Anesthésie et chirurgie de la prostate

J.Y. Lepage1, O. Rivault1, G. Karam2, J.M. Malinovsky3, G. Le Goedec1, M. Pinaud1

1 Service d'anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel-Dieu, 44093 Nantes ; 2 service d'Urologie, Hôtel-Dieu, 44093 Nantes ; 3 service d'anesthésie et de réanimation, Hôpital Robert Debré, 51092 Reims, France
e-mail : jylepage@chu-nantes.fr

POINTS ESSENTIELS

· Il existe un consensus sur la notion d'urines vérifiées stériles en préopératoire de toute intervention chirurgicale portant sur la prostate.

· En raison de leur âge, les patients présentent les tares cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques et métaboliques du sujet âgé ou du vieillard.

· Le risque thromboembolique de la prostatectomie radicale pour cancer est comparable à celui de la chirurgie pelvienne carcinologique et ce risque est prolongé.

· Les postures utilisées dans la chirurgie de la prostate ont des retentissements hémodynamiques et respiratoires et sont à l'origine de lésions neurologiques et musculaires.

· La prostatectomie radicale laparoscopique est en plein développement.

· L'hémodilution normovolémique aiguë est une technique d'épargne transfusionnelle adaptée à la prostatectomie radicale rétropubienne.

· Dans la chirurgie de l'adénome bénin, le volume à réséquer conditionne le choix de la technique chirurgicale : endoscopique jusqu'à 80 g, transvésicale au-dessus.

· L'anesthésie rachidienne est adaptée à ce type de chirurgie, et doit procurer un niveau analgésique atteignant T9-T10.

· L'anesthésie rachidienne présente l'avantage de permettre le dépistage précoce des complications liées à la résorption du liquide d'irrigation vésicale.

· Les bactériémies sont fréquentes lors des résections, malgré l'antibioprophylaxie recommandée.

· Le TURP syndrome est une complication grave de la résection transurétrale de la prostate.

INTRODUCTION

Les principales interventions chirurgicales intéressant la prostate sont dans le cadre de l'hypertrophie bénigne, l'incision cervicale, la résection endoscopique par voie transurétrale et l'adénomectomie, et dans le cadre de l'adénocarcinome les biopsies et la prostatectomie radicale. Les traitements alternatifs par thermothérapie ou laser sont encore en phase d'évaluation. Le développement important des techniques d'endoscopie du bas appareil et plus récemment de la cœliochirurgie ont profondément amélioré le confort péri-opératoire et la morbidité d'une chirurgie du sujet plutôt âgé où pathologies cardiovasculaires et respiratoires s'ajoutent aux modifications physiologiques du vieillissement. L'anesthésie locorégionale est bien adaptée à la chirurgie de la prostate du fait de l'origine thoracique basse et lombosacrée de son innervation.

RISQUE INFECTIEUX ET CHIRURGIE DE LA PROSTATE

Il existe un consensus sur la notion d'urines stériles en préopératoire avant toute instrumentation ou intervention chirurgicale portant sur l'arbre urinaire. En effet, l'infection urinaire en préopératoire d'une chirurgie urologique expose au risque de septicémie engageant le pronostic vital [1] [2] [3] [4].

Une bactériurie est à prendre en considération si elle est 103 ufc/ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d'analyse des urines [5]. La bandelette urinaire ne peut pas être utilisée pour le dépistage de la bactériurie asymptomatique chez les patients sondés, les patients avec une vessie neurologique et les patients à risque d'infection par des micro-organismes ne produisant pas de nitrate réductase comme les staphylocoques, les entérocoques, Pseudomonas sp, Candida sp ou Acinetobacter sp. Malgré sa facilité d'emploi et une valeur prédictive négative supérieure à 95 % chez les patients asymptomatiques et non sondés, l'usage de la bandelette urinaire n'est pas recommandé pour le dépistage préopératoire. Dans le préambule des recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique issues de la conférence de consensus de 1992, actualisée en 1999 [6], il est noté que la stérilité des urines est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes.

En association avec la levée d'un obstacle et avec la lutte contre un résidu vésical, la stérilisation des urines relève d'une mono-antibiothérapie raisonnée et reposant sur les données de l'antibiogramme. Les associations d'antibiotiques sont réservées aux infections urinaires présentant des signes de gravité ou dues à certaines bactéries (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii). Dans le cadre de la chirurgie prostatique, l'intervention ne peut s'envisager que sur des urines contrôlées stériles après un traitement de 48 heures au moins, variable selon le site de l'infection et le ou les germe(s) en cause. L'antibiothérapie est poursuivie après l'intervention pour une durée qui dépend de l'étiologie de la bactériurie, en général jusqu'à l'ablation de la sonde pour ce qui concerne la colonisation. La mise en place de sondes vésicales ou urétérales est systématique en chirurgie prostatique. L'incidence journalière d'acquisition d'une infection urinaire nosocomiale sur sonde a beaucoup diminué avec les systèmes clos, variant de 3 à 10 % par jour de sondage, avec un risque cumulé de 100 % au-delà de 30 jours [5]. Les germes retrouvés préexistent dans la flore urétrale ou dans le tissu prostatique [7] [8] [9] [10]. La bandelette urinaire n'est pas un test fiable en postopératoire [11].

Lorsque les urines sont stériles en préopératoire, la prescription de l'antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation préopératoire. Les recommandations diffèrent selon le geste réalisé.

· Biopsie prostatique : réalisée par voie transrectale, elle introduit dans la prostate la flore fécale aérobie et anaérobie, avec un risque de bactériémie et de bactériurie non négligeable [12]. Une antibioprophylaxie préopératoire à l'aide d'une fluoroquinolone orale mono-dose une heure avant la biopsie est recommandée en association avec un lavement rectal [6].

· Prostatectomie par voie rétropubienne, laparoscopique ou périnéale : malgré le risque d'abcès de paroi et de plaie rectale, une antibioprophylaxie n'est pas recommandée [6].

· Résection transurétrale de la prostate et incision du col : 60 000 RTUP sont effectuées en France chaque année, avec un risque infectieux évalué entre 6 et 64 % [13] dont 34 % de bactériémies peropératoires [14]. L'antibioprophylaxie diminue la bactériurie postopératoire (réduction du risque relatif de 65 %) ainsi que le nombre de syndromes infectieux (réduction du risque relatif de 77 %) [15]. Céfuroxime ou céfamandole sont recommandés à la dose unique de 1,5 g préopératoire [6].

RISQUE THROMBOTIQUE ET CHIRURGIE PROSTATIQUE

Les facteurs de risque (âge, antécédent de phlébothrombose, chirurgie cancérologique, chirurgie du petit bassin, anesthésie générale vs anesthésie locorégionale, durée de l'intervention) et l'incidence de la maladie thromboembolique sont comparables en chirurgie urologique et en chirurgie abdominale [16]. Une thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique du membre inférieur survient chez 1 à 5 % des patients subissant une chirurgie urologique lourde et le taux d'embolie pulmonaire mortelle est  1/500 [17] [18]. La constitution d'un lymphocèle après lymphadénectomie pelvienne est un facteur de risque important [19] [20]. Une analyse récente portant sur 28 034 prostatectomies radicales pour cancer dans les hôpitaux californiens dénombre un taux de TVP de 1,5 % (IC 95 % 1,4-1,7) dans les 3 mois suivant la chirurgie. Dans plus de 2 cas sur 3, la thrombose survient ou n'est découverte qu'après le départ de l'hôpital [21]. La prévention de la thrombose veineuse repose sur l'héparinothérapie à faible dose (héparines de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée) et la contention élastique graduée [16]. Ces deux méthodes prises séparément diminuent le risque thromboembolique de l'ordre de 50 à 75 % [22] [23] [24]. Leur combinaison semble encore plus efficace [25]. La prophylaxie anticoagulante n'augmente pas le saignement peropératoire ni l'incidence des hématomes ou lymphocèles postopératoires [23] [26] [27]. Par contre, alors que le risque thromboembolique persiste longtemps après la prostatectomie [21] [28], la durée de la prophylaxie n'est pas clairement définie.

Le risque de maladie thromboembolique est plus faible après résection transurétrale de la prostate (RTUP) [16] [21] [29]. Dans le rapport de White, sur 55 934 résections pour adénome et 14 055 résections pour cancer de la prostate, l'incidence globale des TVP sur 3 mois est respectivement de 0,3 et 0,5 % dont 0,2 et 0,4 % après la sortie de l'hôpital [21]. Ceci est vraisemblablement lié au lever précoce et au type d'anesthésie utilisé. Il est probable en effet que, par rapport à une anesthésie générale, l'anesthésie périmédullaire réduise le risque de thrombose veineuse après RTUP, comme cela a été démontré pour la chirurgie prothétique de hanche [30] [31]. La prophylaxie antithrombotique associe selon les équipes et le patient la simple contention élastique, la déambulation précoce et l'héparine. Chez les patients à faible risque thrombotique, opérés d'une résection endoscopique de la prostate, seul le lever précoce est recommandé par l'American College of Chest Physician [16].

RISQUES HÉMORRAGIQUE ET TRANSFUSIONNEL
ET CHIRURGIE PROSTATIQUE

Chirurgie prostatique radicale et adénomectomie chirurgicale

Au cours de la prostatectomie radicale par voie rétropubienne et au cours de l'adénomectomie chirurgicale, les pertes sanguines peropératoires sont en moyenne de 1 000 à 2 000 ml [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]. Les techniques d'épargne sanguine et de transfusions autologues semblent alors intéressantes afin de diminuer la transfusion homologue et ses risques viraux, infectieux et immunologiques.

L'autotransfusion peropératoire après récupération du sang dans le champ opératoire est peu utilisée lors des prostatectomies du fait de l'ouverture de l'arbre urinaire et de la présence de cellules tumorales dans le site opératoire en chirurgie carcinologique. Toutefois, plusieurs expériences sont rapportées sans augmentation du taux d'infection [40] et sans influence défavorable sur l'évolution du cancer [41] [42]. Le lavage et le passage des érythrocytes dans des filtres à déplétion leucocytaire diminueraient le nombre de bactéries [43] [44] et élimineraient les cellules tumorales [45] [46]. Les implications cliniques de ces études restent à déterminer : le taux de contamination bactérienne des concentrés érythrocytaires reste de 37 % en chirurgie urologique après ouverture de la vessie [43] et l'autotransfusion du sang épanché ne réduit pas le risque de transfusion homologue par rapport à la transfusion autologue différée et coûte plus cher [47].

La transfusion autologue différée de 2 à 4 unités de concentrés érythrocytaires est fréquemment proposée en chirurgie prostatique [48] [49] [50] [51] [52]. L'efficacité de l'autotransfusion différée mesurée sur le nombre de patients qui évitent la transfusion homologue est supérieure à 80 % dans la prostatectomie radicale par voie rétropubienne [48] [49] [51] [52] [53]. Cependant, la transfusion autologue différée présente un certain nombre d'inconvénients : la contrainte pour les patients et le coût sont élevés [35] [49] [54]. Avec les améliorations techniques (ligature première des plexus veineux profond [36], clampage des vaisseaux hypogastriques, position en accent circonflexe [55]) et l'expérience, les pertes sanguines ont beaucoup diminué. Dans 30 à 40 % des cas, la transfusion sanguine n'est pas nécessaire et les concentrés globulaires prélevés ne sont pas utilisés [33] [34] [39] [48] [53] [56] [57]. Enfin, une pathologie cardiovasculaire peut constituer une limite au prélèvement de sang autologue. Au cours du prélèvement, épisodes d'hypotension, troubles du rythme et modification du segment ST ont été rapportés [58]. Le taux d'hématocrite préopératoire est plus bas chez les patients ayant donné leur sang [33] [34] [35] [54] avec en dessous de 28 %, un risque majoré d'ischémie myocardique per- et postopératoire de chirurgie non cardiaque [59].

L'hémodilution normovolémique aiguë paraît être une technique adaptée à la chirurgie prostatique [35] [38] [54] [60]. Comparée aux autres modalités de transfusion autologue ses avantages sont la simplicité logistique, des indications larges, un risque faible et un coût limité. Le remplacement du sang prélevé par l'hydroxyéthylamidon atténuerait l'hypercoagulabilité associée à la chirurgie [61].

Plusieurs travaux rapportent l'efficacité à réduire les transfusions homologues de l'érythropoïétine recombinante humaine utilisée seule ou en association avec l'hémodilution normovolémique aiguë ou l'autotransfusion différée [62] [63] [64] [65]. Son coût est plus élevé que celui des autres techniques d'épargne sanguine et son indication dans la chirurgie prostatique n'est pas encore validée. Une analyse intermédiaire de l'étude PROSE identifie une tendance à la réduction du saignement par le facteur VII activé recombinant lors de la prostatectomie radicale par voie rétropubienne [37].

L'anesthésie péridurale seule ou associée à l'anesthésie générale diminue les pertes sanguines lors de la prostatectomie radicale par voie rétropubienne [32] [55] [66]. L'intérêt de l'hypotension contrôlée par le nitroprussiate de sodium a été évalué par Bold : les pertes sanguines peropératoires et les transfusions homologues sont diminuées par comparaison avec l'hémodilution normovolémique aiguë ou l'absence de toute technique d'épargne sanguine et les coûts transfusionnels sont réduits de 40 % [38].

En chirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels ; en revanche les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) postopératoires sont sans conséquences [67].

Résection transurétrale de la prostate

Les pertes sanguines restent habituellement faibles lors de la RTUP [68] [69] et une transfusion est rarement nécessaire [70] [71] [72]. L'estimation du saignement lors de la chirurgie endoscopique est délicate car le sang se dilue dans le liquide de lavage vésical, et les formules proposées pour le quantifier restent discutées. Il existe une relation entre l'importance du saignement, le temps de résection et le poids de prostate [69] [72] [73] [74]. Les pertes sanguines sont estimées à 0,25 ml/g/min [75] équivalent à la perte de 15 g d'hémoglobine par litre pour 30 g de prostate réséquée. L'utilisation d'un liquide d'irrigation vésical réchauffé à 33 oC permettrait de diminuer l'incidence des hypothermies postopératoires, sans majorer le saignement peropératoire [76] [77]. L'infection urinaire préopératoire est un facteur de risque de saignement [78]. Pour Abrams [75] et Kirollos [69], la rachianesthésie diminue le saignement alors que pour Nielsen, la technique anesthésique n'a pas d'influence [79]. La résection de la prostate libère de la thromboplastine dans la circulation, ce qui élève parfois les concentrations plasmatiques des produits de dégradation de la fibrine en postopératoire [80] [81] [82] [83]. Le plus souvent, ces troubles de coagulation restent sans traduction clinique. Néanmoins, devant un saignement prolongé, il faut rechercher une coagulopathie. Des antifibrinolytiques (acide aminocaproïque, acide tranéxamique ou vitamine C) peuvent été proposés [84] [85]. Une fibrinolyse réactionnelle au caillotage intravésical doit être évoquée devant un saignement sans cause évidente qui se tarit par le simple fait de retirer le caillot. L'inhibiteur de la 5 alpha réductase (Finastéride®) diminue le saignement peropératoire [86] [87].

L'héparinothérapie prophylactique n'augmente pas les pertes sanguines lors de la RTUP [88]. La ticlopidine pré- et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la RTUP. En revanche les données sont contradictoires sur le risque et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS préopératoires [67] [89] [90] [91]. Dans les indications reconnues des agents antiplaquettaires, l'attitude habituelle est un relais périopératoire par le flurbiprofène à la posologie de 100 mg par jour.

RISQUES LIÉS À LA POSTURE EN CHIRURGIE PROSTATIQUE

Les effets de la gravité expliquent en partie l'influence de la posture sur les systèmes cardiovasculaire et pulmonaire. Dans les positions tête basse (position de Trendelenburg), la pression veineuse s'élève dans le système cave supérieur, favorisant le retour veineux et augmentant le volume sanguin central [92]. La course diaphragmatique est réduite en raison de la pression exercée par les viscères abdominaux, d'autant plus que la position est exagérée [92]. La capacité résiduelle fonctionnelle, la capacité totale et la compliance thoracopulmonaire sont diminuées. La position en accent circonflexe (tête et membres inférieurs déclives) est utilisée dans la chirurgie prostatique par voie rétropubienne pour améliorer l'exposition de la prostate et du col vésical et pour minimiser les pertes sanguines peropératoires. Elle entraîne une séquestration volémique dans les membres inférieurs, ce qui tend à diminuer les effets hémodynamiques de la position de Trendelenburg. L'hyperlordose favorise l'étirement des dernières racines rachidiennes, pouvant être à l'origine de neuropathies et de douleurs postopératoires [93] [94] [95]. La baisse de la pression transmurale au niveau des viscères pelviens augmente le risque d'embolie gazeuse [96]. Lors de la laparoscopie, les répercussions de l'insufflation péritonéale sur le retour veineux rendent compte d'une partie des perturbations hémodynamiques associées à l'hyperpression abdominale (élévation de la précharge et de la postcharge, baisse du débit cardiaque) [97]. L'augmentation relative de la volémie et du retour veineux en position de Trendelenburg pourraient expliquer les répercutions hémodynamiques modérées de l'association cœlioscopie et position tête basse chez le patient indemne de maladie cardiovasculaire [98] [99]. Cependant, de faibles variations des conditions de charge peuvent s'avérer délétères chez le coronarien, l'hypertendu ou l'insuffisant cardiaque.

La RTUP s'effectue dans la position de lithotomie (ou position de taille) : les cuisses sont fléchies à 80o sur l'abdomen, les jambes étant à 90o par rapport aux cuisses. Cette position mobilise vers le thorax un important volume de sang et de liquides interstitiels. Ce phénomène aide au maintien de la pression artérielle en compensant l'hypovolémie relative secondaire à la diminution du tonus vasculaire associée à l'anesthésie rachidienne ou générale. En fin d'intervention, la remise à plat doit être progressive, car elle peut entraîner une hypotension artérielle par déplacement du sang dans les membres inférieurs. Les modifications respiratoires induites par la position de taille et la position de Trendelenburg sont identiques. La position de lithotomie accentuée, hanches fléchies à 100o, est utilisée lors de l'abord périnéal de la chirurgie prostatique. Elle majore la compression abdominale, avec des répercussions respiratoires plus marquées et un risque majoré d'atélectasie. Le syndrome des loges, la rhabdomyolyse, les compressions artérielles et les atteintes nerveuses (nerf sciatique, obturateur, saphène interne, fémoral et sciatique poplité externe) sont des complications fréquentes de ces positions extrêmes [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112]. Leur risque de survenue est secondaire à l'hypoperfusion dans le membre surélevé, à la pression sur les supports et à l'étirement, et est directement proportionnel à la durée de la posture [108] [113]. La position de taille accentuée, créant un gradient de pression entre le site opératoire et le thorax, peut se compliquer d'embolie gazeuse [114].

Enfin, dans les positions tête basse, le plexus brachial peut être étiré lors de l'hyperextension et la rotation externe forcée des bras et comprimé par des appuis placés en dehors des acromions [92] [115] [116] [117].

TRAITEMENT CHIRURGICAL RADICAL
DU CANCER DE LA PROSTATE (Annexe)

Techniques chirurgicales

La prostatectomie radicale pour cancer peut être réalisée par différentes voies d'abord. La voie rétropubienne extrapéritonéale par incision médiane ou transversale, type Pfannenstiel, permet de réaliser à la fois un curage ganglionnaire ilio-obturateur sous-veineux et une exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles. L'exérèse, selon les stades de la tumeur, peut respecter les lames vasculonerveuses augmentant ainsi les chances de préserver les érections en postopératoire. L'urètre est sectionné au bec prostatique et au niveau du col vésical qui par ailleurs peut être conservé facilitant ainsi l'anastomose vésico-urétrale et améliorant, pour certains, la continence urinaire.

La voie périnéale, très peu utilisée en France, est indiquée chez des patients obèses. L'incision arciforme entre l'anus et la racine du scrotum permet un accès direct au bloc vésico-prostatique mais avec un champ visuel et une liberté de mouvements restreints. L'exérèse obéit aux mêmes règles que la chirurgie rétropubienne. L'anastomose vésico-urétrale est plus simple à réaliser, mais avec les mêmes résultats sur la continence. La voie périnéale paraît intéressante en terme de perte sanguine, de soins postopératoires, de douleur et durée d'hospitalisation [118].

La voie laparoscopique, très récente, reste réservée à ceux qui ont une grande expérience de la cœlioscopie. Le patient est en position de Trendelenburg de 25 à 30o, membres inférieurs écartés pour un éventuel accès rectal. Le patient est sanglé sur la table d'opération avec protection des points d'appui en prévision d'une durée opératoire plus longue que celle de la chirurgie incisionnelle. L'abord est soit rétropéritonéal pur soit associé à un abord transpéritonéal pour la dissection des vésicules séminales et des déférents. L'anastomose vésico-urétrale est plus difficile à réaliser qu'en chirurgie ouverte, mais la télémanipulation et l'utilisation d'optique 3D la rendent beaucoup plus facile.

Du fait de l'hématurie constante en postopératoire et du fait de l'anastomose urinaire, le drainage vésical est impératif quelle que soit la voie d'abord. Sa durée est variable selon la qualité de l'anastomose allant de 3 à 7 jours ou jusqu'à la cicatrisation complète en cas de fistule urinaire diagnostiquée par la cystographie.

Spécificités de l'évaluation et de la prise en charge préopératoire

La prostatectomie radicale s'adresse à une population de sujets vieillissants. Une analyse du système d'information en anesthésie et réanimation du CHU de Nantes, portant sur les cinq dernières années, dénombre chez les patients opérés de cancer de la prostate 50 % de patients âgés de plus de 70 ans ; les pathologies rencontrées le plus fréquemment sont une hypertension artérielle (40 %), une coronaropathie (10 %), un diabète (10 %), un accident vasculaire cérébral (8 %), une insuffisance respiratoire (7 %) et une insuffisance rénale (6 %). Leur diversité et leur association soulignent l'importance de la consultation préanesthésique dans le cadre d'une chirurgie toujours programmée. Les classifications de l'American Society of Anesthesiologists (état physique), de la New York Heart Association (insuffisance cardiaque) et de la Canadian Cardiovascular Society (angor) sont de bons indicateurs de la morbidité et de la mortalité postopératoire immédiate après prostatectomie radicale [119] [120] [121]. Une espérance de vie inférieure à 10 ans et, au-delà de 70 ans, une classe ASA 3, des scores NYHA ou CCS supérieurs à 1 ou la présence d'une bronchopathie chronique obstructive devraient faire reconsidérer l'indication d'une chirurgie radicale [120]. Une association cancer de la prostate et maladie coronarienne a été retrouvée dans une étude cas-témoin [122]. Des facteurs nutritionnels pourraient y contribuer [123]. L'évaluation précise des pathologies intercurrentes et de leur traitement va déterminer les stratégies anesthésiques périopératoires : arrêt d'un inhibiteur du système rénine-angiotensine chez le patient hypertendu, relais d'un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire, traitement d'une infection urinaire, prélèvements de sang en vue d'une transfusion autologue, choix du schéma anesthésique et du monitorage, réveil en salle de surveillance post-interventionnelle ou hospitalisation en unité de soins intensifs.

Particularités anesthésiques et prise en charge de la douleur postopératoire

Compte tenu de la durée de l'intervention ( 2 heures), de la position inconfortable et du risque hémorragique potentiel, une anesthésie générale est habituellement proposée en association ou non avec une analgésie par voie rachidienne ou péridurale. Une étude de cas portant sur 257 patients ne montre pas d'intérêt à la mesure peropératoire de la pression veineuse centrale [124]. Les bénéfices escomptés de l'analgésie péridurale sont une diminution du saignement peropératoire [66] [125], une diminution du risque de thrombose veineuse, une diminution de la consommation de morphiniques per- et postopératoires [126] [127], une analgésie postopératoire de qualité [126] [127] [128], une reprise du transit accélérée [127] [129] et une durée de séjour raccourcie [125] [127]. Ces avantages ne sont pas toujours retrouvés [32] [130]. Pour ce qui concerne la laparoscopie, la technique anesthésique s'apparente à celle des interventions pelviennes cœlioscopiques. Cependant, comme le système urogénital est essentiellement rétro- et sous-péritonéal, les communications de l'espace rétropéritonéal avec le thorax et le tissu sous-cutané exposent aux complications du gaz carbonique insufflé. L'emphysème sous-cutané fréquent peut s'étendre jusqu'au cou et à la tête avec un risque d'obstruction des voies aériennes supérieures. La prise en charge de la douleur postopératoire n'a rien de spécifique et peu d'études concernent la prostatectomie radicale. La consommation de morphine le premier jour postopératoire d'une prostatectomie par voie rétropubienne est évaluée à 30 mg en moyenne [131]. Un autre travail rapporte chez des patients de moins de 62 ans, une auto-administration intraveineuse de 60 mg de morphine le premier jour postopératoire, baissant à 35 mg le deuxième jour. Chez des patients de plus de 65 ans, les besoins sont plus faibles, respectivement de 45 et 30 mg [132]. L'administration péridurale de fentanyl est plus efficace sur la douleur postopératoire et le confort que l'administration intraveineuse autocontrôlée de morphine [133]. Une dose unique préopératoire de 0,25 à 0,5 mg de morphine intrathécale entraîne une bonne analgésie postopératoire, un haut degré de satisfaction des patients et diminue la consommation d'analgésiques [134]. Une consommation importante d'antalgique au troisième jour postopératoire d'une prostatectomie radicale par voie rétropubienne serait associée à une chronicisation de la douleur et à une désocialisation [135]. Après laparoscopie, l'administration de morphine n'est pas toujours nécessaire [18] [136] et les consommations d'antalgiques sont faibles par comparaison à la voie rétropubienne [136] [137] [138].

Complications périopératoires

L'incidence des complications peropératoires est inférieure à 2 % pour les prostatectomies par voie rétropubienne et périnéale et autour de 10 % pour la laparoscopie. Les taux des complications postopératoires sont respectivement de 5 et 20 %. L'apprentissage de la laparoscopie améliore ces taux, comme en témoigne l'analyse de la morbidité chez les patients opérés récemment [138] [139]. De très rares cas d'ostéomyélite de la symphyse pubienne ont été rapportés [140] [141] [142]. Les principales complications rencontrées dans la chirurgie du cancer de la prostate par les voies rétropubienne et laparoscopique sont résumées dans les tableau I et tableau II [143] [144] [145] [146] [147] [148].

Tableau I. Complications périopératoires de la prostatectomie par voie rétropubienne (nombre et pourcentage).

 

Augustin et al. [17]

Lepor et al. [143]

Patients (n)

1 243

1 000

Complications peropératoires

9 (0,7 %)

8 (0,8 %)

   Cardiaques

1 (0,1 %)

2 (0,2 %)

   Lésion nerf obturateur

1 (0,1 %)

 

   Plaie rectale

3 (0,2 %)

5 (0,5 %)

   Plaie urétérale

4 (0,3 %)

1 (0,1 %)

Complications postopératoires

51 (4,1 %)

14 (1,4 %)

   Cardiaques

8 (0,6 %)

5 (0,5 %)

   Thrombo-emboliques

15 (1,2 %)

8 (0,8 %)

   Insuffisance respiratoire

2 (0,2 %)

 

   Ulcère gastrique

1 (0,1 %)

 

   Insuffisance rénale

2 (0,2 %)

 

   Infection urinaire et sepsis

5 (0,4 %)

 

   Paroi

4 (0,3 %)

 

   Lymphocèle

8 (0,6 %)

 

   Hémorragie postopératoire

4 (0,3 %)

3 (0,3 %)

   Divers

2 (0,2 %)

2 (0,2 %)

 

Tableau II. Complications périopératoires de la prostatectomie par voie laparoscopique (nombre et pourcentage).

 

Hoznek
et al. 
[144]

Turk
et al. 
[145]

Rassweiler
et al. 
[146]

Rassweiler
et al. 
[138]

Guillonneau
et al. 
[147]

Eden
et al. 
[148]

Patients (n)

134

125

180

219

567

100

Complications
peropératoires

2
(1,4 %)

5
(4 %)

3
(1,6 %)

3
(1,4 %)

35
(6,1 %)

1
(1 %)

   Plaie intestin

2
(1,4 %)

4
(3,2 %)

3
(1,6 %)

3
(1,4 %)

19
(3,3 %)

1
(1 %)

   Plaie vasculaire

 

1
(0,8 %)

 

 

3
(0,5 %)

 

   Plaie vessie

 

 

 

 

9
(1,6 %)

 

   Plaie urétérale

 

 

 

 

4
(0,7 %)

 

Complications
postopératoires

14
(10,4 %)

30
(24 %)

68
(37,7 %)

14
(6,4 %)

113
(19,9 %)

5
(5 %)

   Lâchage suture urinaire

4
(2,9 %)

17
(13,6 %)

35
(19,4 %)

2
(0,9 %)

57
(10 %)

1
(1 %)

   Hémorragie postopératoire

 

2
(1,6 %)

18
(10 %)

 

10
(1,7 %)

1
(1 %)

   Rétention d'urine

 

 

 

 

26
(4,5 %)

 

   Iléus

 

4
(3,2 %)

5
(2,7)

 

6
(1 %)

1
(1 %)

   Sténose anastomotique

 

2
(1,6 %)

6
(3,3 %)

9
(4,1 %)

 

 

   Complication neurologique

1
(0,7 %)

 

 

 

3
(0,5 %)

1
(1 %)

   Fistules

1
(0,7 %)

1
(0,8 %)

2
(1,1 %)

 

 

 

   Lymphocèle

4
(2,9 %)

 

 

 

1
(0,1 %)

 

   Thrombo-emboliques

1
(0,7 %)

3
(2,4 %)

 

1
(0,5 %)

2
(0,3 %)

 

   Divers

3
(2,2 %)

1
(0,8 %)

2
(1 %)

2
(1 %)

8
(1,4 %)

1
(1 %)

Taux de transfusion

2,9 %

1,6 %

31 %

9,6 %

4 %

3 %

TRAITEMENT CHIRURGICAL
DE L'ADÉNOME DE LA PROSTATE

Techniques chirurgicales

Le traitement chirurgical le plus fréquent de l'adénome prostatique est la résection transurétrale sous rachianesthésie, utilisant le courant électrique et un lavage continu par une solution à base de glycocolle. L'usage de la vidéo a nettement amélioré la qualité de ces interventions qui sont devenues plus précises et plus confortables. Les copeaux prostatiques sont aspirés à la fin de l'intervention pour analyse histologique. La vessie est drainée par une sonde à double courant permettant un lavage continu par du sérum physiologique jusqu'à l'éclaircissement de la couleur des urines. Cette sonde est gardée 3 à 5 jours, tout en sachant que la cicatrisation complète de la zone opératoire n'est acquise qu'au bout de 4 à 6 semaines.

Quand la taille de l'adénome est importante (supérieure à 70-80 grammes), il est préférable de recourir à la chirurgie incisionnelle plus rapide et moins hémorragique dans ces cas précis. Le patient est en décubitus dorsal, en léger Trendelenburg et membres inférieurs écartés pour un éventuel contrôle endorectal. Une incision suspubienne verticale ou transversale mais toujours souspéritonéale permet l'exposition de la face antérieure de la vessie et de la prostate. L'énucléation de l'adénome est alors réalisée par voie transvésicale ou voie transcapsulaire (Millin) en laissant en place la zone périphérique. La technique de Millin permet une énucléation sous un meilleur contrôle visuel. Elle laisse la vessie intacte autorisant en théorie un retrait plus rapide de la sonde urinaire dès que les urines deviennent claires.

Chez les patients à haut risque opératoire, l'incision cervico-prostatique ou la mise en place d'une prothèse intra-prostatique peuvent être proposées.

Depuis quelques années, de nouvelles techniques, basées sur le traitement du tissu prostatique par la chaleur émise par des micro-ondes (Prostaton®), des radiofréquences (TUNA®), des ultrasons (Ablatherm®), des rayons laser (TULIP®, VLAP®, Holmium®), se sont développées pour diminuer la morbidité et les coûts de la RTUP. Bien que prometteurs, ces nouveaux procédés sont encore en phase d'évaluation [149] [150] [151] [152] [153] [154] [155] [156] [157] [158] [159] [160] [161] [162] [163] [164] [165].

Spécificités du terrain

Les patients, en raison de leur âge (70 à 75 ans en moyenne), présentent les tares cardiovasculaires (hypertension artérielle, coronaropathie et cardiomyopathie), respiratoires (bronchite chronique), neurologiques (lésions dégénératives, déformations rachidiennes) et métaboliques du sujet âgé ou du vieillard [166] [167] [168]. Morbidité et mortalité restent cependant faibles [72] [169] [170], dépendant de plusieurs facteurs : intervention en urgence, histologie, score ASA [70], existence d'une infection et altération préalable de la fonction rénale [168] [169] [171]. L'infarctus du myocarde serait la première cause de mortalité postopératoire à long terme de la RTUP [172] [173] [174]. Les explications sont épidémiologiques (âge et pathologies associées), chirurgicales (hypotension périopératoire et pertes sanguines), physiopathologiques (taux d'hémoglobine préopératoire bas [175], ischémie myocardique périopératoire [176] [177] [178], inflation hydrique secondaire à la résorption du liquide d'irrigation [179] et cardiotoxicité du liquide d'irrigation [180] [181]). La survie est identique, que les patients soient opérés par endoscopie ou par voie haute [168] [171]. La cirrhose alcoolique représente un facteur de risque important : la morbidité est multipliée par 3 [182] et la mortalité à 30 jours est élevée (odds ratio = 3 ; intervalle de confiance 95 % = 0,4-22,9) [183].

Les médicaments alphabloquants utilisés dans le traitement des symptômes fonctionnels de l'hypertrophie bénigne de la prostate sont sélectifs des récepteurs alpha 1-adrénergiques post-synaptiques situés au niveau de la prostate, du trigone vésical et de l'urètre. Pourtant, leur association avec les antihypertenseurs et par analogie avec les médicaments de l'anesthésie peut entraîner une hypotension. Leur demi-vie d'élimination étant inférieure à 15 heures, l'arrêt de ces médicaments 24 à 48 heures avant l'intervention est conseillée.

Particularités anesthésiques et prise en charge de la douleur postopératoire

La prostate et la vessie sont des organes sous-péritonéaux. Aussi RTUP et adénomectomie chirurgicale, qui est une intervention relativement courte, peuvent s'effectuer sous anesthésie locorégionale rachidienne ou péridurale. La vessie est innervée par les racines sacrées (S1 à S5), les nerfs hypogastriques (T10 à L2) et les fibres parasympathiques (S1 à S3). Les nerfs obturateurs naissant de S3 à S5 passent de part et d'autre de la vessie, le long de ses faces inférolatérales. La prostate et le col vésical sont innervés par les racines sacrées de S1 à S5. L'innervation somatique pénienne est assurée par les branches des nerfs pudendaux, et l'innervation sympathique par les nerfs caverneux issus des plexus pelviens, qui comportent des nerfs sympathiques (T10-L2) et parasympathiques (S2-S4).

La rachianesthésie en bolus unique est parfaitement adaptée si est utilisé un anesthésique local de durée d'action longue comme la bupivacaïne ou la ropivacaïne [184]. L'adjonction d'un opiacé procure une bonne analgésie postopératoire [185] [186] [187]. Le bloc ne doit pas être trop haut situé, afin que le patient puisse exprimer une douleur en cas de perforation de la vessie. Le bloc moteur n'est pas indispensable, mais le relâchement de la paroi diminue les pressions vésicales. L'anesthésie épidurale continue n'a pas d'avantage sur la rachianesthésie sauf pour ce qui concerne une meilleure tolérance de la sonde et du lavage vésical en postopératoire. Chez les patients à risque, certains auteurs ont rapporté leur expérience de l'anesthésie locale de la prostate par infiltration, sous contrôle de la vue, par une aiguille introduite dans l'endoscope en association avec une sédation intraveineuse [188] [189] [190].

On peut également recourir à une anesthésie générale. La durée des interventions et la position de taille guident la décision d'intuber ou non. Un plus grand nombre de troubles du rythme cardiaque a été rapporté en ventilation spontanée sous anesthésie générale qu'en ventilation contrôlée. Un relâchement musculaire est souvent demandé par le chirurgien pour diminuer les pressions vésicales lors de la chirurgie, imposant alors une ventilation assistée.

En dehors de pathologies associées spécifiques, le choix entre l'anesthésie générale et l'anesthésie périmédullaire est guidé par les effets secondaires de chaque technique sur les fonctions cognitives postopératoires, le saignement, le risque de thrombose veineuse et la possibilité de dépistage précoce des complications. L'altération des fonctions cognitives est identique quelle que soit la modalité anesthésique [191] [192] [193]. Aucune différence n'a été rapportée entre anesthésie générale et anesthésie périmédullaire vis-à-vis des complications postopératoires à court et à long terme [194] [195]. En conservant la possibilité de communiquer, l'anesthésie périmédullaire permet de dépister précocement certaines complications de la chirurgie endoscopique (plaie vésicale, syndrome de résorption du liquide d'irrigation). Le choix du patient reste un élément déterminant.

La surveillance peropératoire traditionnelle de toute anesthésie est complétée par le bilan des entrées et sorties du liquide de lavage, le contrôle de la température et de l'hématocrite, et le dépistage des complications chirurgicales. Lors de la RTUP, les variations hémodynamiques observées sous anesthésie générale et sous rachianesthésie sont discrètes [196] [197].

Les bactériémies sont fréquentes au cours des résections prostatiques, avec une incidence de l'ordre de 35 % malgré l'antibiothérapie prophylactique [14]. Les germes diffusent dans la circulation par les sinus veineux ouverts. Le cathétérisme vésical chronique et les antécédents de prostatite majorent significativement ce risque. Seules 5 à 6 % des bactériémies évoluent vers une septicémie [72].

Adénomectomie et RTUP sont des chirurgies extrapéritonéales sans retentissement sur le transit intestinal, ce qui permet de reprendre rapidement l'alimentation et les traitements antérieurs. L'hématurie postopératoire est constante ; elle impose un drainage et un lavage vésical efficace pour éviter le caillotage intravésical. Le cathétérisme vésical avec une sonde de gros calibre, entraîne parfois des douleurs paroxystiques, souvent difficilement calmées par les antalgiques périphériques (paracétamol), les AINS, la nalbuphine ou les anticholinergiques. Une hématurie est habituelle vers le 15e jour postopératoire, correspondant à la chute de l'escarre dans la loge prostatique. Un éventuel traitement antivitamine K ou antiplaquettaire ne sera repris qu'après la chute de l'escarre, en pratique 15 jours après l'intervention, le relais étant assuré par une héparine de bas poids moléculaire [198] ou le flurbiprofène.

Complications périopératoires

Les complications spécifiques de la chirurgie de l'adénome prostatique sont le saignement, les perforations vésicales et la résorption massive du liquide d'irrigation vésicale (syndrome de résorption ou TURP syndrome dans la littérature anglo-saxonne), l'infection, la chute d'escarre et les troubles de la continence vésicale ; à distance, une sténose du col prostatique ou de l'urètre est possible.

Perforation vésicale

La perforation vésicale est une complication des résections difficiles. Son mécanisme est soit une perforation directe de la paroi de la vessie avec l'anse du résecteur ou avec l'endoscope, soit une rupture de la paroi par une distension vésicale trop importante. Le siège habituel de la perforation est soit antérieur, soit inférieur par désinsertion du col vésical. Le liquide d'irrigation se répand dans l'espace périvésical et rétropéritonéal, entraînant une douleur péri-ombilicale, inguinale et sous-pubienne, même sous anesthésie rachidienne. Sous anesthésie générale, ces signes n'apparaissent qu'au réveil. La résorption du liquide d'irrigation à partir des espaces sous et rétropéritonéaux peut provoquer un syndrome de résorption retardé dans le temps. Dans une ancienne série de 2 015 RTUP, la perforation vésicale est retrouvée 25 fois ; 4 patients sont décédés du fait d'un drainage vésical retardé de plus de deux heures [199]. Dans certains cas, la perforation est vésico-péritonéale, réalisant une uropéritonite avec douleur généralisée accompagnée de signes de péritonite. Un drainage chirurgical peut s'avérer nécessaire.

Résorption du liquide d'irrigation vésicale ou TURP syndrome

Plusieurs revues ont été consacrées à cette complication classique et grave de la RTUP [200] [201] [202]. La fréquence de survenue est de 10 à 15 % avec un taux de mortalité de 0,2 à 0,8 %. Le sang veineux prostatique est drainé par de larges sinus veineux qui sont ouverts lors de la résection. Le passage intravasculaire de liquide d'irrigation vésicale induit un syndrome de résorption. La forme aiguë intervient lors des effractions des sinus prostatiques. La forme retardée est due à la rupture de la capsule vésicale, avec accumulation de liquide dans l'espace sous-péritonéal périvésical et résorption secondaire (jusqu'à 24 heures après l'intervention) du liquide d'irrigation. Si le gradient de pression entre la vessie et le sang veineux dépasse 15 cmH2O, le liquide de perfusion passe dans la circulation systémique. Plus la résection est prolongée, plus ce passage est important (10 à 30 ml/min). Les conséquences de la résorption de liquide d'irrigation dépendent de la nature et du volume du liquide résorbé. Les lavages à l'eau distillée, fortement hémolytiques et qui provoquaient une hyponatrémie de dilution, sont maintenant abandonnés. Actuellement en France, sont utilisées des solutions de glycocolle à 1,5% légèrement hypo-osmotiques et sans électrolytes. Le glycocolle (ou glycine) est un acide aminé non essentiel, constituant naturel de l'organisme et métabolisé par le foie en ammoniaque, sérine et alanine. C'est un neurotransmetteur inhibiteur dont la distribution est identique à celle de l'acide gamma-aminobutyrique ; des récepteurs sont retrouvés en abondance au niveau de la rétine, de la moelle et du tronc cérébral.

Les premiers signes du syndrome de résorption sont neurologiques et souvent subjectifs : bâillements, agitation, avec un patient devenant « impatient » sur la table d'opération. L'anesthésie générale masque ces signes ; un retard de réveil doit alerter. Les troubles visuels sont caractéristiques et évocateurs. La vision est brouillée, et une cécité transitoire et une mydriase aréactive ont été rapportées. Les troubles circulatoires dépendent de la tolérance du patient à une surcharge volémique aiguë, de la rapidité de passage de la solution d'irrigation et des pertes sanguines peropératoires. Le bloc sympathique de l'anesthésie locorégionale entraîne une augmentation de la capacitance veineuse, tendant à minimiser la surcharge volémique. Différents tableaux cliniques sont décrits (tableau III).

Sur le plan biologique, l'hyponatrémie est le signe le plus constant. Elle apparaît précocement dès la 60e minute et persiste au-delà de la 12e heure. Vers 120 mmol, l'hyponatrémie est considérée comme sévère, imposant un traitement d'urgence. Des valeurs inférieures s'accompagnent de troubles neurologiques graves. Des chiffres de 86 et 90 mmol ont été constatés. Une baisse de l'hématocrite, une hypoprotidémie, une anémie et une acidose métabolique sont également retrouvées de façon constante. Une insuffisance rénale peut apparaître, de même qu'une augmentation de la bilirubinémie, témoignant d'une hémolyse. Le dosage de la glycinémie, de ses métabolites et de l'ammoniémie aident au diagnostic.

Tableau III. Signes cliniques et biologiques du syndrome de résorption.

Cliniques

 

Biologiques

Prémonitoires sur patient éveillé

 

 

· Neurologiques
   Bâillements
   Agitation
   Confusion
   Nausées, vomissements
   Mouvements cloniques
   Vision trouble, cécité

Bilan entrées/sorties
du liquide d'irrigation
négatif

 

Syndrome de résorption avéré

 

 

· Cardio-pulmonaires
   Hypertension
   Bradycardie
   Troubles du rythme
   Hypotension, état de choc
   Détresse respiratoire
   Cyanose

· Neurologiques
   Nausées, vomissements
   Confusion
   Retard de réveil
   Convulsions
   Mydriase aréactive
   Coma

Hyperglycinémie
Hyperammoniémie
Hyponatrémie
Hypo-osmolalité
Hémolyse
Anémie
Insuffisance rénale

Signes de gravité

 

 

Détresse respiratoire
Etat de choc

Convulsions
Pupilles dilatées
Coma

 

Anomalies ECG
   Bradycardie
   Inversion ondes T
   Incompétence myocardique

 

Natrémie
120 mmol
115 mmol
100 mmol

La pathogénie du syndrome de résorption est complexe. L'hyponatrémie reflète en fait l'hyper-hydratation cellulaire, et l'œdème cérébral associé à l'hypo-osmolalité explique les signes neurologiques de ce syndrome. Les signes visuels sont plus spécifiques de l'intoxication par la glycine. La glycine et ses métabolites directs, l'acide glyoxylique et l'acide glycolique ont une toxicité neurologique cérébrale directe. La glycine traverse rapidement la barrière hémato-encéphalique, expliquant la rapidité des signes de toxicité cérébrale qui précèdent l'hypo-osmolalité associée à l'hyponatrémie quand la résorption est rapide. La glycinémie augmente significativement pendant 4 heures au cours de toutes les résections, traduisant la résorption sanguine obligatoire du liquide de lavage lors de ces gestes. Les troubles visuels apparaissent pour une glycinémie de 1 000 mg/l, la vision se normalisant en 6 heures lorsque la glycinémie redevient inférieure à 150 mg/l. La toxicité neurologique de la glycine peut résulter de sa transformation en ammoniaque. L'ammoniémie est augmentée, avec des concentrations pouvant atteindre 10 fois la normale, mais son pic est retardé.

Les troubles cardiovasculaires sont en rapport avec la surcharge volémique et la natrémie. Les troubles du rythme cardiaque apparaissent dès que la natrémie baisse de 15 à 20 mmol. Une bradycardie, une inversion des ondes T et un élargissement des QRS sont observés vers 115 mmol, puis apparaissent les troubles du rythme ventriculaire avec incompétence myocardique, et enfin l'arrêt cardiaque en dessous de 100 mmol. Par ailleurs, une cardiotoxicité du liquide d'irrigation [181] a été démontrée chez la souris.

Le traitement doit être instauré d'urgence. Il faut arrêter l'intervention chirurgicale dès que possible et traiter médicalement une poussée hypertensive, un œdème pulmonaire ou un accident cardiaque. Il faut doser rapidement les électrolytes plasmatiques, l'hématocrite, l'hémoglobine, la protidémie. Le traitement de l'hyponatrémie passe par l'arrêt des perfusions hypotoniques, l'apport de sodium et l'utilisation d'un diurétique de l'anse. Ces diurétiques peuvent cependant majorer l'hyponatrémie par effet natriurétique. La perfusion de sérum salé hypertonique à 5 % (100 à 200 ml) est justifiée en cas de natrémie inférieure à 110-120 mmol ou s'accompagnant de convulsions, d'hypotension artérielle ou d'incompétence myocardique. Une correction trop rapide de l'hyponatrémie fait courir le risque de myélinolyse centropontine (syndrome de démyélinisation osmotique). Le traitement spécifique de la cause peut être chirurgical. La plupart des effractions capsulaires sont traitées par un drainage permanent des urines (sondes urétrales ou cathéters sus-pubiens). Parfois, la réparation vésicale doit être chirurgicale en cas d'effraction large ou de perforation vésico-péritonéale.

La prévention du syndrome de résorption repose sur une limitation de la durée du temps de résection à 60 min (soit une résection de 70-80 g de tissus prostatique), sur un monitorage permanent des entrées et sorties du liquide d'irrigation, sur le contrôle de l'hématocrite peropératoire et surtout sur une pression vésicale maintenue à son niveau le plus bas par l'utilisation d'un résecteur à double courant, par la limitation de la hauteur des poches d'irrigation à 60 cm au-dessus de la vessie et par le contrôle des pressions vésicales. Le marquage de la solution de glycine par de l'éthanol à 1 % a été envisagé pour dépister plus rapidement la résorption de liquide d'irrigation.

L'érection peropératoire

L'érection peropératoire est une complication rare de la chirurgie endoscopique. Elle peut survenir quel que soit le type d'anesthésie et peut empêcher un acte endoscopique. L'érection réflexe est secondaire à une stimulation pénienne médiée par les nerfs dorsaux de verge et pudendaux vers les centres médullaires sacrés, les voies efférentes étant les nerfs pelviens puis les nerfs caverneux et les nerfs pudendaux. À l'état flacide, les résistances des artérioles vascularisant les corps caverneux sont élevées (tonus sympathique basal élevé). Une stimulation parasympathique ou des récepteurs adrénergiques et à l'acétylcholine des corps caverneux fait chuter ces résistances, avec engorgement des corps caverneux et érection.

Sous anesthésie générale, le traitement de première intention est l'approfondissement de l'anesthésie. La kétamine (2 mg/kg en bolus iv) agit assez tardivement. Les benzodiazépines, les bêtamimétiques (terbutaline ou aténolol), les parasympatholytiques sont inconstamment efficaces. Les injections intracaverneuses de vasoconstricteurs (éphédrine, adrénaline) exposent aux risques d'infection, d'hématome et de fibrose secondaire des corps caverneux. Le bloc pénien, en bloquant les afférences médullaires constitue sans doute le meilleur traitement [203] [204].

Annexe. Anesthésie et chirurgie de la prostate.

 

RTU prostate

Adénomectomie chirurgicale

Prostatectomie radicale

Période préopératoire

Pathologies fréquemment associées

Âge avancé, HTA, coronaropathie, BPCO (tabac)
maladies neurologiques, infection urinaire

Idem
+ cancer

Bilan préopératoire

Standard + ECBU

Idem + extension cancer

Préparation préoperatoire

Adaptation des traitements anticoagulants (AVK) et antiagrégants plaquettaires

Idem
+ prélèvement de sang autologue  ?

Prémédication

Traitement anti-ischémique et anti-HTA, en évitant les IEC, sédation

Période peropératoire

Prévention thrombose

BAT

Antibioprophylaxie

C2 injection unique

Non

Technique anesthésique

Rachianesthésie+++
AG

Rachianesthésie
AG

AG ± péridurale
± hémodilution normovolémique

Voies veineuses

Périphériques

Surveillance

Standard
Entrées/sorties liquide d'irrigation
pression intravésicale, hématocrite

Standard
Hématocrite

ALR (obtenir un niveau anesthésique T9-T10)

Rachianesthésie :
bupivacaïne 10 à 12 mg
± sufentanil 5 g

Rachianesthésie :
bupivacaïne 10 à 12 mg
± sufentanil 10 g

Péridurale continue
bupivacaïne ou ropivacaïne
± sufentanil ou morphine

Induction de l'AG

Propofol, étomidate, sufentanil, rémifentanil, curare non dépolarisant durée d'action intermédiaire,
intubation et ventilation contrôlée

Entetien de l'anesthésie

Propofol iv continu ou halogéné, sufentanil, rémifentanil bolus ou continu,
curare non dépolarisant bolus ou continu durée d'action intermédiaire

Période peropératoire (suite)

Position du patient

Lithotomie

Circonflexe

Circonflexe ± Trendelenburg
(Lithotomie accentuée
pour la voie périnéale)

Apports liquidiens nécessaires

Ringer Lactate 500 à 1 000 ml

Cristalloïdes ± solutés de remplissage

Pertes sanguines

< 500 ml

< 1 000 ml

Durée opératoire

< 60 min

60 min

120 à 240 min

Période postopératoire

Réveil post-anesthésique

SSPI

Examens complémentaires

NF, plaquettes, UIG, créatininémie ± anti-Xa

Soins particuliers

Lavages vésicaux

Assurer une bonne diurèse

Apports hydroélectrolytiques

Garde veine

Hydratation standard

Analgésie postopératoire

Peu douloureux en dehors
poussées de sonde (AINS, nalbuphine, anticholinergiques)

Analgésie péridurale, analgésie iv morphine ACP
AINS
antalgiques mineurs

Prévention de la maladie
thrombo-embolique

BAT
HBPM (durée ? pour prostatectomie radicale)

Autres traitements

Reprise traitements antérieurs dès le soir sauf AVK et antiagrégants plaquettaires

Reprise de la voie orale

Le jour même

j1 à j3

Premier lever

j1

RÉFÉRENCES

1 Grabe M, Forsgren A, Hellsten S. Species distribution and antibiotic sensitivity of bacteria isolated pre- and postoperatively from patients undergoing transurethral prostatic resection. Scand J Urol Nephrol 1984 ; 18 : 187-92.

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4 Cafferkey MT, Falkiner FR, Gillespie WA, et al. Antibiotics for the prevention of septicaemia in urology. J Antimicrob Chemother 1982 ; 9 : 471-7.

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