Assistances circulatoires percutanées

D. Blayac, M. Bonnet, F. Kerbaul *

Service d'anesthésie-réanimation, pôle d'anesthésie-réanimation Timone/sud, AP-HM, hôpital Timone adultes, 264, rue saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05
* e-mail : francois.kerbaul@ap-hm.fr

POINTS ESSENTIELS

· Il existe trois indications principales d'assistance circulatoire percutanée : l'attente de transplantation, la récupération myocardique, le transfert médicalisé instable.

· Ces systèmes d'assistance circulatoire percutanée substituent une pompe au(x) ventricule(s) défaillant(s). La finalité admise est d'améliorer rapidement la perfusion tissulaire et de restaurer ainsi les principales fonctions vitales.

· Certaines assistances circulatoires peuvent être couplées à des oxygénateurs extracorporels capables d'assurer l'hématose en cas d'œdème pulmonaire hémodynamique ou lésionnel associé.

· Les indications doivent être posées dans un contexte de choc cardiogénique évolutif avant une situation grave de défaillance polyviscérale.

· Certaines indications (myocardite, intoxication médicamenteuse par stabilisants de membrane, assistance post-cardiotomie) semblent être de meilleur pronostic que d'autres (infarctus du myocarde, arrêt circulatoire).

· Il existe des récupérations myocardiques tardives à plus d'un mois.

· Les principales complications sont hémorragiques, thromboemboliques, hémolytiques, rarement infectieuses. Le principal avantage réside dans la facilité et la rapidité de mise en œuvre.

INTRODUCTION

L'évolution récente des assistances mécaniques circulatoires s'est caractérisée par l'apparition de nouveaux systèmes non pulsatiles, à débit continu, plus fiables et plus faciles à poser. L'amélioration des performances des oxygénateurs, les progrès des canules percutanées couplés à l'expérience multicentrique acquise en matière d'assistance circulatoire durant les deux dernières décennies ainsi que la création en 2004 d'une liste de priorité nationale chez les patients en attente de greffon cardiaque ont permis de revisiter les indications de ces assistances de courte durée (quelques jours à quelques semaines).

Ces systèmes d'assistance circulatoire percutanée substituent une pompe au(x) ventricule(s) défaillant(s). La finalité admise est d'améliorer rapidement la perfusion tissulaire et de restaurer ainsi les principales fonctions. Ces assistances circulatoires doivent donc contribuer à la survie du patient dans l'attente d'une récupération de la fonction cardiaque ou dans l'attente de la mise en place d'une assistance mécanique circulatoire lourde (pont au pont) ou d'une transplantation (pont à la transplantation). Leur mise en place par voie percutanée ne modifie en rien les orientations stratégiques thérapeutiques ultérieures (chirurgie cardiaque, transplantation, mise en place des assistances ventriculaires intra-thoraciques...).

DIFFÉRENTS TYPES D'ASSISTANCES CIRCULATOIRES
PERCUTANÉES

Assistances intracorporelles

Ballon de contrepulsion intra-aortique (CPBIA)

Développée à la fin des années 1960, c'est actuellement l'assistance circulatoire le plus fréquemment utilisée. La mise en place se fait par voie percutanée (artère fémorale commune) ou dans certains cas par sternotomie (aorte thoracique descendante). Le positionnement de l'extrémité distale du ballon, 2 cm en aval de l'artère sous-clavière gauche, est contrôlé radiologiquement ou par échographie transœsophagienne (ETO). Le principe repose sur le gonflement régulier et cyclique d'un ballon en polyuréthane de 30-40 mL par un gaz à inertie faible (hélium ou CO2). Cette inflation est synchronisée sur l'ECG ou la pression artérielle sanglante et se produit en diastole après fermeture des valves sigmoïdes aortiques. Elle majore alors la pression artérielle diastolique à l'origine d'une amélioration du flux phasique coronaire [1] [2].

La déflation rapide précède la systole et diminue la postcharge ventriculaire gauche, réduisant ainsi le travail ventriculaire et la consommation d'oxygène myocardique, sans pourtant majorer systématiquement le débit cardiaque [3]. Il en résulte cependant une nette amélioration de la balance énergétique du myocarde.

Pompes centrifuges

À débit continu avec oxygénateur en général appelés ECLS : Extracorporeal Life Support, lorsqu'il s'agit d'assistances préférentiellement cardio-circulatoires ou ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) lorsque l'on s'adresse à des assistances essentiellement respiratoires, ces assistances sont directement inspirées des circulations extracorporelles utilisées en chirurgie cardiaque. Elles sont composées d'une seule partie mobile, le rotor étant mis en mouvement soit par un arbre de transmission, soit par un champ électromagnétique. Il en existe deux types principaux :

Pompe Biomédicus®

C'est une pompe centrifuge entraînée par un aimant à sa base, dont la rotation permet la création d'un effet « vortex ». La canulation s'effectue par voie périphérique (fémoro-fémorale) avec la technique de Seldinger, ou par abord chirurgical direct du scarpa à l'aide de canules armées (pour éviter les coudures) et revêtues d'héparine covalente permettant de réduire les doses d'anticoagulant nécessaires. L'embout distal de la canule veineuse est positionné au niveau de l'oreillette droite sous contrôle échocardiographique avec confirmation radiologique secondaire (extrémité radio-opaque). L'embout distal de la canule artérielle est positionné dans l'artère iliaque commune ou dans l'aorte abdominale distale. Lorsque la double canulation est veineuse et couplée à un système d'oxygénation, on parle d'ECMO veino-veineuse, dont le but est une assistance respiratoire. À travers l'oxygénateur, l'hémoglobine devient saturée en oxygène tandis que le dioxyde de carbone est épuré par un système de balayage. Le système est moins traumatisant pour les éléments figurés du sang que la pompe à galets classique. Le débit n'est pas pulsatile, il varie avec la vitesse de rotation de la pompe, mais également avec la précharge (pressions de remplissage) et la post-charge (résistances à l'éjection). Le débit maximal obtenu est de 4-5 L.min-1. En l'absence d'une précharge adéquate, la canule située en amont de la pompe se collabe, altérant ainsi son débit en dépit de l'augmentation du nombre de tours/minute. La solution passe alors soit par un remplissage vasculaire, soit par une réduction de la vitesse de rotation de la pompe. Il est cependant nécessaire de changer la tête de pompe tous les huit jours environ. En dessous d'une certaine vitesse de rotation (< 1 500 tours/min), le débit peut s'annuler, voire s'inverser (sevrage assistance ou mise en route). Le système peut être utilisé sans décoagulation systématique. Cependant la taille des canules constitue un véritable obstacle pouvant favoriser l'apparition de phénomènes thromboemboliques malgré la préhéparinisation de la face interne des canules et du circuit. En cas de canulation artérielle fémorale, la mise en place d'un système de reperfusion rétrograde de l'artère fémorale superficielle (shunt artériel distal de 8 F) est rendue nécessaire par le risque d'ischémie aiguë de membre due au phénomène occlusif directement imputable au diamètre externe de la canule. Une assistance artério-veineuse efficace est définie par l'obtention d'une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 60 mmHg associée à un débit d'au moins 2,5 L.min-2.m2. Ce type d'assistance peut être associé à un système d'oxygénation extracorporel (ECMO/ECLS) permettant de réduire les paramètres de ventilation mécanique grâce aux transferts gazeux assurés par cet oxygénateur (figure 1). En règle générale, une ventilation dite « protective » est adoptée (volume courant de 5-6 mL.kg-1, PEP à 8 cm H2O instaurée pour lutter contre la pression hydrostatique induite par l'hypertension post-capillaire et minimiser les phénomènes d'hémorragie alvéolaire capillaire). L'adjonction d'un échangeur thermique permet également de moduler la température.

Les avantages sont un coût peu élevé, une possibilité d'assistance biventriculaire. Ils permettent une assistance droite-gauche utilisable dans tous les types de défaillances même dans le cas où le cœur n'éjecte pas, ainsi qu'une oxygénation suppléant également une défaillance respiratoire. Ces systèmes présentent aussi l'avantage de la simplicité de mise en place par voie percutanée, au lit du malade si nécessaire. Le transport de malades assistés par ECLS vers un centre spécialisé est réalisable [4] [5]. Enfin l'évolution technique des matériaux, canules et circuits, permet actuellement une bonne tolérance de ces circuits qui peuvent être laissés en place une dizaine de jours.

Les inconvénients sont essentiellement représentés par une longévité relativement courte des têtes de pompes malgré de très nets progrès (changement systématique tous les 8 à 15 jours). L'absence de décharge du ventricule gauche et l'augmentation de sa post charge, du fait de la réinjection de sang oxygéné au niveau de l'artère iliaque, peut contribuer à la constitution d'un OAP et d'une dilatation importante du ventricule gauche dont l'ischémie s'aggrave alors. Il faut dès lors tenter de maintenir une contractilité ventriculaire par des inotropes, décharger chirurgicalement le ventricule gauche par positionnement central d'une canule dans l'oreillette gauche après sternotomie ou changer de système au profit d'une assistance pulsatile. Enfin, l'hémolyse et la thrombopénie sont maintenant plus rares du fait de l'amélioration des matériaux constituant circuits, pompes et oxygénateurs [6].

Figure 1. Représentation d'une assistance circulatoire centrifuge type Biomédicus.

 

Pompe Sarns®

L'énergie se transmet par un système d'ailettes et non par un système de cônes superposés animés par un électro-aimant à leur base. Le principe de fonctionnement est le même que celui de la pompe centrifuge Biomédicus®. Cette pompe assure un débit continu, non-pulsatile.

Systèmes d'assistance plus récents

Les inconvénients des ECLS, en particulier le défaut de décharge des cavités gauches avec des conséquences pulmonaires potentielles, ont conduit à développer des systèmes comportant des pompes plus petites et mieux tolérées sur le long terme.

Deux systèmes sont actuellement utilisés : l'Impella qui n'est qu'une assistance gauche dans sa version percutanée, et le Tandem Heart PTVA (Percutaneous Transeptal Ventricular Assistance). Les deux systèmes ont en commun de constituer des assistances gauches exclusives et donc d'assurer une décharge active des cavités gauches, mais elles nécessitent le maintien d'un ventricule droit performant.

Figure 2. Représentation d'une assistance circulatoire type Impella.

 

Pompe Impella®

C'est une pompe axiale électromagnétique périphérique de faible encombrement (figure 2). Elle est mise en place soit par voie percutanée artérielle fémorale rétrograde (Impella acute) dans le ventricule gauche à travers l'aorte, soit par voie chirurgicale (Impella recover) [7]. La mise en place percutanée ne permet qu'une assistance gauche-gauche. L'Impella acute permet l'obtention d'un débit ventriculo-aortique moyen d'environ 2,5 L.min-1. Ce débit est assuré par un moteur électrique lubrifié et purgé en continu. La vitesse de rotation de la pompe peut atteindre les 33 000 tours.min-1. L'Impella entraîne donc une décharge rapide du ventricule gauche avec réinjection du sang dans l'aorte ascendante ce qui permettrait une diminution de la postcharge et une réduction de la consommation d'oxygène et donc une augmentation de la pression artérielle moyenne et une diminution des pressions pulmonaires. Le sevrage de cette assistance est obtenu par diminution progressive de la vitesse de rotation de la pompe.

Tandem Heart PTVA (Percutaneous Transeptal Ventricular Assistance)

Ce système est donc composé d'une canule (21 Fr) positionnée, sous scopie, dans l'oreillette gauche en trans-septal, après introduction par la veine fémorale, le septum auriculaire ayant été préalablement perforé et agrandi au niveau du foramen ovale. Une seconde canule (13-19 Fr) est insérée dans l'artère fémorale et permet de renvoyer le sang préalablement aspiré dans l'oreillette gauche, dans l'aorte distale. La décharge active du cœur gauche est ainsi réalisée.

Les avantages de ces deux systèmes résident dans leur relative facilité de mise en place (par comparaison aux assistances lourdes intra thoraciques), dans l'utilisation simplifiée des consoles de commande ainsi que dans un retrait simple (système de fermeture artérielle, simple compression digitale artérielle, ou fémorostop).

CRITÈRES DE MISE EN PLACE DES ASSISTANCES
CIRCULATOIRES PERCUTANÉES

Critères hémodynamiques de mise place

Initialement définis afin de guider l'indication d'une assistance circulatoire post-cardiotomie, ils servent aussi actuellement d'indicateurs à la mise en place d'assistance mécanique circulatoire mono-ventriculaire gauche (y compris implantable) [8]. Chez des patients en insuffisance cardiaque aiguë, l'attente de la totalité de ces critères peut mener à des indications trop tardives (tableau I).

Tableau I. Critères hémodynamiques de mise en place d'une assistance ventriculaire, d'après Normal et al. [8].

Pression artérielle systolique < 90 mmHg (ou moyenne < 60 mmHg)

Pression artérielle pulmonaire occlusive > 20 mmHg

Pression auriculaire droite > 20 mmHg

Index cardiaque < 1,8 - 2 L.min-1.m-2

Diurèse horaire < 20 mL

Malgré thérapies conventionnelles par agents inotropes, vasodilatateurs artériels.

Critères biologiques de souffrance tissulaire

La survenue d'une acidose métabolique lactique (lactatémie > 2 mmol.L-1) est un critère de souffrance tissulaire majeur témoin d'une hypoperfusion périphérique secondaire à l'insuffisance cardiaque terminale.

L'insuffisance hépatocellulaire (baisse du taux de prothrombine < 60 % associée à une baisse concomitante du facteur V) secondaire à une défaillance cardiaque globale est aussi le témoin d'une souffrance viscérale majeure. Une cytolyse prédominant sur les ALAT (> 600 UI.L-1) [9] ou une hyperbilirubinémie totale (> 4 mg.dL-1) [10], sont autant de facteurs péjoratifs parfois prédictifs du développement d'une insuffisance cardiaque droite contemporaine.

Critères pharmacologiques

La mise en place d'une assistance circulatoire peut se discuter en cas d'inefficacité hémodynamique, malgré l'association de deux drogues inotropes à posologies optimales, de l'optimisation de la pré- et de la postcharge ventriculaire gauche et droite. Dans ce contexte, l'élévation des catécholamines endogènes circulantes favorise le phénomène de diminution (down regulation) de l'expression et de la fonction des récepteurs et 2 adrénergiques. Il en résulte une réduction significative de la réponse hémodynamique aux agonistes adrénergiques et une déplétion du stock de catécholamines endogènes [11]. Il faut donc s'en tenir à la notion de dose optimale. Un dépassement des posologies d'amines vasoactives est à considérer comme un échappement à la thérapeutique médicale [8] (tableau II).

Tableau II. Posologies optimales des médicaments cardiotoniques et vasodilatateurs avant assistance circulatoire.

Dobutamine

10 à 15 µg.kg-1.min-1

Dopamine

2,5 à 5 µg.kg-1.min-1

Adrénaline

0,2 µg.kg-1.min-1

Enoximone

10 à 15 µg.kg-1.min-1

 

INDICATIONS PRINCIPALES DES ASSISTANCES
CIRCULATOIRES PERCUTANÉES

Assistances intracorporelles

Ballon de contrepulsion intra-aortique (CPBIA)

L'indication préférentielle de la CPBIA est l'infarctus du myocarde compliqué d'un choc cardiogénique. Il est également utilisé au cours des angioplasties à haut risque (en préventif), à savoir chez les patients dont la fonction ventriculaire gauche est très altérée ou lors de revascularisations impliquant des artères restantes ou de très larges territoires myocardiques [12] [13], avec dans certaines études la mise en évidence d'un effet bénéfique sur la mortalité [14] [15]. La CPBIA ne permet qu'un traitement symptomatique et ne peut donc à elle seule améliorer la survie des patients [16]. La mise en place d'une contrepulsion aortique n'améliore donc le pronostic que lorsque celle-ci s'accompagne d'une reperfusion coronarienne efficace [14] [15].

La CPBIA est également indiquée dans les complications mécaniques de l'infarctus du myocarde qu'il s'agisse des insuffisances mitrales par dysfonction ou rupture de pilier ou des communications inter-ventriculaires par rupture septale [17] [18]. La mise en place de CPBIA en phase préopératoire d'une revascularisation coronarienne chirurgicale pourrait participer à la réduction de la mortalité hospitalière chez des patients à haut-risque (dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG < 30-40 %, syndrome coronarien aigu, IDM récent, sténose significative du tronc coronaire gauche...) [19] [20].

Les limites sont une inefficacité relative en cas de troubles du rythme incontrôlables et une inefficacité totale lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 40 mmHg ou en cas d'arrêt circulatoire [21].

Systèmes de suppléance cardio-pulmonaire

ECMO artério-veineuse (ECLS)

L'indication princeps des assistances cardio-pulmonaires artério-veineuses est l'insuffisance cardiaque décompensée qu'elle soit :

- aiguë en attendant la récupération (bridge to recovery), une potentielle transplantation (bridge to transplant) ou l'implantation dans de bonnes conditions d'une assistance de plus longue durée (bridge to bridge). Le contexte est donc souvent celui de l'urgence chez un patient non préalablement connu ;

- chronique chez un patient sans contre-indication à la transplantation cardiaque.

Les principales indications sont :

- Infarctus du myocarde (IDM) à la phase aiguë en salle de cathétérisme [22] : l'IDM à la phase aiguë avec nécrose étendue est une indication. Chez les patients dont le statut neurologique est incertain (massage cardiaque externe sur arrêt cardio-circulatoire, ventilation mécanique avec sédation préalable, ...), une assistance temporaire centrifuge peut être mise en place, l'indication d'assistance implantable n'étant retenue qu'en l'absence de séquelle neurologique. L'analyse du devenir des patients ayant présenté un infarctus myocardique compliqué de choc cardiogénique réfractaire aux thérapeutiques conventionnelles et nécessitant l'implantation d'une assistance circulatoire de type ECLS avant reperfusion coronaire (angioplastie ou pontage aorto-coronarien) met en évidence une survie précoce de 33 % [23].

- Myocardite : elle se définit par une inflammation du myocarde dont l'étiologie peut être virale, bactérienne, immunologique ou liée à des infections à rickettsies ou à protozoaires. Il existe un grand panel de tableaux cliniques allant du simple syndrome grippal au choc cardiogénique. La récupération en quelques jours à quelques semaines est habituellement la règle mais dans certains cas, une assistance circulatoire mécanique s'avère nécessaire dans l'attente d'une éventuelle récupération myocardique. Une étude clinique récente portant sur un faible collectif de patients (n = 14) assistés pour choc cardiogénique secondaire à une myocardite (fraction de raccourcissement pré-assistance de 10 ± 4 %) révèle un taux de survie de 71 % avec une durée moyenne d'assistance de 6 jours [24]. Ces résultats sont confirmés par une seconde étude prouvant la relative innocuité de l'ECLS dans cette indication (20 % de réexploration pour saignement, 6,7 % d'accident neurologique) couplé à un pourcentage de sevrage de l'assistance à 6 jours de 90 %, ainsi qu'un pourcentage de survie comparable à celui du travail précédent (73 %) [25].

- Embolie pulmonaire compliquée de choc cardiogénique : l'ECLS pourrait être indiquée dans la prise en charge de l'état de choc cardiogénique secondaire à une embolie pulmonaire massive, permettant ainsi de restaurer une perfusion systémique dans l'attente de l'efficacité du traitement causal (fibrinolyse, embolectomie chirurgicale) [26] [27]. Sur une petite série de sept patients, quatre ont pu survivre et être sevrés de l'assistance trois jours en moyenne après sa mise en place [28].

- Assistance en post-cardiotomie : l'incidence des chocs cardiogéniques post-cardiotomie est comprise entre 2 et 6 %. Dans 80 % des cas, l'utilisation d'inotropes, de vasopresseurs à hautes posologies en association à la mise en place d'un ballon de contrepulsion intra-aortique, permet d'envisager un sevrage de la circulation extracorporelle. Dans une étude clinique monocentrique récente portant sur près de 18 000 patients, l'incidence de mise en place d'une ECLS artério-veineuse dans les suites d'un choc cardiogénique postopératoire précoce est évaluée à 1,2 % (soit 219 ECLS). La durée d'assistance moyenne est de trois jours. 139 patients ont été sevrés (soit 60 % du nombre total d'ECLS). 25 % d'entre eux étaient vivants à 30 jours et 17 % à 5 ans [29].

Une assistance percutanée peut dans certains cas être placée, en pont au pont « bridge to bridge » c'est-à-dire avant mise en place d'une assistance ventriculaire lourde élective dont les caractéristiques techniques ne permettent que très difficilement sa mise en place dans un contexte d'extrême urgence [30] [31].

Il semble que la mise en place d'une assistance circulatoire de type centrifuge post-dysfonction primaire du greffon cardiaque soit associée à une survie et une probabilité de sevrage plus importantes que lors de l'utilisation de systèmes d'assistance biventriculaire lourds [32].

Les autres indications sont représentées par l'assistance de courte durée en cas de chirurgie de l'arche aortique ou de l'aorte thoracique.

- Intoxication médicamenteuse : la défaillance cardio-circulatoire aux cours des intoxications médicamenteuses aiguës par agents stabilisants de membrane (anti-arythmiques de classe I, bêtabloquants, antidépresseurs polycycliques, carbamazépine, phénothiazine, dextropropoxyphène, cocaïne, antipaludéens type chloroquine ou quinine) est un phénomène dynamique, transitoire et réversible, dépendant de la pharmacocinétique du toxique. Dans de nombreux cas, les troubles cardiovasculaires ne sont présents que durant les 24-48 premières heures de l'intoxication, le patient pouvant survivre sans séquelle à condition qu'une perfusion tissulaire optimale soit maintenue durant cette phase critique. Ainsi, plusieurs cas d'intoxications par des substances cardiotoxiques ayant survécu sans séquelle après des arrêts circulatoires prolongés, de plusieurs heures parfois, traités par la réanimation cardiorespiratoire conventionnelle ont été rapportés [33] [34] [35]. Par ailleurs, le maintien d'une perfusion systémique pendant cette période critique permettrait de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles, en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale [36]. Cependant, les indications dans ce contexte demeurent encore mal définies et le nombre d'études d'envergure reste insuffisant. L'intérêt définitif de cette thérapeutique d'exception doit encore être démontré [37] [38] [39] [40].

Au cours des intoxications par inhibiteurs calciques répondant mal aux catécholamines, à l'insuline euglycémique et aux autres antidotes, il parait légitime de discuter de l'implantation d'une assistance circulatoire périphérique en présence d'un choc cardiogénique ou d'une arythmie ventriculaire sévère soutenue [41] [42]. Enfin l'intérêt de mise en place d'une assistance respiratoire concomitante (ECMO) dans l'éventualité d'un SDRA toxique lié à un œdème pulmonaire lésionnel caractérisant les intoxications médicamenteuses par inhibiteurs calciques (notamment vérapamil) est à prendre en considération.

Une seule équipe a publié une série de six cas [43]. De nombreuses autres observations isolées ont été publiées concernant des intoxications par des substances ayant une cardiotoxicité par action stabilisante de membrane : antiarythmiques de la classe I, antidépresseurs tricycliques, bêtabloquants, chloroquine, organophosphorés [38] [39] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50]. La plupart de ces observations concernent donc des intoxications par des substances à forte toxicité cardiovasculaire réfractaire au traitement conventionnel [38] [39].

- Hypothermie sévère : la circulation extracorporelle est considérée comme le gold standard du traitement des hypothermies profondes compliquées d'arrêt cardiaque [51]. L'ECMO/ECLS est à l'heure actuelle considérée comme une technique de réchauffement alternative [52] [53]. Le pronostic est essentiellement lié à l'étiologie de l'hypothermie permettant ainsi de séparer les patients en deux catégories : ceux dont le pronostic est favorable sont en général exposés au froid sans inhalation. Les patients souffrant d'hypoxémie associée ont quant à eux un pronostic plus péjoratif (noyade, avalanche...). Une seule étude rétrospective a cependant cherché à comparer la CEC conventionnelle à l'ECMO/ECLS dans le traitement des hypothermies [54]. Dans ce travail incluant 59 patients sur 19 ans, la survie globale était de 20,3 %. Dans le groupe CEC conventionnelle, la majorité des décès (64 %) chez les patients ayant recouvert une circulation spontanée était imputée à un œdème pulmonaire de reperfusion, phénomène qui n'a été observé chez aucun patient du groupe ECMO. En analyse multivariée, le réchauffement par ECMO multipliait par 6,6 les chances de survie (intervalle de confiance : 1,2-49,3). Si d'autres travaux confirment ces résultats, l'ECMO pourrait se substituer à la CEC dans le traitement des hypothermies en raison de sa plus grande facilité de mise en œuvre.

- Arrêt circulatoire et troubles rythmiques ventriculaires soutenus : les indications de la mise en place d'une assistance pour arrêt cardiaque réfractaire principalement reconnues sont l'hypothermie et les intoxications [56] [57]. Les résultats prometteurs de ces études associés à la facilité de mise en place des assistances percutanées sont à l'origine de l'élargissement des indications. Ainsi, deux travaux cliniques récents tendent à prouver que l'ECLS pourrait avoir une place dans la prise en charge de l'arrêt cardio-circulatoire prolongé réanimé avec un taux de survie annoncé de 15-24 % notamment en cas de cause toxique, et ce en dépit d'un massage cardiaque externe prolongé [42] [57]. L'assistance périphérique par pompe centrifuge pourrait donc être proposée par exemple chez tout patient intoxiqué et présentant un arrêt cardiaque persistant, à condition que cet arrêt soit survenu devant témoin et réanimé sans retard [58]. Le taux de survie reste cependant relativement faible aux vues des taux de survie annoncés dans les autres indications actuellement codifiées. Se pose ainsi le problème de la durée de ressuscitation cardiorespiratoire avant mise en place de l'assistance circulatoire, avec des durées moyennes pouvant atteindre dans quelques rares cas 97 à 176 minutes avant mise en route de l'ECLS [59]. Dans un travail clinique récent portant sur 57 arrêts cardio-respiratoires ayant nécessité l'implantation d'une ECLS (durée moyenne de l'arrêt réanimé : 47 ± 13 min), il existait une corrélation directe entre la durée de l'arrêt réanimé et le pourcentage de patients décédés. Lorsque la durée de l'arrêt réanimé devenait supérieure à 60 minutes, le taux de patients décédés devenait alors proche de 90 % et ce malgré l'implantation d'une assistance centrifuge [60]. Lorsque l'insuffisance circulatoire survient dans les suites d'une tachycardie ventriculaire réfractaire, le pronostic semble bien meilleur, autorisant alors une survie de 82 %, mais avec des durées d'assistances circulatoires très courtes (119 ± 69 min). La tachycardie cède en moyenne sept minutes après mise en place de l'assistance [61].

ECMO veino-veineuse

Bien qu'elle soit plutôt considérée comme une assistance à but respiratoire, elle sera brièvement abordée dans ce chapitre. L'indication princeps est le SDRA. Des études observationnelles récentes et deux études cliniques non contrôlées décrivent des taux de survie de 52 à 66 % chez des patients traités par ECMO, taux de survie largement supérieurs à ceux retrouvés dans les séries historiques et qui ne dépassaient pas 35 % [62] [63] [64]. Cette différence pourrait être expliquée par les évolutions techniques concernant l'ECMO, mais aussi la ventilation mécanique. En effet, à l'heure actuelle et dans cette indication, les techniques d'assistance veino-veineuse sont privilégiées car elles permettent une diminution de l'incidence des micro-thrombi pulmonaires et de la fibrose post ECMO par réduction du flux sanguin pulmonaire. De plus, avec l'évolution technologique, les nécessités d'anticoagulation sont moindres et les accidents hémorragiques graves réduits. Enfin, une meilleure compréhension de lésions induites par la ventilation mécanique a conduit à une nette diminution des volo et barotraumatismes. On sait désormais que la probabilité de réussite de l'ECMO est liée à la précocité du délai de sa mise en œuvre. Enfin, une étude randomisée et dont la méthodologie semble plus proche des pratiques actuelles est actuellement en cours [65]. Face à ces résultats prometteurs et malgré l'absence de travaux générant de hauts niveaux de preuve, il semble important à l'heure actuelle de mettre en évidence des facteurs pronostiques de réussite ou d'échec dans le but de codifier les indications. Pranikoff et al. [66] ont décrit dans une étude rétrospective portant sur 36 malades une corrélation entre la mortalité et le nombre de jours de ventilation mécanique précédant la mise en place de l'assistance. La même équipe dans une étude rétrospective portant sur 100 malades retrouve comme facteurs pronostiques l'âge, le degré d'hypoxémie représenté par le rapport PaO2/FIO2 et le nombre de jours de ventilation préalable [67]. À ces trois éléments, Hemmila et al. [68] ajoutent un autre facteur de mauvais pronostic, à savoir une acidose sévère au moment de l'implantation (pH < 7,1) (tableau III).

Tableau III. Facteurs pré-ECMO influençant le pronostic, d'après Hemmila et al. [68].

Variable

OR

IC 95 %

p

Âge (années)

1,03

1,01-1,05

0,01

Sexe (masculin vs féminin)

0,58

0,34-0,996

0,048

pH < 7.1 pré-ECMO

8,4

1,55-45,5

0,01

PaO2/FIO2 pré-ECMO

0,98

0,96-0,998

0,03

Nombre de jours de ventilation pré-ECMO

1,2

1,09-1,31

< 0,001

Durée de ventilation > 8 j pré-ECMO

5,53

1,94-15,8

0,001

L'ECMO est actuellement indiquée dans la transplantation pulmonaire soit en tant que passerelle vers une transplantation en super urgence [69], soit plus fréquemment comme traitement symptomatique d'une dysfonction primaire de greffon [69] [70] [71].

Autres systèmes (Impella et Tandem Heart)

Ils peuvent être utilisés en salle de cathétérisme en raison de leur possibilité de mise en place par voie percutanée. À la différence du ballon de contrepulsion intra-aortique, ces deux systèmes ne sont pas entièrement dépendants de la fonction systolique ventriculaire gauche résiduelle. Ils offrent un support hémodynamique actif. Comme pour le Tandem Heart, l'Impella nécessite une fonction ventriculaire droite conservée (la version droite de cette assistance est disponible mais doit être mise en place par sternotomie). Leurs indications actuelles nécessitent d'être mieux codifiées mais pourraient concerner l'angioplastie coronaire à haut risque (tronc commun avec dysfonction ventriculaire gauche), le choc cardiogénique au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, l'instabilité hémodynamique post-CEC, l'échec de l'association thérapeutique médicamenteuse bien conduite et d'une mise en place d'un ballon de contrepulsion, mais les résultats cliniques sont pour l'instant insuffisants et les données de la littérature trop parcellaires [72] [73].

Dans une étude récente, la pompe Impella a démontré qu'elle pouvait améliorer l'hémodynamique des patients en état de choc cardiogénique grave (50 % de mortalité) en majorant significativement l'index cardiaque, la SvO2 et en réduisant les pressions de remplissage ventriculaires gauche [74]. Cependant la mortalité enregistrée après assistance par ce type de pompe en période postopératoire précoce serait identique à celle d'une série historique de patients bénéficiant de la mise en place d'une contrepulsion conventionnelle (soit 54 %) [75], la mortalité étant plus importante chez les patients dont le débit cardiaque résiduel est < 1 L.min-1 (tableau IV).

Tableau IV. Principaux avantages, indications et limites des différentes assistances circulatoires percutanées

Systèmes

Position

Assistance

Durée

Indications

Avantages

Limites

Contrepulsion

Extracorporelle

Gauche

Courte

Choc cardiogénique
Ischémie myocardique
Support mécanique per angioplastie
Pédiatrie (SC < 1,5 m2)
Postopératoire :
Sevrage CEC, bas débit, ischémie myocardique

Rapidité d'insertion et mise en route
Utilisation pédiatrique

Capacité d'assistance limitée
Anticoagulation
Risque thrombose vasculaire, embolie, sepsis, ischémie mésentérique, paraplégie, embolie gazeuse

Pompe Biomédicus®

Extracorporelle

Gauche
Droite
Biventriculaire

Courte

Défaillance cardiaque
post-transplantation
Chirurgie de l'arche aortique
Choc cardiogénique

Simplicité
Hémolyse moindre
Coût
Caractère non-occlusif

Courte durée de tête pompe (48-96 h)
Non-implantable

Pompe Impella®

Intracorporelle

Gauche

Courte

Angioplastie coronaire à haut risque. Choc cardiogénique : phase aiguë IDM post-cardiotomie, post-transplantation

Fiabilité
Mise en place
Retrait

Sténose aortique
Insuffisance ventriculaire droite

Système TandemHeart®

Intracorporelle

Gauche

Courte

Idem

Fiabilité
Mise place
Retrait

Canulation trans-septale
Insuffisante ventriculaire droite

Transports interhospitaliers

Le développement récent des unités mobiles d'assistance circulatoire permet désormais de raccourcir le délai de prise en charge des malades puisque leur transport vers les centres référents peut être réalisé une fois les patients assistés et stabilisés, et ce sans morbidité très importante [4] [5]. Ces unités font appel à une étroite coopération entre chirurgiens cardiaques, anesthésistes-réanimateurs, infirmiers perfusionnistes et Samu.

CONTRE-INDICATIONS ET COMPLICATIONS
DES ASSISTANCES PERCUTANÉES

Ballon de contrepulsion intra-aortique

Les contre-indications absolues sont représentées par l'insuffisance aortique majeure, la dissection aortique et l'anévrysme aortique. L'existence d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs augmente le risque de complications vasculaires. Les troubles de la coagulation importants peuvent aussi constituer une contre-indication.

L'indication dans le sepsis grave n'est pas reconnue. La présence d'une valve aortique mécanique qui risque d'être altérée par le reflux de sang pendant la diastole est aussi une contre-indication.

Les complications sont diversement évaluées selon les études [76] [77]. Elles sont essentiellement vasculaires avec risque d'ischémie aiguë des membres inférieurs par thrombose ou emboles distaux. La diminution de la taille des cathéters et la mise en place sans introducteur ont permis une diminution de l'incidence de ces événements [78]. La surveillance des pouls périphériques de façon horaire, la mise en place d'une anticoagulation efficace, ainsi que le dosage quotidien des enzymes musculaires sont les précautions indispensables afin de prévenir ou diminuer la survenue de ces complications. Les facteurs de risque de complications vasculaires le plus souvent retrouvés sont l'âge, le sexe féminin, le diabète, l'artériopathie périphérique et une surface corporelle faible [15]. Le risque de saignement du point de ponction est majoré par l'anticoagulation [1]. Les autres complications sont infectieuses comme pour tout dispositif intravasculaire.

La rupture de ballon est devenue très rare avec les progrès des matériaux utilisés.

Des cas de rupture aortique ou de dissection aortique en cas d'aorte calcifiée très peu compliante ont été rapportés. D'autres complications fort heureusement plus rares ont été recensées (plaie vasculaire, faux anévrysme, paraplégie).

Assistances centrifuges

Les contre-indications absolues à la mise en place d'une assistance sont les lésions cérébrales irréversibles, les traumatismes crâniens sévères, les pathologies chroniques en phase terminale, les cancers, les hémorragies sévères et les CIVD en raison de la nécessaire anticoagulation si minime soit-elle. Une atteinte périphérique sévère peut être une contre-indication retenue en raison du risque d'ischémie de membre. Une atteinte du ventricule droit rend notamment le système TandemHeart et l'Impella inefficaces en raison d'une précharge VG insuffisante [79]. Parmi ces nouveaux types d'assistances, le système TandemHeart ne semble pas indiqué chez les patients porteurs d'une CIV (risque d'hypoxémie), les patients présentant une insuffisance aortique importante du fait du risque d'hypoperfusion sous-endocardique sur un ventricule gauche alors très dilaté par la fuite aortique. Les contre-indications relatives comprennent un âge trop avancé, l'immunosuppression, les traumatismes crâniens modérés et les thrombopénies immuno-allergiques à l'héparine.

Complications hémorragiques : elles sont fréquentes et engagent parfois le pronostic vital. Ainsi, Hemmila et al. [68] rapportent une incidence de saignement au niveau du site de canulation de 31,4 %. La mortalité imputable à ces hémorragies était de 2 %. Ces hémorragies sont liées à la fois au traitement anticoagulant par héparine mais également à une thrombopathie associée. L'hémolyse est également fréquente (11,8 % dans cette étude) [68].

Événements thromboemboliques : la formation de thrombi à l'intérieur du circuit de circulation extracorporelle est un événement rare. L'anticoagulation par héparine, sa surveillance régulière (TCA, héparinémie) et l'inspection méticuleuse des circuits prévient ce phénomène. Les conséquences en sont bien évidemment plus graves lorsque l'assistance est artério-veineuse. De façon surprenante, le développement de thrombose veineuse profonde est fréquent et est responsable d'un certain nombre de décès tardifs après décanulation. Certaines équipes préconisent donc la recherche systématique de ces thromboses et la mise en place prophylactique de filtre cave quand elles sont retrouvées.

Complications mécaniques : qu'il s'agisse de problème d'oxygénateur ou d'échangeur thermique, elles sont fort heureusement rares et nécessitent une surveillance stricte du système.

Complications liées à la canulation : de nombreuses complications ont été décrites au cours de la canulation, incluant la dissection des vaisseaux, l'ischémie embolique, la formation de pseudo-anévrysmes ou un positionnement incorrect. Lors de la mise en place du TandemHeart, la ponction du septum auriculaire peut être compliquée de blessures du sinus coronaire, de la racine aortique, de la paroi auriculaire mais également d'événements thromboemboliques malgré l'anticoagulation mise en place. Des déplacements de la canule auriculaire ont également été décrits, de même que des saignements au niveau du point d'insertion de la canule ainsi que des ischémies de membre liées à l'insertion de la canule artérielle. Comme dans le cas des ECLS il est préconisé de s'assurer de l'état préalable des vaisseaux artériels fémoraux.

Insuffisance rénale : elle est fréquente et fait partie des facteurs de mauvais pronostic.

ASPECTS ÉCONOMIQUES ET FINANCIERS

Aucune publication économique n'a été retrouvée. Le coût de l'équipement d'une ECMO /ECLS varie de 22 K euros à 60 K euros TTC. Celui de la maintenance du système varie de 1 800 à 6 000 euros TTC. Les matériels à usage unique coûtent entre 1 600 et 3 000 euros TTC en moyenne. Ces coûts financiers sont bien inférieurs à ceux nécessités par la mise en place d'un dispositif d'assistance ventriculaire implantable soit 90 K euros à 190 K euros (incluant console classique ou portable et dispositif d'assistance lui-même). À cela viennent s'ajouter les frais de maintenance et d'entretien en fonction de la durée de la suppléance soit 30 K euros par année [80].

CONCLUSION

L'évolution récente des assistances circulatoires percutanées est due à la conjonction de plusieurs facteurs : la réduction actuelle du nombre de transplants cardiaques et la création d'une liste de transplantation en super urgence en 2004, la morbidité notoire des assistances circulatoires mécaniques lourdes implantables et l'impossibilité de les implanter en extrême urgence, enfin les progrès réalisés dans la conception des pompes centrifuges (canules pré-héparinées, longévité plus importante des têtes de pompe). Tout ceci concourt à une nette amélioration de la morbidité et mortalité postopératoire de ce type d'assistance sur les 15 dernières années [81]. Des indications semblent se dégager (intoxications médicamenteuses, myocardites, sidération myocardique post-CEC). Malgré ce, le pronostic reste relativement mauvais dans les suites de choc cardiogénique post-IDM et dans les suites des arrêts cardio-circulatoires longuement réanimés. La place des nouvelles assistances percutanées de type Impella, TandemHeart et des assistances circulatoires extracorporelles sans pompe (SDRA) reste encore clairement à définir [82]. Enfin la possibilité qu'ont actuellement les équipes médicochirurgicales de se déplacer en urgence au chevet du patient afin d'implanter ce type d'assistance avec une morbidité faible et le concept novateur d'unité mobile d'assistance circulatoire devraient pouvoir se développer moyennant un fléchage rigoureux des indications dans ce contexte [4] [5].

RÉFÉRENCES

1 Trost JC, Hillis LD. Intra-Aortic Balloon Counterpulsation. Am J Cardiol 2006 ; 97 : 1391-8.

2 Ryan EW and Foster E. Counterpulsation augmentation of coronary blood flow with intra-aortic balloon pump. Circulation 2000 ; 102 : 364-5.

3 Rosenbaum AM, Murali S, Uretsky BF. Intra-aortic balloon counterpulsation as a “bridge” to cardiac transplantation. Effect in nonischemic and ischemic cardiomyopathy. Chest 1994 ; 106 : 1683-8.

4 Pavie A, Leprince P, Bonnet N, et al. Apport de l'unité mobile d'assistance circulatoire (UMAC) dans les situations hémodynamiques d'urgence extrême. E-mémoires de l'académie nationale de chirurgie 2006 ; 5 : 56-63.

5 Huang SC, Chen YS, Chi CN, et al. Out-of-center extracorporeal membrane oxygenation for adult cardiogenic shock patients. Artificial Organs 2006 ; 30 : 24-8.

6 Bennett M, Horton S, Thuys C, et al. Pump-induced haemolysis: a comparison of short-term ventricular assist devices. Perfusion 2004 ; 19 : 107-11.

7 Meyns B, Stolinski J, Leunens V, et al. Left ventricular support by catheter-mounted axial flow pump reduces infarct size. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 1087-95.

8 Normal JC, Cooley DA, Igo SR, et al. Prognostic indices for survival during postcardiotomy intra-aortic balloon pumping. Methods of scoring and classification, with implication for left ventricular device utilization. J Thorac Cardiovasc Surg 1977 ; 74 : 709-20.

9 Fukumachi K, McCarthy PM, Smedira NG, et al. Preoperative risk factors for right ventricular failure after implantable left ventricular device insertion. Ann Thorac Surg 1999 ; 68 : 2181-4.

10 Kavarana MN, Pessin-Minsley MS, Urtecho J, et al. Right ventricular dysfunction and organ failure in left ventricular assist device recipients: a continuing problem. Ann Thorac Surg 2002 ; 73 : 745-50.

11 Bristow M, Hershberger RE, Port JD, et al. Beta 1 and Beta 2 - adrenergic receptor - mediated adenylate cyclase stimulation in nonfailing and failing human ventricular myocardium. Mol Pharmacol 1989 ; 35 : 295-303.

12 Santa-Cruz RA, Cohen MG, Ohman EM. Aortic counterpulsation: a review of the hemodynamic effects and indications for use. Catheter and Cardiovasc Interv 2006 ; 67 : 68-77.

13 Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after myocardial infarction. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1117-22.

14 Mishra S, William W. Chu WW, Rebecca Torguson R, et al. Role of Prophylactic Intra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2006 ; 98 : 608-12.

15 Christenson JT, Simonet F, Badl P et al. Evaluation of preoperative intra-aortic balloon pump support in high risk coronary patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 ; 11 : 1097-103.

16 De Wood MA, Notske RN, Hensley GR, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 1980 ; 61 : 1105-12.

17 Donzeau-Gouge P, Piwnica A. Intérêt de la contrepulsion par ballon intra-aortique dans le traitement des complications mécaniques de l'infarctus du myocarde à la période aiguë. Ann Chir 1986 ; 40 : 552-5.

18 Boehmer JP. Device Therapy for Heart Failure. Am J Cardiol 2003 ; 91(suppl) : 53D-59D.

19 Dyub AM, Whitlock RP, Abouzahr LL. Preoperative Intra-Aortic Balloon Pump in Patients Undergoing Coronary Bypass Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Card Surg 2008 ; 23 : 79-86.

20 Field ML, Rengarajan A, Khan O, Spyt T, et al. Preoperative intra aortic balloon pumps in patients undergoing coronary artery bypass grafting (Review). CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 1, pp 1-18.

21 Dubois-Randé JL, Deleuze P, Pernes JM, et al. Assistance ventriculaire et reperfusion myocardique. In: Richard C, Vincent JL, Eds. Insuffisance circulatoire aiguë. Paris : Arnette ; 1994. p. 261-73.

22 Boughalem K, Teiger E. Left ventricular assist devices in the catheterisation laboratory. Ann Cardiol Angéiol 2007 ; 56 : 257-62.

23 Chen JS, Ko WJ, Yu HY, et al. Analysis of the outcome for patients experiencing myocardial infarction and cardiopulmonary resuscitation refractory to conventional therapies necessitating extracorporeal life support rescue. Crit Care Med 2006 ; 34 : 950-7.

24 Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al. Favourable clinical outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant myocarditis supported by percutaneous extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J 2005 ; 26 : 2185-92.

25 Chen YS, Yu HY, Huang SC, et al. Experience and result of extracorporeal membrane oxygnenation in treating fulminant myocarditis with shock: what mechanical support should be considered first? J Heart Lung Transplant 2005 ; 24 : 81-7.

26 Deehring R, Kiss AB, Garrett A, et al. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to surgical embolectomy in acute fulminant pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2006 ; 24 : 879-80.

27 Frickey N, Kraincuk P, Zhilla I, et al. Fulminant pulmonary embolism treated by extracorporeal membrane oxygenation in a patient with traumatic brain injury. J Trauma 2008 ; 64 : E41-3.

28 Kawahito K, Murata S, Adachi H, et al. Resuscitation and circulatory support using extracorporeal membrane oxygenation for fulminant pulmonary embolism. Artifical Organs 2000 ; 24 : 427-30.

29 Doll N, Kiaii B, Borger M, et al. Five-years results of 219 consecutive patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postoperative cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 2004 ; 77 : 151-7.

30 Wang SS, Ko WJ, Chen YS, et al. Mechanical bridge with extracorporeal membrane oxygenation and ventricular assist device to heart transplantation. Artifical Organs 2001 ; 25 : 599-602.

31 Pagani F, Lynch W, Swaniker F, et al. Extracorporeal life support to left ventricular assist device bridge to heart transplant: a strategy to optimize survival and resource utilization. Circulation 1999 ; 100 : 206-10.

32 Chou NK, Chen YS, Chi NH, et al. Extracorporeal membrane oxygenation hybrid with various ventricular assist devices as double bridge to heart transplantation. Transplant Proc 2006 ; 38 : 2127-9.

33 Sauder P. Intoxications par les antiarythmiques de classes I et IV. In: Jaeger A, Vale JA, Eds. Intoxications aiguës. Paris : Elsevier ; 1999. p. 195-213.

34 Southall DP, Kilpatrick SM. Imipramine poisoning: survival of a child after prolonged cardiac massage. Br Med J 1974 ; 4 : 508.

35 Orr DA, Bramble MG. Tricyclic antidepressant poisoning and prolonged external cardiac massage during asystole. Br Med J 1981 ; 283 : 1107-8.

36 Albertson TE, Dawson A, De Latorre F, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 2001 ; 37 : S78-S90.

37 Gérard JL, Lehoux P, Lepage O. Intoxications graves par les cardiotropes. In: Sfar, Ed. Conférences d'Actualisation. 44e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2002 p. 555-71.

38 Babatasi G, Massetti M, Verrier V, et al. Severe intoxication with cardiotoxic drugs: value of emergency percutaneous cardiocirculatory assistance. Arch Mal Cœur Vaiss 2001 ; 94 : 1386-92.

39 Kolez J, Pietrzyk J, Januszewka K, et al. Extracorporeal life support in severe propranolol and verapamil intoxication. J Intensive Care Med 2007 ; 22 : 381-5.

40 Purkayastha S, Bhangoo P, Athanasiou T, et al. Treatment of poisoning induced cardiac impairment using cardiopulmonary bypass: a review. Emerg Med J 2006 ; 23 : 246-50.

41 Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, et al. Groupe d'experts de la SRLF. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation 2006 ; 15 : 332-42.

42 Mégarbane B, Leprince P, Deye N, et al. Emergency feasability in medical intensive care unit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest. Intensive Care Med 2007 ; 33 : 758-64.

43 Massetti M, Bruno P, Babatasi G, et al. Cardiopulmonary bypass and severe drug intoxication. J Thorac Cardiovasc Surg 2000 ; 120 : 424-5.

44 Tecklenburg FW, Thomas NJ, Webb SA, et al. Pediatric ECMO for severe quinidine cardiotoxicity. Pediatr Emerg Care 1997 ; 13 : 111-3.

45 Pasic M, Potapov E, Kuppe H, et al. Prolonged cardiopulmonary bypass for severe drug intoxication. J Thorac Cardiovasc Surg 2000 ; 119 : 379-80.

46 Yoshida K, Kimura K, Hibi K, et al. A patient with disopyramide intoxication rescued by percutaneous cardiopulmonary support. J Cardiol 1998 ; 31 : 95-100.

47 Yasui RK, Culclasure TF, Kaufman D, et al. Flecainide overdose: is cardiopulmonary support the treatment? Ann Emerg Med 1997 ; 29 : 680-2.

48 Corkeron MA, Van Heerden PV, Newman SM, et al. Extracorporeal circulatory support in near-fatal flecainide overdose. Anaesth Intensive Care 1999 ; 27 : 405-8.

49 Holzer M, Sterz F, Schoerkhuber W, et al. Successful resuscitation of a verapamil-intoxicated patient with percutaneous cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1999 ; 27 : 2818-23.

50 Kamijo Y, Soma K, Uchimiya H, et al. A case of serious organophosphate poisoning treated by percutaneous cardiopulmonary support. Vet Hum Toxicol 1999 ; 4l : 326-8.

51 Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995 ; 345 : 493-8.

52 Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997 20 ; 337 : 1500-5.

53 Farstad M, Andersen KS, Koller ME, et al. Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. A retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2001 ; 20 : 58-64.

54 Ruttmann E, Weissenbacher A, Ulmer H, et al. Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardiocirculatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 ; 134 : 594-600.

55 AHA guidelines part 8 : advanced challenges in resuscitation. Section 2: toxicology in ECC. Circulation 2000 ; 102 (suppl 1) 223-38.

56 Vretenar DF, Urschel JD, Parrott JC, et al. Cardiopulmonary bypass resuscitation for accidental hypothermia. Ann Thorac Surg 1994 ; 58 : 895-8.

57 Schwarz B, Mair P, Margreiter J, et al. Experience with percutaneous venoarterial cardiopulmonary bypass for emergency circulatory support. Crit Care Med 2003 ; 31 : 758-64.

58 Baud FJ, Megarbane B, Deye N, et al. Clinical review : aggressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity. Crit Care 2007 ; 11 : 207.

59 Kelly RB, Porter PA, Meier AH, et al. Duration of cardiopulmonary resuscitation before extracorporeal rescue: how long is not long enough? ASAIO J 2005 ; 51 : 665-7.

60 Chen YS, Chao A, Yu HI, et al. Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest of patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 197-203.

61 Tsai FC, Wang YC, Huang YK, et al. Extracorporeal life support to terminate refractory ventricular tachycardia. Crit Care Med 2007 ; 35 : 1673-6.

62 Hemmila MR, Rowe SA, Boules TN, et al. Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults Ann Surg. 2004 ; 240 : 595-7.

63 Ullrich R, Lorber C, Röder G, et al. Controlled airway pressure therapy, nitric oxide inhalation, prone position, and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) as components of an integrated approach to ARDS. Anesthesiology. 1999 ; 91 : 1577-86.

64 Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, et al. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation Intensive Care Med 1997 ; 23 : 819-35.

65 Peek GJ, Clemen F, Elbourne D, et al. CESAR; conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006 23 ; 6 : 163.

66 Pranikoff T, Hirschl RB, Steimle CN, et al 3rd, Bartlett RH. Mortality is directly related to the duration of mechanical ventilation before the initiation of extracorporeal life support for severe respiratory failure. Crit Care Med 1997 ; 25 : 28-32.

67 Kolla S, Awad SS, Rich PB, et al. Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Ann Surg. 1997 ; 226 : 544-64.

68 Hemmila MR, Rowe SA, Boules TN, et al. Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Ann Surg 2004 ; 240 : 595-605.

69 Aigner C, Wisser W, Taghavi S, et al. Institutional experience with extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation.Eur J Cardiothorac Surg 2007 ; 31 : 468-73.

70 Fischer S, Bohn D, Rycus P, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry. J Heart Lung Transplant 2007 ; 26 : 472-7.

71 Wigfield CH, Lindsey JD, Steffens TG, et al. Early institution of extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation improves outcome. J Heart Lung Transplant 2007 ; 26 : 331-8.

72 Lee MS, Makkar RR. Percutaneous left ventricular support devices. Cardiol Clin 2006 ; 24 : 265-75.

73 Jurmann MJ, Siniawski H, Erb M, et al. Initial experience with miniature axial flow ventricular assist devices for postcardiotomy heart failure. Ann Thorac Surg 2004 ; 77 : 1642-7.

74 Garatti A, Colombo T, Russo C, et al. Left ventricular mechanical support with the Impella Recover left direct microaxial blood pump: a single-center experience. Artificial Organs 2006 ; 30 : 523-8.

75 Siegenthaler MP, Brehm K, Strecker T, et al. The Impella revocer microaxial left ventricular assist device reduces mortality for postcardiotomy failure: a three-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 ; 127 : 812-22.

76 Cohen M, Dowson MS, Kopistansky C, et al. Sex and other predictors of intra-aortic balloon conter pulsation-related complications: prospective study of 1119 consecutives patients. Am Heart J 2000 ; 139 : 282-7.

77 Fergusson JJ III, Cohen M, Freedman RJ, et al. The current practice of Intra-Aortic Balloon Counterpulsation: results from the Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 : 1456-62.

78 Meisel S, Shochat M, Sheikha SA, et al. Utilization of low-profil intra-aortic balloon catheters inserted by the sheatless technique in acute cardiac patients: clinical efficacy with a very low complication rate. Clin Cardiol 2004 ; 27 : 600-4.

79 Bowers TR, O'Neil WW, Grines C, et al. Effect of reperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction. N Engl J Med 1998 ; 338 : 933-40.

80 Dispositifs d'assistance cardiaque mécanique. Recommandation du Comité d'Évaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT). Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Réf 03.03/Re1/04.

81 Hernandez AF, Grab JD, Gammie JS, et al. A decade of short-term outcomes in post-cardiac surgery ventricular assist device implantation. Circulation 2007 ; 116 : 606-12.

82 Zimmermann M, Bein T, Philipp A, et al. Interhospital transportation of patients with severe lung failure on pumpless extracoroporeal lung assist. Br J Anaesth 2006 ; 96 : 63-6.