chez des patients ayant présenté un éveil peropératoire, a été examinée par Osterman [19]. Sur les 16 patients colligés, 9 ont présenté un SSPO, d'une durée moyenne de 18 ans (de 3 mois à 30 ans...) suite à un épisode de réveil peropératoire. Ces chiffres sont proches de ceux publiés par Moerman et al. (42 % de SSPO sur une série de 28 patients) et par ceux de Sandin et al. (4 SSPO sévères et 3 modérés sur 18 cas de réveil) [13] [14].

Les signes de réveil peropératoires sont peu spécifiques. La plupart des études publiées sur les MPO notent que les réponses du système nerveux autonome à un stimulus sous forme de tachycardie, hypertension, larmoiement et dilatation pupillaire ne sont pas de bons indicateurs de la profondeur de l'anesthésie [14] [20]. Dans l'étude de Moerman et al., seulement 33 % des patients présentaient des signes neurovégétatifs en présence de MPO [12]. La technique de l'avant-bras isolé a confirmé cette affirmation : Flaishon et al. ont rapporté ainsi l'absence de corrélation entre le retour à la conscience et les modifications de fréquence cardiaque/pression artérielle [21]. Seule la présence de mouvements peut réellement signaler cet éveil.

Prévention

Même si cette complication est peu fréquente, sa médiatisation assez récente a fait prendre conscience aux médecins qu'une MPO était toujours possible et que ses conséquences pouvaient être non négligeables. Dans une certaine mesure la diffusion de cette information devrait prévenir la survenue d'un certain nombre de MPO.

La vérification du matériel d'anesthésie est une étape obligatoire dans notre pratique. Les circuits, évaporateurs (remplissage) et les alarmes sur les fractions inspirés/expirés d'agents halogénés doivent être régulièrement vérifiés pendant l'anesthésie. La ligne intraveineuse doit être correctement sécurisée. Utiliser des pompes avec alarmes de pression et volume.

L'apparition de mouvements de la part du patient est le seul signe clinique d'éveil peropératoire. Les curares peuvent masquer ce signe et leur utilisation doit être strictement limitée aux besoins chirurgicaux. L'utilisation d'un moniteur de curarisation permet d'éviter des curarisations résiduelles en SSPI.

Administrer les agents hypnotiques en quantité suffisante. Lorsque les agents halogénés sont utilisés seuls, l'objectif est d'être au moins à 80 % de la CAM. Lorsque cette valeur est seulement de 30 %, la moitié des patients sont réveillés. En présence de protoxyde d'azote, la CAM recommandée peut être seulement de 60 %. Ces chiffres publiés à partir d'études chez des volontaires n'ont pas été validés à ce jour en situation chirurgicale [22]. Pour une même CAM, les agents volatils n'ont pas un effet amnésique équivalent. Pour des CAM identiques, l'isoflurane est plus amnésiant que le protoxyde d'azote [23]. Pour le propofol, il est conseillé de rester à des concentrations cérébrales au dessus de 2 g·mL-1 et en tout cas en dessus de la concentration d'endormissement notée au moment de l'induction [24] [25] [26].

Administrer des doses répétées d'agents hypnotiques en cas d'intubation difficile et anticiper les besoins du patient en fonction de la pharmacologie des agents hypnotiques et du temps chirurgical.

Éviter toutes conversations à connotation personnelle surtout au moment de l'induction et de la phase de réveil. Même si le niveau d'anesthésie semble adéquat, des MPO peuvent survenir.

Les effets amnésiants des benzodiazépines en prémédication sont à considérer surtout si l'anesthésie prévue doit être légère.

Prévenir au moment de la consultation d'anesthésie les patients de ce risque surtout dans les situations à risque (césariennes, chirurgie cardiaque). Des mesures simples, comme la mise en place d'un casque avec musique, de bouchons auditifs, sont des mesures efficaces surtout si le patient a déjà souffert de MPO.

Du fait de la faible spécificité des signes cliniques le monitorage de la profondeur de l'anesthésie est une des solutions proposées.

Monitorage de la profondeur de l'anesthésie

De nombreuses techniques de monitorage ont été proposées [27] [28] [29]. On peut les classer en deux groupes : celles qui détectent directement la conscience comme la technique de l'avant-bras isolé de Tunstall et al. [30]. Un garrot protège un bras d'un bloc neuromusculaire et des ordres simples sont spécifiés à intervalles réguliers au patient : une réponse motrice est interprétée comme la présence d'une conscience peropératoire. Quelques faux négatifs ont cependant été décrits avec cette méthode. D'autres enregistrent et analysent les modifications de l'EEG suite à l'administration de concentrations connues d'agents de l'anesthésie [31] [32]. Enfin des méthodes enregistrent les variations spontanées ou provoquées du système nerveux autonome : c'est le cas de l'analyse spectrale de l'EEG ou de l'enregistrement continu du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) [33] [34] [35]. Ces différentes méthodes ont été validées mais chaque fois avec des objectifs différents (corrélation entre variation du signal et mouvements ou mémorisation du stimulus). Ceci explique la faible corrélation des signaux d'origine centrale (EEG, PEA) et l'apparition de mouvements peropératoires. Toutes ces dernières méthodes apprécient indirectement le niveau de conscience par des tests de profondeur de l'anesthésie.

L'ensemble de ces techniques se heurte à plusieurs obstacles pour une application de routine :

- l'analyse est parfois opérateur-dépendante : potentiels évoqués ;

- le recueil des signaux nécessite un appareillage coûteux : potentiels évoqués ;

- la technique est invasive : tonus du SIO ;

- la variation du signal est spécifique à un agent donné ;

- la variation du signal ne prend pas en compte la multiplicité des agents employés ;

- le signal est sensible aux conditions peropératoires : hypothermie et PEA.

Au total, il apparaît qu'aucune méthode n'est totalement spécifique et sensible à ce jour. Les plus intéressantes sont l'analyse bispectrale de l'EEG et l'analyse des PEA de latence moyenne [36] [37] [38] [39] [40] [41]. En tenant compte de la prévalence faible des MPA et en souhaitant une réduction de 90 % de ce phénomène, toute étude comparative employant un moniteur de profondeur de l'anesthésie nécessiterait plus de 20 000 patients pour démontrer son utilité ! (80 000 patients pour 50 % de réduction) [42]. Si ces moniteurs sont effectifs pour déterminer le niveau de profondeur de l'anesthésie, il n'a pas été prouvé qu'ils pouvaient diminuer l'incidence des MPA.

Indice bispectral

L'analyse automatique de l'EEG spontané permet le calcul d'un indice : l'indice bispectral. Celui-ci tient compte du pourcentage de tracé plat, du pourcentage de fréquence rapide et surtout du degré de synchronisation du tracé [32]. Plus l'anesthésie est profonde, plus la synchronisation est importante. Cette valeur théorique est confrontée à une base de donnée de volontaires et de patients ayant reçu différents protocoles d'anesthésie. La valeur affichée par l'appareil (de 0 à 100) tient compte de cette base de donnée et de la valeur théorique initiale. Les valeurs aberrantes rapportées dans la littérature sont dues au manque de prise en compte de certaines situations dans l'algorithme. Un sujet éveillé à une valeur supérieure à 90. Pour un BIS inférieur à 60, 95 % des patients cessent de mémoriser un événement peropératoire. Lorsque le BIS est inférieur à 50, il n'y a plus de réponses motrices mais des cas de mémorisation implicite ont été rapportées pour ces valeurs [42]. La valeur du BIS est inversement proportionnelle à la concentration d'hypnotique, du moins pour le propofol et les halogénés [25] [43]. Pour les autres hypnotiques, les résultats sont discordants en particulier pour la kétamine. Le BIS permet donc d'évaluer la plupart du temps la composante hypnotique de l'anesthésie. Lorsque un hypnotique est associé à un morphinique, toute variation du BIS au cours d'une stimulation douloureuse permet d'évaluer la composante analgésique de l'anesthésie [35] [44].

L'utilisation du BIS a des limites : valeurs dépendantes de l'étendue de la base de donnée, perturbation du signal par le bistouri électrique ou d'autres appareils électriques, par des artefacts musculaires, influence de la capnie et de la température corporelle. Enfin, la faible incidence des cas de mémorisation ne permet pas encore permis sa validation clinique sue une grande échelle mais des études sont en cours [45].

Potentiels évoqués auditifs

Les potentiels évoqués précoces sont assez résistants aux différents agents de l'anesthésie [46] [47]. En revanche, les latences et amplitudes des potentiels de latence moyenne (Pa, Nb) sont progressivement altérés par de nombreux agents de l'anesthésie [48]. L'altération touche plus l'amplitude que la latence. Plusieurs travaux utilisant l'isoflurane, le protoxyde d'azote ou le propofol, ont montré la haute spécificité et sensibilité de cette méthode pour la détection du réveil. On peut considérer que ces potentiels sont le moyen le plus fiable pour prédire la perte de connaissance et pour monitorer la transition entre conscience et inconscience, ils ne sont cependant pas totalement prédictifs d'un mécanisme cognitif et la variation interindividuelle des latences où surviennent les phénomènes de conscience sont variables [40] [41]. L'exploration du potentiel P3, potentiel lié aux capacités cognitives du patient, est une voie de recherche en plein développement. Ce potentiel P3 n'est pas dépendant de la sensation auditive. Un matériel permettant la surveillance des potentiels évoqués de latence moyenne est maintenant disponible en routine.

MÉMORISATION IMPLICITE AU COURS DE L'ANESTHÉSIE

Dans ce cas, les informations peropératoires ne sont restituées qu'après un interrogatoire poussé, nécessitant des techniques particulières comme l'hypnose. Les études explorant la mémoire implicite sont relativement discordantes et ceci peut s'expliquer par :

- le type de stimulation présenté pendant l'anesthésie (phrase, liste de mots, suggestions positives) ;

- le type de test de détection postopératoire utilisé : complétion de racines de mots, associations libres, homophones ;

- le moment et la durée de l'exposition : la répétition peropératoire du stimulus fait que celui-ci peut-être présenté dans des phases d'anesthésie peu profonde. Ces situations seraient alors vécues comme négatives, seraient « oubliées » ;

- l'intervalle stimulus-test : les informations sont plus facilement récupérées si le test a lieu dans les 36 premières heures ;

- le type d'agent anesthésique : les benzodiazépines qui altèrent surtout la mémoire implicite et le choix de l'hypnotique peuvent modifier les résultats [49] ;

- la profondeur de l'anesthésie : alors que la mémorisation explicite a de forte probabilité de disparaître pour un BIS inférieur à 85, la mémorisation implicite peut persister avec des chiffres de BIS < 60 [42]. Les études sur la mémorisation implicite doivent maintenant comporter une évaluation de la profondeur de l'anesthésie pour prouver que la mémorisation a été obtenue pour un niveau de conscience équivalent à un BIS < 60.

Les conséquences et la fréquence de ce type de mémorisation restent mal connues car non exprimées par le patient en période postopératoire. Comme la mémorisation explicite, ces phénomènes de mémorisation implicites pourraient conduire aussi à un syndrome de stress post-traumatique, mais l'analyse de la littérature est relativement pauvre en terme de prévalence. Toute la problématique consiste ici à séparer les phénomènes de mémorisation consciente et inconsciente alors qu'aucun moniteur de profondeur de l'anesthésie n'est actuellement capable de répondre correctement à cette question.

CONDUITE À TENIR

L'étude récente de Leclerc et al. [11] souligne que des mémorisations peuvent survenir en dehors des circonstances jugées comme étant à risque (césariennes, chirurgie cardiaque). Compte tenu de la faible incidence des épisodes de mémorisation dans la population totale, leur dépistage postopératoire systématique n'est pas envisageable par un interrogatoire systématique. Une étude attentive des patients insatisfaits de leur anesthésie peut permettre un repérage plus efficace et moins consommateur de temps, les motifs d'insatisfaction étant fortement liés à un réveil peropératoire [3].

Lorsque l'épisode de mémorisation est relaté, celui ci ne doit pas être nié et immédiatement rapporté à l'équipe d'anesthésie. Il est alors recommandé la conduite à tenir suivante :

- l'anesthésiste qui a eu en charge le patient doit rapidement rendre visite au patient ;

- noter par écrit les plaintes et le vécu du patient ;

- vérifier la véracité de la plainte ;

- essayer d'expliquer l'accident et s'excuser, déterminer la cause de l'incident ;

- organiser la prise en charge psychologique ;

- expliquer que le risque pour une future anesthésie est minime ;

- prévenir l'administration et votre assurance...

BÉNÉFICES

Une mémorisation implicite de suggestions peropératoires pourrait avoir des avantages pour la période postopératoire. Il a été montré que des suggestions positives peropératoires diminuaient la durée de séjour de patients de plus de 55 ans subissant une chirurgie biliaire [50]. Cet effet bénéfique sur la durée de séjour a été confirmé en chirurgie gynécologique [51]. Cependant cet effet n'a pas été retrouvé par Liu et al. [52]. L'analyse des résultats, surtout de la méthodologie fait que cet effet bénéfique est peu probable. Une diminution des nausées et vomissements postopératoires par des suggestions peropératoires n'est guère plus concluante en terme de bénéfice. De même les études sur les effets des suggestions sur le tabagisme postopératoire, la consommation d'antalgiques sont trop entachées d'erreur de type I ou II pour être retenues.

Au total, l'analyse détaillée de la littérature ne permet pas de retenir un effet bénéfique des suggestions peropératoires sur la période postopératoire.

CONCLUSION

La mémorisation d'événements peropératoires (MPO) peut laisser de lourdes séquelles psychologiques. Il est important d'identifier les circonstances cliniques et les défauts de notre pratique anesthésique pouvant favoriser les MPO. En l'absence de signes cliniques peranesthésiques spécifiques reconnus, il faut promouvoir la recherche de moniteurs de la profondeur de l'anesthésie comme moyens de prévention des MPO. Il faut savoir rechercher, en période postopératoire, par des moyens adaptés, une MPO et proposer une prise en charge psychologique personnalisée.

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