Anesthésie et maladies neuromusculaires, à l'exclusion de l'hyperthermie maligne

B Plaud, F Le Corre

Service d'anesthésie - analgésie - réanimation, Institut Gustave-Roussy et Université Paris XI,
39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex

POINTS ESSENTIELS

· Les affections neuromusculaires regroupent plusieurs entités et il faut distinguer l'atteinte du récepteur nicotinique de la plaque motrice (myasthénie et lésions du motoneurone), l'anomalie de libération du neurotransmetteur (syndrome myasthénique de Lambert-Eaton) et l'atteinte musculaire pure (myopathie).

· Ce sont des lésions rares mais les complications auxquelles sont exposées ces patients durant la période périopératoire sont potentiellement graves.

· La chirurgie proposée entre dans le cadre du traitement de la maladie (thymectomie chez le myasthénique) ou bien est destinée à améliorer la qualité de vie (chirurgie réparatrice des myopathies).

· L'évaluation préopératoire est centrée sur les fonctions respiratoire et cardiaque.

· Les myopathies représentent un groupe d'affections caractérisées par une atteinte musculaire primitive d'origine génétique. Les deux plus fréquentes sont la maladie de Duchenne de Boulogne (myopathie de l'enfance) et la myopathie myotonique de Steinert (myopathie de l'adulte).

· La prise en charge anesthésique des myopathies tient compte de l'atteinte simultanée et croissante dans le temps des fonctions respiratoire et cardiaque.

· Pour l'anesthésie générale, la préférence va à l'anesthésie intraveineuse totale, les agents halogénés étant peu adaptés dans ce contexte (dépression musculaire dans la myasthénie, risque d'hyperthermie maligne pour les myopathies).

· L'anesthésie locorégionale est une alternative intéressante quand la chirurgie le permet, ainsi que pour le contrôle de la douleur postopératoire.

· Les besoins en curares non dépolarisants sont réduits, leur utilisation étant simplifiée par le monitorage de la curarisation. La succinylcholine est contre-indiquée dans les myopathies.

· L'atteinte du motoneurone est une entité à part entraînant une prolifération de néorécepteurs nicotiniques sur la plaque motrice, modifiant profondément la pharmacologie des curares et contre-indiquant formellement la succinylcholine (hyperkaliémie menaçante).

Les maladies neuromusculaires regroupent des affections acquises ou congénitales, dont la caractéristique est l'atteinte, soit de la transmission neuromusculaire soit du muscle lui-même. Dans le cas d'une anomalie de la transmission du message nerveux, il faut distinguer les lésions touchant le récepteur nicotinique de la plaque motrice : myasthénie, dérégulation du récepteur (par lésion du motoneurone) ; des anomalies de la libération du neurotransmetteur : syndrome myasthénique de Lambert-Eaton ou iatrogène. Dans le cas d'une atteinte purement musculaire, il existe une classification des myopathies en fonction d'un certain nombre de critères. Dans tous les cas les maladies neuromusculaires sont des affections rares, auxquelles la pratique anesthésique est par conséquent peu confrontée. Mais l'atteinte du système neuromusculaire est souvent indissociable, selon les maladies, d'une atteinte respiratoire et cardiovasculaire. Ces pathologies nécessitent donc une évaluation préopératoire soigneuse, contre-indiquent l'utilisation de certains agents anesthésiques ou modifient les schémas d'utilisation des autres et augmentent le risque de complication périopératoire (respiratoire et cardiaque principalement). Les actes chirurgicaux pratiqués chez ces patients sont souvent spécifiques : thymectomie pour une myasthénie, chirurgie reconstructrice du rachis dans le cas d'une myopathie par exemple. La rareté de ces pathologies explique par ailleurs le peu d'études contrôlées portant sur un nombre suffisant de patients. La plupart des données sont donc issues de l'expérience clinique ou des cas cliniques publiés. Néanmoins, il est important de connaître leur retentissement sur les fonctions respiratoire et cardiovasculaire notamment, ainsi que les accidents auxquels sont exposés ces patients dans la période périopératoire.

SYNDROMES MYASTHÉNIQUES

Les syndromes myasthéniques rassemblent plusieurs étiologies, dont les trois principales sont la myasthénie, le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton et les syndromes myasthéniques iatrogènes, impliquant principalement les antibiotiques : aminosides, polymyxines et lincosamines. Seuls les deux premiers sont abordés. Ils se définissent comme une atteinte neuromusculaire se traduisant par une fatigabilité spontanée ou lors d'un exercice prolongé.

Myasthénie

Diagnostic, traitement

C'est une maladie auto-immune rare, puisque son incidence est estimée à 1/50 000 [6]. L'atteinte de la jonction neuromusculaire concerne principalement les récepteurs postsynaptiques [6]. Le mécanisme physiopathologique est la diminution du nombre de récepteurs nicotiniques postsynaptiques entraînant une réduction de la marge de sécurité de la transmission neuromusculaire et qui se traduit cliniquement par une fatigabilité musculaire lorsque le nombre de récepteurs est inférieur à 70-75 % de la normale [1]. La diminution du nombre de récepteurs fonctionnels est liée à la présence d'auto-anticorps (classe IgG) dirigés contre la sous-unité a du récepteur postsynaptique [21]. Le mécanisme pathogénique conduisant à la production de ces anticorps implique souvent une anomalie thymique, celle-ci étant trouvée chez 65 % des myasthéniques (hyperplasie ou thymome) [1]. La diminution du nombre de récepteurs postsynaptiques fonctionnels se traduit principalement par une fatigabilité à l'effort, améliorée par le repos [6]. Elle peut être localisée ou généralisée. L'atteinte oculaire (diplopie, ptosis) est très fréquente (95 %) et souvent l'un des points d'appel. L'atteinte des voies aériennes supérieures est également classique et source de complications (pneumopathie d'inhalation). L'association avec d'autres maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite d'Hashimoto, lupus érythémateux) est classique. Le diagnostic est donc essentiellement clinique, mais certains éléments paracliniques confirment le diagnostic. Le test aux anticholinestérasiques (édrophonium, néostigmine) met en évidence une amélioration de la symptomatologie. Cette amélioration est rapide et transitoire. Le dosage des anticorps anti-récepteurs peut être un argument supplémentaire, mais son intérêt réside surtout dans la surveillance de l'évolution. Celle-ci est chronique, alternant poussées et rémissions. Le pronostic est déterminé par la survenue de complications, notamment les troubles de la déglutition et l'atteinte respiratoire [39]. Celle-ci est la première cause de mortalité, et reconnaît deux mécanismes principaux. Premièrement, les crises cholinergiques en rapport avec un surdosage en anticholinestérasiques, traduisant une paralysie musculaire par bloc nicotinique (dépolarisation irréversible de la plaque motrice par inhibition excessive de l'acétylcholinestérase). Elles se manifestent par une paralysie respiratoire brutale avec polypnée, cyanose, hypersudation, fièvre, encombrement bronchique, hypoxémie et hypercapnie. Elles sont parfois précédées de signes d'intoxication aux anticholinestérasiques : myosis, nausées, sueurs, hypersalivation, douleurs abdominales, diarrhée. Les crises myasthéniques traduisent quant à elles une poussée évolutive de la maladie. Elles sont en général précédées d'aggravation de la symptomatologie préexistante. La prise en charge thérapeutique [1] [6] inclut un apprentissage rigoureux (facteurs déclenchants, médicaments contre-indiqués, signes des complications) et un traitement médicamenteux symptomatique par les anticholinestérasiques (néostigmine, pyridostigmine, ambénonium). Les formes graves peuvent bénéficier d'un traitement immunosuppresseur, d'une plasmaphérèse, dont l'efficacité transitoire reste encore un sujet de controverses [26]. Enfin la thymectomie peut être la source de rémissions prolongées, même si elle est parfois retardée [11] [21]. C'est pour ce type d'intervention que la prise en charge anesthésique est nécessaire.

Évaluation préopératoire

Elle doit permettre de répondre à plusieurs questions.

Quelle est la gravité de la myasthénie ?

La classification d'Osserman différencie quatre stades de gravité croissante [22] : Stade I : atteinte localisée (le plus souvent oculaire) ; Stade II : faiblesse généralisée ; II A : sans atteinte bulbaire ; II B : avec atteinte bulbaire (troubles de la déglutition par exemple) ; Stade III : début aigu et/ou troubles respiratoires ; Stade IV : myasthénie évoluée grave, évolution des stades précédant et impliquant des troubles de la déglutition ou ventilatoires.

Le bilan paraclinique inclut le plus souvent des EFR (épreuves fonctionnelles respiratoires). La recherche de troubles hydroélectrolytiques est systématique notamment en cas de traitement immunosuppresseur (corticoïdes).

Quelle doit être la conduite à tenir vis-à-vis des thérapeutiques en cours
et quelle prémédication prescrire ?

Actuellement, on considère que lorsque cela est possible il est souhaitable d'interrompre le traitement anticholinestérasique quelques jours avant l'intervention, dans la mesure ou il est susceptible de prolonger les effets de la succinylcholine et peut-être du mivacurium, et d'inhiber ceux des curares non dépolarisants [1]. Cette attitude doit être modulée par les besoins du patient en fonction de la gravité de la myasthénie. Pour les formes plus graves bénéficiant d'un traitement immunosuppresseur, celui-ci doit être poursuivi, en sachant que l'introduction ou la réintroduction des corticoïdes est susceptible d'entraîner une aggravation transitoire de la maladie. Le bénéfice des échanges plasmatiques préopératoires n'est actuellement pas démontré. La kinésithérapie respiratoire dans les jours précédant l'intervention est souhaitable, même si l'atteinte respiratoire n'est pas majeure. La prémédication en elle-même doit éviter les substances entraînant une dépression respiratoire prolongée, et l'hydroxyzine est préférée aux benzodiazépines.

Une anesthésie locorégionale est-elle envisageable ?

Si le type de chirurgie le permet, elle doit être préférée, en évitant les anesthésiques locaux à fonction ester, dont le métabolisme peut être altéré par l'inhibition des pseudocholinestérases plasmatiques par les anticholinestérasiques.

Quel est le risque de complications respiratoires postopératoires ?

Si les EFR font souvent partie du bilan spécialisé, la nécessité d'une ventilation postopératoire est difficilement prévisible à partir de ces éléments paracliniques. Dans tous les cas il est prudent de prévoir une place en unité de soins intensifs en période postopératoire. Pourtant, certains critères sont utilisés pour prédire ce risque respiratoire postopératoire [15]. Un score à été proposé tenant compte d'éléments cliniques et paracliniques. Lorsque celui-ci est supérieur à 10, il existe un plus grand risque de ventilation postopératoire (tableau I). Mais cette étude portant sur des thymectomies par sternotomie semble surestimer le risque par rapport à une cervicotomie [9]. La décision de poursuivre la ventilation postopératoire est finalement prise en fin d'intervention. Il est également recommandé de prévenir le patient de cette éventualité.

Tableau I. Critères prédictifs d'une insuffisance respiratoire postopératoire dans la myasthénie. D'après [15].

 

Points

Durée de la maladie > 6 ans

12

Autre maladie respiratoire

10

Pyridostigmine > 750 mg/jour

8

Capacité vitale 2,9/L

4

La ventilation contrôlée est requise pour un score supérieur à 10 points.

Conduite de l'anesthésie
Agents anesthésiques et myasthénie

Dans le cas d'une anesthésie générale, deux techniques sont actuellement proposées : l'anesthésie par inhalation sans curare ou l'anesthésie intraveineuse totale avec ou sans curare [10]. Les anesthésiques volatils halogénés restent les agents d'entretien les plus utilisés, mais ils ont un effet propre sur la transmission neuromusculaire en potentialisant l'effet des curares non dépolarisants (plus grande sensibilité). Ceci est valable pour tous les agents, même les plus récents. Cette potentialisation dose-dépendante augmente la puissance et la durée d'action des myorelaxants [5]. Par ailleurs, dans le cas de la myasthénie, les agents halogénés amputent les propriétés mécaniques du muscle [10]. Ainsi pour une CAM (concentration alvéolaire minimale) d'halothane ou d'isoflurane une réduction de 50 % de la valeur du twitch simple et une fatigue au train-de-quatre sont observées [20]. Les agents halogénés ont donc des effets sur la transmission neuromusculaire plus marqués dans la myasthénie. L'utilisation de curare en association ne semble donc pas appropriée. Le propofol n'ayant pas ces inconvénients, il est devenu le produit de choix pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie dans la contexte particulier de la myasthénie même si on ne dispose pas d'études contrôlées démontrant son bénéfice [10].

Utilisation des curares, monitorage de la curarisation

Le mécanisme physiopathologique de la myasthénie explique les modifications observées lors de l'utilisation des curares puisque le site d'action de ces produits est celui-là même où se situent les anomalies [1] [4] [18]. De leur usage adapté dépend la possibilité de restaurer rapidement une ventilation autonome efficace en fin d'anesthésie. Il ne faut pas méconnaître les facteurs associés qui potentialisent l'effet des curares : hypothermie, acidose, dyskaliémie, insuffisance rénale ou hépatique, traitement intercurrent ayant un effet propre sur la transmission neuromusculaire [34] [36]. L'utilisation des curares n'est pas contre-indiquée mais il existe des modifications pharmacodynamiques importantes chez le myasthénique. Celles-ci dépendent de la sévérité de la maladie, du muscle étudié et des traitements associés (anticholinestérasiques, plasmaphérèses). En ce qui concerne les curares dépolarisants, il existe une résistance (puissance diminuée, tableau II) à l'action de la succinylcholine (diminution du nombre de récepteurs disponibles) mais un bloc de phase 2 (bloc de type non dépolarisant) peut se développer rapidement, allongeant le temps de récupération [2] [7] [18]. Le risque de bloc de phase 2 semble important même après une administration unique. Ceci est probablement en rapport avec les traitements anticholinestérasiques préopératoires qui interfèrent sur le métabolisme de la succinylcholine. Devant ce risque et la difficulté de prévoir la réponse individuelle à la succinylcholine, son utilisation doit être restreinte à ses indications formelles (estomac plein). Pour les curares non dépolarisants, quelles que soient leurs classes chimiques et leurs durées d'action, il existe une augmentation significative de la sensibilité à ces produits, réduisant ainsi les besoins en période peropératoire. Une réduction de 50 à 75 % des doses usuelles est habituelle [18]. En effet la diminution qualitative et quantitative du nombre de récepteurs à l'acétylcholine explique qu'une faible dose suffit pour obtenir une curarisation complète. On observe ainsi une augmentation de la puissance (tableau II) et de la durée d'action des curares non dépolarisants malgré la réduction de la dose. Par ailleurs, la variabilité interindividuelle est telle qu'il est difficile de prévoir les besoins en curares pour un sujet donné. L'utilisation d'un monitorage clinique de la curarisation est donc indispensable pour éviter tout surdosage ayant pour conséquence une curarisation prolongée et donc la nécessité d'une ventilation postopératoire, néfaste dans ce contexte de maladie neuromusculaire. Le choix du curare ne pose pas de problème particulier, cependant sa durée d'action longue, comme celle du pancuronium, est à éviter. Le vécuronium [3] [8] [19] et l'atracurium [33] [35] doivent être utilisés à des doses de 20 à 30 % de la posologie habituelle. Les injections suivantes sont fonction des résultats du monitorage de la curarisation. La durée d'action est prolongée pour ces deux curares, même si elle semble proche de la normale en ce qui concerne l'atracurium. Des données préliminaires existent pour le mivacurium. Son utilisation chez le myasthénique semble possible dans la mesure où un éventuel traitement par les anticholinestérasiques modifierait peu son action [12] [23] [24] [30]. Il n'y a pas actuellement de données disponibles pour le rocuronium. Ainsi dans la plupart des cas, le respect d'une posologie réduite et l'utilisation systématique du monitorage de la curarisation permettent le plus souvent une extubation précoce au bloc opératoire. Enfin l'utilisation des anticholinestérasiques en cas de curarisation résiduelle est souhaitable chez le sujet myasthénique. Leur maniement est là encore simplifié par l'utilisation du monitorage de la curarisation en titrant la dose.

Tableau II. Puissance comparée de la succinylcholine, de l'atracurium et du vécuronium chez des sujets sains et myasthéniques. Dans la myasthénie, il existe une résistance à l'action de la succinylcholine (DA plus élevées) et à l'inverse une sensibilité accrue aux curares non dépolarisants (DA plus faibles). D'après [7] [8] [33].

 

Succinylcholine

Atracurium

Vécuronium

 

sains

n = 20

myasthénie

n = 10

sains

n = 10

myasthénie

n = 5

sains

n = 10

myasthénie

n = 5

DA 50
(mg · kg-1)

0,17

0,33

0,13

0,07

0,019

0,010

DA 90
(mg · kg-1)

0,27

0,66

0,21

0,12

0,031

0,017

DA 95
(mg · kg-1)

0,31

0,82

0,24

0,14

0,036

0,020

DA50, DA90 et DA95 : dose provoquant un bloc neuromusculaire de 50, 90 et 95 % au niveau de l'adducteur du pouce.

Place de l'anesthésie locorégionale

L'anesthésie locorégionale est une alternative intéressante lorsque la chirurgie le permet. Elle permet d'obtenir de bonnes conditions opératoires pour la réalisation de l'acte chirurgical en évitant l'emploi de curares. L'utilisation combinée de l'anesthésie générale et d'une analgésie péridurale pour le contrôle de la douleur postopératoire a été proposée avec succès [29]. Par ailleurs la myasthénie n'est pas une contre-indication à l'anesthésie péridurale obstétricale. Toutefois, elle doit faire l'objet d'une surveillance particulière dans la mesure ou un bloc moteur étendu risque d'interférer avec la mécanique ventilatoire, et donc d'entraîner la décompensation d'un état respiratoire préalablement altéré. L'emploi d'anesthésiques locaux à fonction ester est déconseillé en présence d'anticholinestérasiques [1]. Leur métabolisme par les pseudocholinestérases plasmatiques est alors perturbé entraînant une prolongation de l'effet et un risque de toxicité accru. Les principales recommandations pour l'anesthésie d'un patient myasthénique sont données dans le tableau III.

Tableau III. Principales recommandations pour l'anesthésie d'un patient myasthénique. Adapté d'après [3].

1. Anesthésie locorégionale si possible.

2. Si une anesthésie générale est indispensable, éviter les curares et les agents halogénés.

3. Si les curares sont indispensables, utilisation impérative d'un monitorage de la curarisation. Le choix se porte sur les curares de durée intermédiaire (atracurium, vécuronium).

4. Après la chirurgie, monitorage de la ventilation et titration des anticholinestérasiques en fonction des données du monitorage de la curarisation. Au moindre doute remettre le patient en ventilation contrôlée.

5. Éviter les facteurs potentialisant le bloc neuromusculaire : médicaments (aminosides, quinidiniques), hypothermie, désordres métaboliques (acidose, dyskaliémie).

Période postopératoire

La prise en charge postopératoire du patient myasthénique se conçoit dans le cadre ou à proximité d'une unité de soins intensifs [17]. L'extubation précoce, au bloc opératoire ou dans l'heure qui suit, est actuellement le cas le plus fréquent grâce à l'optimisation de la prise en charge pré et postopératoire. Ce doit être l'objectif principal lors du choix de la technique anesthésique et l'extubation répond aux mêmes critères que chez le sujet sain. Les scores prédictifs de ventilation postopératoire, en particulier celui établi par Leventhal (tableau I), ne doivent représenter qu'un élément indicatif, dans la mesure où l'étude est rétrospective et porte sur un type particulier d'abord chirurgical. D'autres études ne semblent pas trouver les mêmes éléments prédictifs [9]. Cependant en période préopératoire des troubles respiratoires ou de la déglutition impliquent un risque important de ventilation postopératoire [39]. La décision repose donc sur l'appréciation de chaque cas. La nécessité d'une ventilation prolongée en dehors d'une complication doit être considérée comme un aspect d'évolutivité de la maladie et faire remettre en cause le traitement spécifique de celle-ci. La réintubation est devenue une éventualité rare et implique deux types de complications respiratoires : la crise myasthénique et la crise cholinergique. La difficulté d'effectuer le diagnostic différentiel dans le contexte postopératoire est pour certains un argument contre la reprise précoce du traitement par les anticholinestérasiques. La controverse sur la reprise du traitement repose sur le fait que les besoins postopératoires immédiats sont très diminués voire nuls, et moindres dans les heures ou jours suivant l'intervention, faisant donc courir un risque de surdosage. Mais leur réintroduction peut être nécessaire pour certains patients dans un délai variable selon les cas. Il convient donc de titrer la dose d'anticholinestérasiques qui est réintroduite le jour même de l'intervention ou dans les jours suivants, en débutant le plus souvent par une demi-dose par rapport au traitement habituel. La survenue d'une difficulté respiratoire dans cette période doit conduire facilement à une ventilation assistée plutôt qu'à la majoration des doses d'anticholinestérasiques. Dans ces conditions, la mortalité postopératoire en ce qui concerne la myasthénie, est actuellement inférieure à 1 % [1].

Interactions médicamenteuses

La période périopératoire peut amener à prescrire des médicaments qui ne font pas partie du traitement habituel du patient. Certains sont susceptibles d'aggraver le syndrome myasthénique par leurs effets propres sur la transmission neuromusculaire et il est important d'en connaître les principaux (tableau IV). Les aminosides, la colistine et la clindamycine dépriment la membrane postsynaptique et la libération d'acétylcholine. Les tétracyclines par voie injectable sont également contre-indiquées en raison de la richesse en magnésium de leur solvant. Les quinidiniques aggravent la symptomatologie neuromusculaire par la diminution de la transmission des potentiels d'action. L'effet potentialisateur des bêtabloquants est mal connu. La principale précaution d'emploi des psychotropes concerne leurs effets dépresseurs respiratoires en dehors de la triméthadione susceptible d'induire en elle-même des syndromes myasthéniques. Il n'y a pas de contre-indications formelles à l'emploi de ces substances, cependant il faut bien mesurer le bénéfice par rapport au risque d'aggravation de la maladie.

Tableau IV. Médicaments dont la prescription doit être discutée chez les myasthéniques. Adapté d'après [17].

 

Risque important
(Aggravation clinique
fréquente)

Risque relatif
(Aggravation clinique
possible)

Risque potentiel
(Aggravation clinique
exceptionnelle mais
prudence d'emploi)

Antibiotiques

aminosides

colistine

cyclines injectables

lincomycine

clindamycine

cyclines per os

aminosides voie locale

érythromycine

Médicaments
cardiovasculaires

quinidiniques

procaïnamide

bêtabloquants

lidocaïne

inhibiteurs calciques

furosémide

brétylium

Psychotropes

triméthadione

diphénylhydantoïne

lithium

carbamazépine

phénothiazine

IMAO

Divers

magnésium IV

dantrolène

magnésium per os

  

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Diagnostic, traitement

Il s'agit d'un syndrome neuromyopathique qui contrairement à la myasthénie est caractérisé par un bloc présynaptique avec une diminution de la libération des quanta d'acétylcholine. Celle-ci nécessite un influx calcique au niveau de la terminaison synaptique. Cet influx se fait par l'intermédiaire des canaux calciques voltage-dépendants. La diminution de la libération des quanta d'acétylcholine est liée à l'action d'anticorps anti-canaux calciques voltage-dépendants retrouvés dans 60 à 100 % des cas [16] [25] [28]. Chez le sujet âgé, on note le plus souvent une tumeur à petites cellules où ce syndrome paranéoplasique est présent dans environ 1 % des cas : anaplasique à petites cellules bronchiques, mais aussi gastriques, rénales, coliques ou lymphomes dont il précède fréquemment l'apparition. Chez le sujet plus jeune, le plus souvent on n'observe pas de maladie sous-jacente, mais l'association aux groupes HLA B8 et DRW3 ou à d'autres maladies auto-immunes est fréquente [14].

Le bloc présynaptique se manifeste par une fatigabilité proximale, diminuant à l'effort soutenu, dont la découverte est le plus souvent fortuite au décours d'un accident d'anesthésie ou de la prise d'inhibiteurs calciques [14] [38]. L'atteinte neurovégétative est fréquente : sécheresse de la bouche, des yeux, hyposudation, troubles orthostatiques. Les réflexes ostéotendineux sont souvent abolis, réapparaissant après l'effort. L'atteinte respiratoire est la règle. L'association à un autre syndrome paranéoplasique (syndrome cérébelleux ou SIADH) est classique. Le diagnostic est là encore essentiellement clinique, mais l'électromyographie apporte des informations précieuses en mettant en évidence des potentiels moteurs d'amplitude basse au repos, augmentés de manière caractéristique après exercice ou stimulation tétanique. Le reste du bilan clinique et paraclinique doit s'efforcer d'éliminer une néoplasie sous-jacente.

Le traitement est essentiellement étiologique puisque la cure du processus néoplasique sous-jacent permet la disparition du syndrome myasthénique dans 50 à 70 % des cas en quelques semaines ou mois [14] [38]. Sa réapparition, souvent très précoce, est un excellent marqueur évolutif. Les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués dans le syndrome de Lambert-Eaton en raison même de leur mécanisme d'action. Le traitement symptomatique médicamenteux vise à augmenter la libération d'acétylcholine par allongement de la dépolarisation présynaptique. Les anticholinestérasiques sont inefficaces. Les produits les plus couramment utilisés sont l'aminopyridine et le chlorhydrate. Ce dernier reste le traitement de référence [38]. Il augmente la libération d'acétylcholine dans la fente synaptique. La posologie est adaptée à chaque patient en fonction de la réponse. La dose optimale est habituellement de 30 mg · kg-1 · j-1 en trois à quatre prises. L'amélioration est aussi bien clinique qu'électromyographique. Mais des effets indésirables parfois graves, tels la pancytopénie, la néphropathie tubulo-interstitielle chronique, les troubles neuropsychiatriques avec état confusionnel, les troubles du rythme en limitent son emploi. La 4-aminopyridine qui agit selon le même principe est efficace, mais avec des risques de convulsions [38]. La 3-4-diaminopyridine, qui prolonge l'activation des canaux calciques voltage-dépendants et augmente donc la libération d'acétylcholine, est mieux tolérée et plus active. Elle est administrée par voie orale à la dose de 15-20 mg quatre fois par jour. Le maximum d'efficacité est noté 30 minutes après la prise matinale et se maintient sur cinq heures environ [38].

Conséquences pour la prise en charge anesthésique

Compte tenu de la rareté de cette pathologie, l'effet des agents d'anesthésie et des curares en particulier, seuls des cas cliniques sont publiés. Telford et al rapportent l'observation d'un patient atteint d'un syndrome myasthénique de Lambert-Eaton devant subir une discectomie L5/S1 et prenant au long cours 20 mg quatre fois par jour de 3-4-diaminopyridine [34]. Les auteurs constatent une réponse normale à la succinylcholine (utilisée pour l'intubation orotrachéale) et une augmentation de la sensibilité au vécuronium avec notamment une prolongation majeure de sa durée d'action. Le temps de récupération de T1 5 % à T1 25 % (récupération de 5 et 25 % de la première réponse du train-de-quatre par rapport à la valeur contrôle) était de 40 min contre 7 min pour un sujet normal ayant reçu une dose comparable (0,1 mg · kg-1). L'utilisation de la néostigmine s'est révélée inefficace pour antagoniser le bloc résiduel (injection effectuée à une valeur de T4/T1 de 42 %). Seule la reprise précoce du traitement par la 3-4-diaminopyridine a permis une récupération complète de la force musculaire. Plusieurs informations pratiques peuvent être tirées de cette observation. La 3-4-diaminopyridine doit être poursuivie jusqu'au matin de l'intervention. L'utilisation des curares non dépolarisants est à réserver aux indications formelles. Quand leur utilisation est nécessaire la titration (1/10e de la dose habituelle à chaque bolus) sous contrôle strict du monitorage de la curarisation à l'adducteur du pouce est indispensable. Tous les facteurs potentialisant le bloc neuromusculaire doivent être contrôlés (l'hypothermie, l'acidose, l'hypokaliémie, les médicaments). Les anticholinestérasiques seuls sont inefficaces pour antagoniser un bloc résiduel. L'utilisation conjointe de la 4-aminopyridine (0,35 mg · kg-1) semble être l'association de choix car la 3-4-diaminopyridine n'existe pas par voie intraveineuse. Mais si la voie orale est immédiatement disponible la reprise du traitement par la 3-4-diaminopyridine est la meilleure solution, car la 4-aminopyridine peut entraîner des convulsions.

ANESTHÉSIE ET MYOPATHIES

Parmi les maladies neuromusculaires, les myopathies représentent un groupe d'affections caractérisés par une atteinte musculaire primitive d'origine génétique. Elles sont classées en fonction des groupes musculaires atteints, de leur évolutivité et de leur mode de transmission génétique [13]. On distingue les dystrophies musculaires (maladie de Duchenne de Boulogne), les myopathies myotoniques (maladie de Steinert), les myopathies congénitales et les myopathies d'origine métabolique. Seules les deux premières sont abordées du fait de leur fréquence. La symptomatologie découle d'une part de la dégradation de la fonction musculaire, d'autre part de son retentissement sur les fonctions respiratoire et cardiaque qui sont au premier plan et posent de nombreux problèmes dans la période périopératoire.

Dystrophie musculaire progressive ou maladie de Duchenne de Boulogne

Physiopathologie, évaluation préopératoire

Avec une incidence de 3 pour 10 000 naissances c'est la myopathie la plus fréquente de l'enfance. La maladie caractérisée par une fatigue musculaire débute vers l'âge de deux à six ans et concerne les sujets de sexe masculin (transmission liée au chromosome X). La fatigue progressive des muscles respiratoires et les déformations thoraciques réduisent la capacité pulmonaire et l'élimination des sécrétions bronchiques. L'atteinte du muscle cardiaque conduit à une insuffisance cardiaque globale, associée à des troubles du rythme et de la conduction. Elle est responsable de la mortalité précoce vers l'âge de 25 ans. C'est souvent dans le cadre d'une chirurgie fonctionnelle, destinée à améliorer la qualité de vie (correction d'une scoliose, ténotomie), que la prise en charge anesthésique s'effectue. L'évaluation préopératoire débute par l'examen clinique, qui apprécie la sévérité et l'étendue de l'atteinte musculaire, l'importance des déformations et des rétractions, l'existence de troubles de la déglutition, d'une insuffisance respiratoire ou cardiaque. La réduction de l'activité physique de ces patients sous-estime souvent la gravité clinique de l'état respiratoire ou cardiaque. Les examens complémentaires respiratoires (radiographie thoracique, EFR et gaz du sang) et cardiaques (ECG, échocardiographie, Holter, voire scintigraphie) sont orientés en fonction de la gravité de la maladie, de son évolutivité et du geste chirurgical programmé. Dans le cas de la maladie de Duchenne de Boulogne l'existence d'arythmies ventriculaires semble associée à la progression de l'atteinte cardiaque et du risque de mort subite [37]. L'échocardiographie et le Holter sur 24 heures ont montré leur intérêt dans l'évaluation du risque opératoire [31].

Implications anesthésiques

Plusieurs complications peropératoires graves sont rapportées dans la littérature : l'insuffisance respiratoire (inhalation), les complications cardiaques (arythmies, défaillance cardiaque, arrêt cardiaque), la myoglobinurie, la rhabdomyolyse [10]. Même si les données sont contradictoires, le risque d'hyperthermie maligne semble plus élevé chez ce type de patient. Par conséquent les agents déclenchants (tous les halogénés, la kétamine et la succinylcholine) doivent être évités. En cas d'anesthésie générale la dose d'agent anesthésique doit être titrée, la sensibilité individuelle étant très variable. Une étude prospective portant sur la prise en charge périopératoire de 27 patients atteints de maladie de Duchenne de Boulogne devant subir une chirurgie correctrice du rachis est rapportée dans la littérature. L'évaluation comportait des EFR, une échocardiographie et un Holter. Ces examens étaient effectués en préopératoire et à intervalles réguliers en postopératoire. La plupart des patients ont reçu une anesthésie associant des morphiniques, du protoxyde d'azote et des curares non dépolarisants. Dans certains cas un cathétérisme de l'artère pulmonaire était effectué. Vingt-deux des 27 patients ont été extubés dans les 24 premières heures. Seuls ceux ayant une capacité vitale forcée inférieure à 30 % de la valeur théorique ont nécessité une ventilation au-delà de 24 heures. Aucun cas d'hyperthermie maligne n'a été noté et quatre patients ont eu une insuffisance cardiaque peropératoire. Sur la base de l'amélioration des tests respiratoires postopératoires et de la qualité de vie obtenue après la chirurgie, les auteurs concluaient que ce type d'intervention était bénéfique et qu'elle devait être pratiquée suffisamment tôt, car la symptomatologie respiratoire et cardiaque s'aggravait constamment avec le temps, compliquant la prise en charge anesthésique [31]. Enfin, la kinésithérapie respiratoire est indispensable chez ces patients qui sont exposés à l'encombrement, aux atélectasies et aux surinfections bronchopulmonaires.

Myopathie myotonique ou maladie de Steinert

Physiopathologie, évaluation préopératoire

Il s'agit de la myopathie la plus fréquente à l'âge adulte. Également d'origine génétique, sa transmission est autosomique. Les premiers symptômes apparaissent au début de l'âge adulte, touchent plusieurs organes avec une atteinte du muscle squelettique, cardiaque mais également du muscle lisse, des glandes endocrines et du système nerveux central [10]. Ceci conduit en quelques années à une insuffisance respiratoire et cardiaque, des troubles du rythme, des troubles de la déglutition avec pneumopathie récivante, un diabète et un retard mental. Comme dans la maladie de Duchenne de Boulogne, les manifestations cliniques cardiopulmonaires peuvent être latentes compte tenu de la réduction de l'activité physique. Pourtant les anomalies de la conduction myocardique sont fréquentes et l'ECG couplé au Holter sont des examens très utiles dans le cadre de l'évaluation préopératoire.

Implications anesthésiques

La période peropératoire est marquée par le risque de survenue de crises myotoniques qui peuvent être déclenchées par les manipulations chirurgicales. Certains médicaments peuvent également en être responsable (clofibrate, propranolol, néostigmine, potassium). Ces crises myotoniques sont mal contrôlées par les curares non dépolarisants. Certains ont proposé l'utilisation de la phénytoïne, de la procaïnamide ou d'anesthésiques locaux [10]. Tous les facteurs pouvant déclencher des crises myotoniques doivent être contournés. Ainsi le contrôle peropératoire de la température est indispensable. Le frisson postopératoire et l'hypothermie peuvent en effet déclencher des contractures généralisées. Ces patients sont par ailleurs très sensibles aux agents anesthésiques avec un risque de dépression respiratoire prolongée. Là encore leur utilisation est fondée sur une réduction des doses habituelles avec titration. Par ailleurs l'anesthésie générale peut entraîner durant toute la période périopératoire des inhalations. Pour cette raison, l'anesthésie locorégionale à été proposée par certains comme une alternative sûre, lorsque la chirurgie le permet. Quand celle-ci n'est pas réalisable, l'anesthésie intraveineuse totale associée à un mélange oxygène-protoxyde d'azote avec intubation orotrachéale, est actuellement préférée [10]. L'isoflurane a été utilisé par certaines équipes, mais compte tenu du risque plus important de frisson postopératoire avec cet agent, il est de moins en moins employé. Par ailleurs la possibilité d'entraîner une hyperthermie maligne fait qu'en pratique l'utilisation des agents halogénés est déconseillée. La succinylcholine est formellement contre-indiquée car plusieurs cas de contractures généralisées avec hyperkaliémie menaçante sont rapportés dans la littérature [10] [13]. Les curares non dépolarisants peuvent être employés, leur dose devant être réduite à cause de la plus grande sensibilité de ces patients. L'utilisation du monitorage de la curarisation permet d'effectuer cette titration. Le choix du site de monitorage n'est pas simple compte tenu de l'atteinte musculaire diffuse. Les anticholinestérasiques sont a priori contre-indiqués car plusieurs cas de contractures généralisées sont également rapportés dans la littérature après antagonisation par de la néostigmine [27]. Mais compte tenu de la possibilité d'une curarisation résiduelle, le risque lié à l'utilisation des anticholinestérasiques doit être mis en balance avec celui de complication respiratoire en rapport avec un bloc résiduel. La prise en charge postopératoire s'effectue en unité de soins intensifs incluant une kinésithérapie respiratoire, indispensable dans ce contexte.

ANESTHÉSIE ET LÉSION DU MOTONEURONE

Les situations cliniques permettant d'observer ce phénomène sont nombreuses. Elles comprennent les atteintes du motoneurone d'origine centrale (accidents vasculaires cérébraux, ruptures d'anévrismes, traumatismes médullaires par exemple) avec hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie mais également les lésions périphériques (section nerveuse, polyneuropathie, poliomyélite par exemple). C'est le cas également des brûlures étendues, de l'utilisation prolongée de curares non dépolarisants en réanimation, de l'infection sévère, des traumatismes musculaires étendus ou de l'atrophie musculaire fréquemment rencontrée dans la polyneuromyopathie acquise en réanimation. Le point commun de ces affections est une augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine (up regulation) par prolifération de ceux-ci dans les zones extra-jonctionnelles de la plaque motrice atteinte [32]. Il s'agit donc d'une dérégulation du récepteur nicotinique de la plaque motrice avec des modifications qualitatives et quantitatives du récepteur [18]. Ces néorécepteurs diffèrent en effet du récepteur natif par la substitution de la sous-unité e par la sous-unité g [18]. La conséquence directe est une modification profonde de l'effet pharmacologique des curares. Premièrement il existe un risque d'hyperkaliémie grave et mortelle lors de l'utilisation de la succinylcholine chez ces patients, contre-indiquant formellement son utilisation quelques jours après la constitution de la lésion et pour une durée prolongée [32]. Deuxièmement, la sensibilité aux curares non dépolarisants est diminuée (utilisation de doses plus importantes pour observer le même effet). L'explication de ces deux observations est la suivante. La succinylcholine étant un agoniste du récepteur à l'acétylcholine de la plaque motrice, l'ouverture d'un plus grand nombre de récepteurs suite à son administration entraîne un flux sortant de potassium beaucoup plus important que chez le sujet sain. Les curares non dépolarisants étant à l'inverse des antagonistes compétitifs du récepteur, il faut chez ce type de patient une dose plus importante, c'est-à-dire un plus grand nombre de molécules pour observer un effet curarisant (le nombre de récepteurs à bloquer étant plus élevé que chez le sujet sain). Par ailleurs les néorécepteurs extrajonctionnels semblent plus résistants à l'action des curares non dépolarisants que le récepteur natif [18]. Les différentes situations pathologiques associées à une dérégulation du récepteur nicotinique de la plaque motrice sont données dans le tableau V.

Tableau V. Circonstances physiopathologiques associées à une dérégulation du récepteur nicotinique de la plaque motrice. D'après [18].

Résistance aux curares non dépolarisants

Hyperkaliémie aux curares dépolarisants

   

Lésion du motoneurone (centrale ou périphérique)

Traumatisme musculaire étendu

Atrophie musculaire

Brûlures étendues

Utilisation prolongée de curares non dépolarisants

Infection sévère

du nombre de récepteurs
à l'acétylcholine

(zones extra-jonctionnelles)

Paralysie spastique

Myéloméningocèle

Utilisation chronique d'anticonvulsivants

   

Résistance aux curares non dépolarisants

Pas d'hyperkaliémie

   

Myasthénie

Exercice musculaire prolongé

Intoxication aux organo-phosphorés

du nombre de récepteurs à l'acétylcholine

Sensibilité aux curares non dépolarisants

Résistance aux curares dépolarisants

   

CONCLUSION

Les patients atteints d'affection neuromusculaire regroupent plusieurs entités anatomocliniques. On distingue l'atteinte isolée du récepteur nicotinique de la plaque motrice (myasthénie et lésion du motoneurone), l'anomalie de libération du neurotransmetteur (syndrome myasthénique de Lambert-Eaton) et l'atteinte musculaire pure (myopathies). Cette distinction permet de comprendre les différences cliniques et les conséquences anesthésiques. Ces affections sont rares mais les complications auxquelles sont exposées ces patients durant la période périopératoire sont graves et potentiellement mortelles. L'évaluation préopératoire est centrée sur les fonctions respiratoire et cardiaque, ces patients pouvant être confrontés à une défaillance de ces systèmes. La chirurgie proposée fait, soit partie intégrante du traitement de leur maladie (thymectomie chez le myasthénique), soit est destinée à améliorer la qualité de vie (chirurgie correctrice des myopathies). Certains agents anesthésiques peuvent entraîner des complications propres. Ainsi la prise en charge se conçoit de façon optimale en milieu spécialisé en collaboration avec les nombreux intervenants s'occupant de ces patients.

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