Comment juger d'une bonne anesthésie ?

P Stieglitz, JF Payen, C Jacquot

Département d'anesthésie-réanimation 1, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09

POINTS ESSENTIELS

· La recherche de la qualité en anesthésie est une démarche personnelle mais aussi collective : elle engage l'avenir de la discipline et son image.

· La question « comment juger d'une bonne anesthésie » est originale car, jusqu'ici, on s'intéressait surtout aux marqueurs des mauvaises anesthésies.

· L'anticipation, la réussite technique, le contrôle des réactions physiologiques et des incidents sont mesurables et déterminent la bonne qualité.

· Il est possible de présenter une liste à valider de 22 indicateurs de bonne qualité anesthésique.

· À partir d'une telle liste il est possible de proposer des modèles d'anesthésie, de les valider et de les offrir à l'attention de tous.

· Les données transcrites par le praticien en charge sur la feuille d'anesthésie sont souvent illisibles, incomplètes, partiales et inexactes.

· L'informatisation de la feuille d'anesthésie et la réponse à des items binaires peuvent supprimer une partie des défauts du recueil manuscrit des données.

· Le recueil automatique de données du monitorage fournit des informations précises mais incomplètes pour l'analyse de qualité anesthésique.

· La pierre angulaire de l'assurance-qualité est le Comité AQ qui suit au jour le jour l'activité anesthésique, les indicateurs et les chartes de contrôle.

· La bonne qualité en anesthésie repose sur l'adoption de pratiques consensuelles, sur les feed-back après évaluation et sur la formation permanente.

Chaque anesthésiste se demande régulièrement si sa prise en charge du patient a été de bonne qualité. En son for intérieur il sait que certaines de ses anesthésies ont manqué de stabilité et de précision ou n'ont pas bénéficié de toutes les précautions. Il sait aussi que 80 % des incidents observés relèvent d'une erreur d'appréciation ou de comportement  [1] . L'évaluation de la qualité d'une anesthésie est d'abord une affaire individuelle, celle du praticien qui en a conduit l'évolution. Mais l'autoévaluation ne se réduit pas à un examen de conscience : elle incline à mieux faire.

Les patients, les chirurgiens, les responsables de groupes d'anesthésistes, les gestionnaires et les tribunaux se soucient également de qualité médicale, pour les raisons tenant à leur rôle dans la société. Des plans « d'Assurance-Qualité » ont été lancés partout dans le monde occidental depuis une dizaine d'années. Leur nécessité figure dans la Loi hospitalière française de 1991 (Art. L710-4) et dans les Ordonnances sur la réforme du système de santé discutées en avril 1996, tandis que des éditoriaux et des travaux sur le thème fleurissent dans les revues de la spécialité  [2]   [3]   [4] . Pour tous, l'évaluation médicale doit avoir des répercussions positives sur les soins.

Jusqu'ici, l'évaluation de la qualité d'une anesthésie a porté sur la recherche de ses conséquences ( issues, résultats, outcomes en anglais) et particulièrement sur les complications (adverse outcomes) ou les surcoûts, et sur la conformité des méthodes utilisées aux procédures consensuelles  [3] . Cette évaluation mobilise beaucoup d'énergies dans de nombreux centres de soins américains, placés sous le regard vigilant des bailleurs de fonds fédéraux ou privés  [5]   [6] .

En fait, 80 % des anesthésies s'accompagnent d' anomalies transitoires (problems) et 10 % d' incidents mineurs, peu pathogènes, dont le contrôle ne demande pas toujours une thérapeutique  [7]   [8] . Cinq pour cent des anesthésies sont émaillées d' incidents critiques qui nécessitent des mesures actives et qui peuvent se compliquer sérieusement  [9] . Au total, la morbidité réelle de toutes les anesthésies ne dépasse pas 0,3 %  [10] . Enfin, la mortalité rattachée à la seule anesthésie est probablement inférieure à 1/25000 depuis les années 90  [11]   [12] .

Cependant, la qualité ne se distingue pas seulement de façon négative par l'absence d'incidents, d'erreurs ou de complications mais aussi de façon positive, par la réalisation d'objectifs, tant il est vrai « que l'absence de mal ne définit pas le bien »  [12] . Dans le même ordre d'idées, l'objectif industriel « 0 defects » ne paraît pas adapté aux actes médicaux qui ne sont pas parfaitement reproductibles  [12] . C'est pour cela qu'une démarche plus ambitieuse pourrait s'ébaucher ici : la quête des indices de « bonne qualité » d'une production de services, équivalents mais pas totalement identiques, les anesthésies  [13] . Ces marqueurs de l'excellence ne sont pas faciles à choisir et ils peuvent manquer de pertinence dans la mesure où l'anesthésie n'est pas, comme la chirurgie, une thérapeutique modifiant le cours d'une maladie ou d'un handicap, et donc contrôlable par son taux de succès, mais une mise en condition, assez stéréotypée dont la réussite apparente se confirme dans 99,7 % des cas  [10] .

La recherche de marqueurs de bonne qualité paraîtra vaine si l'on estime que les bonnes anesthésies sont celles qui se terminent bien, de même que les bons voyages sont ceux où l'on arrive à l'heure et sans souvenir désagréable. Ceci ne veut pas dire que tout s'est bien passé dans la salle des machines ou le poste de pilotage.

Pour les épidémiologistes, les assureurs, et les responsables de la Santé Publique, seuls importent les résultats tangibles : les décès, les passages en réanimation, les durées de séjour hospitalier, les réadmissions hospitalières, le taux d'invalidité. Aujourd'hui, ces issues ne sont plus jugées suffisamment discriminantes entre un établissement et un autre, en anesthésie  [8]   [9]   [12] . Aussi propose-t-on d'inclure comme marqueur de qualité les incidents mineurs et le degré de satisfaction du patient  [8] . Mais l'idée que l'excellence est un objectif plus motivant que la seule éviction des accidents s'impose peu à peu, d'où la question encore originale à l'heure actuelle : « comment juger d'une bonne anesthésie ? »  [4]   [14]   [15] .

Pour y répondre, il faut d'abord déterminer les signes d'une « bonne anesthésie » puis envisager une méthode pour les recueillir et les analyser.

OBJECTIFS DE QUALITÉ DE LA DISCIPLINE

Bonne évaluation du patient

L'étude clinique du patient et de son dossier, la discussion de l'intervention prévue avec le chirurgien et les internistes, soit le temps passé à « reconnaître » le malade, permettent de dresser un plan des mesures de surveillance et des techniques anesthésiques per et postopératoires.

Le premier contact avec le malade conditionne souvent la confiance qu'il aura en son anesthésiste. Plusieurs auteurs ont suggéré que cette rencontre pouvait réduire l'angoisse préopératoire et améliorer les conditions de l'induction et du réveil  [16] . L'information du patient sur ce qui l'attend et sur les techniques envisagées contribue à le familiariser avec son avenir proche et souvent à le détendre. C'est pour cela, sans doute, que 25 % des patients, au moins, préfèrent être anesthésiés par le médecin qui les a reçus en consultation  [17] .

Le temps passé à l'évaluation du malade a aussi le mérite de préparer le praticien à son acte, et peut-être de le rassurer, quand il s'agit d'une intervention à risque. C'est en quelque sorte l'envers de la prémédication et une préparation aux crises possibles  [7] .

L'admission en salle d'induction d'un sujet calme, reposé et confiant est le premier succès de l'anesthésiste. La normalité neurovégétative à ce stade en est un bon reflet.

Maîtrise à l'induction

Laisser un bon souvenir au patient sur la façon dont s'est déroulée la préparation à l'anesthésie et l'induction ne se vérifie que dans 75 % des cas environ  [17] . Manquer la ponction veineuse, besogner pour installer une anesthésie périmédullaire, déclencher par une injection hâtive de médicaments hoquet, clonies, apnée, collapsus, intuber de façon traumatique, observer des anomalies respiratoires liées à un mauvais réglage préalable du respirateur, ne pas avoir atteint un niveau suffisant de profondeur anesthésique au moment de l'incision entraînent rarement des conséquences fâcheuses, passent inaperçus mais culpabilisent le praticien responsable.

Là encore, la durée des procédures, le souvenir qu'ils laissent au patient et la mention des incidents éventuels peuvent témoigner de leur qualité.

Contrôle de la profondeur de l'anesthésie et des variations physiologiques

L'adaptation à la chirurgie nécessite l'approfondissement de l'anesthésie et/ou de l'analgésie aux gestes les plus douloureux ou réflexogènes, tant il est vrai que les besoins antinociceptifs varient tout au long de l'intervention  [18] . Il appartient à l'anesthésiste de prévoir ces variations. L'anticipation nécessite une disponibilité totale pour le patient ; elle permet de déclencher les mesures adéquates pour atténuer les variations physiologiques per et postopératoires. Le développement de la fuzy logique qui, dans les systèmes expérimentaux électroniquement asservis, programme l'administration des anesthésiques en fonction des tendances physiologiques traduit le même souci : celui de ne pas attendre une déviation d'envergure, un résultat fâcheux de l'anesthésie avant d'agir.

Ainsi, la lutte contre le refroidissement fait partie des objectifs anesthésiques, de même que la correction sans aucun délai des réactions physiologiques exagérées comme l'hypo-hypertension, la brady-tachycardie, l'hypocapnie, l'oligurie, et même les affections comme le bronchospasme, l'anurie, et l'ischémie myocardique qui peuvent entraîner d'ultérieures complications  [19] .

La stabilité des données circulatoires, de la saturation en O2, de la capnie, des pressions de ventilation et de la température centrale apparaissent comme des indices de bonne qualité  [18] .

Réveil idéal

Un réveil se réussit dans la mesure où il survient au moment désiré, où il permet une autonomisation complète du patient (extubation, interruption des analeptiques...) et où il ne le laisse ni trop vigilant et douloureux, ni trop obnubilé et aréactif.

Aucune étude n'a démontré que la ventilation artificielle postopératoire de brève durée améliorait le pronostic des patients de chirurgie réglée, normothermiques, normovolémiques et indemnes de handicaps respiratoires ou circulatoires. Le réveil sur table évitera les séjours prolongés en salle postinterventionnelle ou en réanimation. Cela nécessite évidemment une administration réfléchie des médicaments de l'anesthésie et un monitorage parfait (analyseur d'halogénés, abaques ou logiciels de pharmacocinétique, moniteur de curarisation, capnomètre, thermomètre). Quant à évacuer hors des blocs les patients intubés et les confier pour le réveil aux personnels de salles postinterventionnelles, afin de gagner du temps en salle d'opération, il s'agit d'une pratique discutable, dans la mesure où nul ne semble mieux qualifié et armé que l'anesthésiste en charge de l'opéré pour juger du meilleur moment de l'autonomiser, et pour y parvenir.

Cette procédure de réveil « sur table » vise à faire au mieux avec le moins de moyens possibles et à ne pas utiliser les salles postinterventionnelles comme « salles de rattrapage » ou de « dégagement ». En ce sens, elle rejoint le souci de l'efficience, chère aux gestionnaires, qui consiste à obtenir le meilleur résultat au moindre coût, qui n'est pas celui des lits de « réveils lourds » ou de soins intensifs.

Dans cet esprit, une économie justifiable de médicaments antagonistes en fin d'intervention et de courts délais, dans la réponse aux ordres simples, dans la reprise ventilatoire et dans l'extubation, témoignent de la précision de l'anesthésie.

Contrôle des incidents

Des listes d'incidents liés à l'anesthésie ont été élaborées. L'une d'elles 1 répertorie 60 incidents mineurs ou majeurs. Comme 80 % de ces derniers sont dus à des facteurs humains, leur prévention nous appartient  [1] . Respect des « standards » comme les Recommandations de la SFAR concernant les procédures, le matériel et le monitorage, mise à jour régulière des connaissances permettent de diminuer la fréquence des erreurs individuelles  [11] . Le danger vient d'un excès de confiance dans le matériel et d'une réticence à assurer sa propre formation continue, quel que soit son niveau de compétence initial en anesthésie. Ces deux dérives menaceraient les anesthésistes quadragénaires  [15] .

D'un autre côté, Lagasse et al ont montré que 90 % des incidents sont liés à des défauts de « systèmes » et non à la seule carence des praticiens  [20] . Ainsi une absence malencontreuse de vérification du matériel avant l'induction provient souvent de la nécessité de rattraper un retard de programme opératoire, et non d'une négligence du seul anesthésiste, qui peut être pressé par son entourage. En ce cas, il s'agit d'un défaut du « système de programmation » qui doit tenir compte de délais possibles et non de temps opératoires rêvés par le chef de bloc. Cela concédé, il convient de rester ferme, sinon inébranlable, dans le respect des procédures de sécurité, en sachant toutefois qu'un bon anesthésiste, comme un bon pilote, commettrait plusieurs erreurs importantes chaque année, qui auraient pu être évitées  [21] . En anesthésie, comme en aéronautique, la prévention passe par l'analyse des incidents, par la déculpabilisation des praticiens auteurs des erreurs, par la révision des procédures souvent associées aux erreurs et par la préparation à la gestion des crises  [7]   [21] .

Au terme de ce rappel des objectifs de la profession, il paraît possible de discerner cinq conditions d'une bonne anesthésie : le savoir, l'anticipation, la décision et l'habileté du praticien en charge, mais aussi la bonne organisation du travail  [20] .

MÉTHODES D'APPRÉCIATION
DE LA BONNE QUALITÉ D'UNE ANESTHÉSIE

L'anesthésiste en charge du patient dispose en temps réel de la plupart des éléments pour évaluer la qualité de son acte. Il est moins sûr qu'il veuille bien considérer tous ces éléments, qu'il puisse toujours les analyser impartialement et qu'il accepte de faire part de son auto-appréciation dans un environnement plus porté à la critique des individus qu'à la révision de l'organisation du travail et des procédures  [14] .

Ainsi, même dans cette recherche de la bonne qualité, dont chacun devrait être fier, paraît-il raisonnable d'envisager l'intervention d'un tiers, soit comme aide soit comme seul agent de l'évaluation.

Bonne qualité pour le patient

Une enquête récente, réalisée a posteriori auprès de 152 patients, rapporte de nombreuses plaintes et confirme un travail préalable selon lequel seuls 17 % des opérés ne se plaindraient de rien  [17]   [22] . Manque de choix concernant la technique anesthésique, inefficacité de la prémédication, attente à la porte du bloc, frissons, douleurs au réveil, nausées, céphalées, maux de gorge, manque ultérieur d'informations sur leur anesthésie, tels sont les griefs principaux. Cohen et al soulignent que la recherche classique des complications passe à côté, la plupart du temps, des préoccupations des patients et ne saurait mesurer leur degré de satisfaction  [8] . Duncan insiste sur l'effort qui doit être fait auprès du public pour répondre à ses soucis : sachant que la plupart des anesthésies ne se compliquent pas sérieusement, il conviendrait de les conduire avec le soin requis pour en prévenir aussi l'inconfort et les séquelles transitoires  [4] .

Ce décalage entre la satisfaction des opérés et celle des anesthésistes se manifeste parfois par l'expression d'un contentement du patient malgré une anesthésie heurtée, dont il n'a rien su, ou au contraire par son déplaisir en raison d'une gêne mineure, alors que le praticien s'est battu avec succès pour éviter le pire, lors d'une intubation difficile, par exemple. D'autre part, le moment où le patient remplit le questionnaire de satisfaction importe dans les réponses : présenté trop tôt, il sous-estime des séquelles secondaires, obtenu trop tard, il prend en compte des souvenirs remaniés par le temps  [22] .

Bonne qualité pour le chirurgien

Ce dernier apparaît également comme un consommateur d'anesthésie. Ses exigences semblent simples et peu nombreuses : induction terminée à l'heure, immobilité totale, relâchement suffisant, absence de complications notables et gênantes pour son travail opératoire, évacuation rapide de la salle d'opération, allègement de l'anesthésie n'interférant pas avec la chirurgie. En fait, bien qu'il n'existe pas d'enquêtes sur ce sujet, les chirurgiens sont tout à fait sensibles aux incidents peropératoires de l'anesthésie et ils apprécient les praticiens qui, à risque égal, semblent en avoir moins que les autres. L'affichage des paramètres physiologiques étant visible de tous, il serait absurde de penser que les chirurgiens ne les voient pas et ne soient pas frappés à la longue par une fréquence plus ou moins grande d'anomalies, selon les techniques ou les praticiens de l'anesthésie.

Bonne qualité pour les pairs et les évaluateurs

L'introduction de ce chapitre 2, a permis de rappeler que le témoignage d'un praticien sur la qualité de ses actes avait une part de subjectivité et que l'on ne pouvait le considérer comme une source totalement fiable de renseignements pour l'Assurance-Qualité.

Plus encore, Brevick a soutenu que la politique du contrôle des issues mise en route aux USA au cours des années 1980 dissuaderait l'ensemble de la profession d'y participer, ou encouragerait la dissimulation des événements anesthésiques malencontreux  [14] . En effet, chacun avait compris que les contrôles exercés visaient à élever la moyenne des performances de la profession, en l'épurant de ses éléments les moins bons et non pas en valorisant l'ensemble, d'où les réticences observées.

Edsall et al, influencés par l'approche déculpabilisante de Deming et marqués par le mauvais accueil initial réservé par les médecins de base à l'assurance-qualité aux USA, ont reposé le problème dans un article plus nuancé  [23] . Il a clairement rappelé que l'on ne pouvait se passer de faits pour évaluer aussi scientifiquement que possible la qualité, et que les résultats négatifs de l'anesthésie constituaient des faits ayant valeur de signe d'alarme et non de preuve accablante. À condition de considérer également que les issues dépendaient plus des systèmes de production que des individus, le contrôle des résultats serait mieux perçu et mieux alimenté par des rapports fiables.

On en revient ainsi à justifier l'étude des résultats de l'anesthésie et à tolérer l'évaluation de sa qualité par d'autres que le praticien en charge : les pairs, les chefs de services ou des experts de la discipline, mais également des épidémiologistes ou des gestionnaires.

Quel que soit l'évaluateur, il a besoin d'indicateurs de qualité robustes et faciles à recueillir.

Indicateurs classiques de la qualité des actes réalisés

Ce sont d'abord les données fournies par l'administration des centres de soins, peu suspecte de partialité : décès, durées de séjour, hospitalisations non programmées en réanimation, réhospitalisations. De tels renseignements bruts ont permis à l'Inserm de mettre en évidence les caractéristiques globales de l'anesthésie en France dans les années 80, mais non d'établir des scores de performance anesthésique de tel ou tel centre. Pour comparer les équipes, il faut ajuster les issues au risque opératoire (risk-adjusted outcomes) lié au terrain, à la chirurgie et à l'anesthésie  [24] . Il y a donc un long travail d'analyse des dossiers des opérés, dont les suites s'écartent de la moyenne, et le résultat de l'étude ne peut être connu que tardivement, souvent trop tard pour exercer un rétrocontrôle sur les procédures.

À la suite des propositions du Comité américain d'accréditation (JCAHO), une liste de huit indicateurs cliniques a été testée. Elle comprend : le décès, le déficit neurologique d'origine centrale ou périphérique, l'arrêt respiratoire ou cardiaque, l'infarctus myocardique périopératoire, la réadmission à l'hôpital, l'admission imprévue en réanimation  [3] . Le petit nombre de ces issues en anesthésie ne s'étant pas montré suffisant pour distinguer la qualité de différentes équipes, des indices supplémentaires ont été proposés, par exemple : l'oedème pulmonaire per ou postopératoire, la pneumopathie d'inhalation, les céphalées rebelles après une anesthésie médullaire, les lésions dentaires ou oculaires d'origine traumatique, les nausées ou vomissements prolongés  [8]   [9]   [20] . De tels marqueurs ont permis aux États-Unis et au Canada de comparer des établissements, des périodes d'activité, des équipes et même des praticiens  [23] .

Indicateurs de bonne qualité

Ils doivent permettre de distinguer une anesthésie de bonne qualité d'une anesthésie non compliquée, mais de qualité incertaine. Aucune publication n'a tenté de définir ces indicateurs. Il est pourtant possible d'en dresser une liste à partir des objectifs de la profession rappelés au chapitre I de ce texte  (tableau I) .

Au total, selon cette liste non validée, pour apprécier la bonne qualité d'une anesthésie, il faudrait pouvoir répondre à neuf questions binaires, étudier les variations de cinq paramètres physiologiques et connaître six délais d'exécution. Cette évaluation demanderait le concours du praticien en charge du patient, de l'infirmière de réveil et d'un observateur indépendant.

Une recherche prospective permettrait d'établir des valeurs raisonnables de délais d'exécution, de variations physiologiques et d'indice de satisfaction. À partir de ces données, des modèles d'anesthésies seraient proposés et offerts à l'attention de tous. De tels exemples de quasi-perfection pousseraient peut-être chacun à réfléchir sur sa pratique et à la modifier, le cas échéant, pour se donner plus de chances d'atteindre cette qualité  [11]   [12] . Il s'agit en tous cas d'une méthode d'AQ plus motivante pour le praticien que celle qui consiste à répertorier ses échecs.

Tableau I. Liste non exclusive de 22 indicateurs de bonne qualité anesthésique.

La connaissance du dossier et du malade

 

- exhaustivité des réponses aux items

- histoire de la maladie

- rapport des consultants

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

La sédation à l'entrée en salle

 

- sédation

- DPA et DFC < 20 % des valeurs préopératoires

OUI / NON

OUI / NON

La maîtrise de l'induction

 

- réussite des techniques utilisées

- Dt induction

- DPA et DFC < 20 % des valeurs préinduction

- SpO2 >  95 % ; 4 kP < PETCO2 < 5,5 kP

OUI / NON

(n) min

OUI / NON

OUI / NON

L'adéquation aux besoins de la chirurgie

 

- pics DPA et DFC  < 30 % des valeurs préinduction

- TOF < 3 lors de la fermeture

OUI / NON

OUI / NON

La précision pharmacologique

 

- Dt reprise ventilatoire normocapnique

- Dt d'ouverture des yeux après fin fermeture

- Dt d'extubation après fin fermeture

(n) min

(n) min

(n) min

La qualité du réveil

 

- douleur < 0,6 sur EVA

- pas de nausées

- pas d'autre inconfort

- Dt en salle postinterventionnelle

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

(n) min

La qualité des suites

 

- analgésie jugée acceptable pendant les suites

- absence de complications liées à l'anesthésie

- la durée de séjour

OUI / NON

OUI / NON

(n) jours

La satisfaction du patient

 

- satisfaction des soins anesthésiques

OUI / NON

Conformité aux procédures consensuelles

Il est étonnant de voir combien les procédures d'anesthésie pour le même type d'opérations et de patients peuvent différer d'une équipe à l'autre et parfois d'un praticien à l'autre dans la même équipe. Qui plus est, certaines de ces variations sont en contradiction avec des pratiques étayées par des arguments solides et connus  [25] . La diversité des comportements a une incidence sur la qualité des résultats, son évolution et son évaluation.

En effet, l'un des principes de l'AQ dans les entreprises est qu'une amélioration des produits ou services fournis ne peut survenir sans amélioration de la procédure de production elle-même ou « système »  [26] . Or, selon Deming, « un système » n'est améliorable que s'il est stable, y compris dans la médiocrité. Si l'on considère qu'une procédure de production de services en anesthésie représente bien un « système », l'absence d'homogénéité des conduites anesthésiques dans les blocs peut entraver la progression vers la meilleure qualité  [27] .

La conformité à des procédures consensuelles est la clé du progrès en anesthésie. Elle seule permet la régularité des résultats et leur évaluation  [26] . Toute modification dans une procédure doit être testée par l'ensemble des anesthésistes concernés et ses résultats comparés à ceux obtenus avec la procédure initiale, comme dans un essai thérapeutique contrôlé. Faute de quoi l'éventuelle amélioration ne pourra être reconnue.

Une série d'anesthésies de bonne qualité est en général le fruit d'une procédure déja testée, recommandée dans la littérature et utilisée régulièrement par le groupe d'anesthésistes impliqués. Elle peut aussi relever d'une innovation déclarée et appliquée avec constance au cours d'une procédure classique que l'on veut modifier.

Recueil d'informations sur les indicateurs de qualité

Tous les responsables de groupes d'anesthésistes savent que l'exhaustivité des comptes rendus écrits est un mirage dans la discipline : quelques-uns de ces documents se perdent et une partie des informations qu'ils rapportent est illisible, incomplète ou erronée  [23] . L'utilité scientifique de ces documents ne s'améliore que lors de l'exécution d'un protocole anesthésique, dont l'évaluation nécessite le recueil de notes précises et mobilise tout le monde - car il s'agit de rechercher un progrès.

Quant à déclarer des accidents, la bonne volonté s'émousse encore. Ainsi, la déclaration des incidents critiques et des complications per et postopératoires n'a été faite par les anesthésistes d'un département que dans un cas sur 20  [28] . Cooper et al avaient déja noté cette rétention d'informations et montré qu'elle cédait grâce à des efforts d'explication, le pourcentage de déclarations volontaires pouvant alors atteindre 70 %  [1] . Après mise en place d'un système d'assurance-qualité, fondé sur la coopération et la confiance des praticiens, Lagasse et al ont relevé le taux des déclarations volontaires d'incidents de 45 à 88 %  [20] .

Edsall et al estiment que la réponse des anesthésistes en charge des opérés est plus constante et plus exacte sur des grilles listant un certain nombre d'items que sur des pages offertes à la rédaction d'un texte libre  [23] . L'idéal est d'utiliser un écran de microordinateur pour ce travail. Grâce à un curseur, la condition préopératoire, les événements per et postopératoires immédiats sont notés et peuvent être comptabilisés. L'exploitation des données est ainsi grandement facilitée  [23] .

Cependant, un contrôle indépendant des événements peropératoires paraît indispensable à d'autres responsables, prêts à investir dans des systèmes plus sophistiqués, permettant de noter les données paramétriques physiologiques sans intervention humaine. Dans cet esprit, certains auteurs ont travaillé sur l'enregistrement automatique des valeurs de PA, FC, SpO2, u° et de leurs fluctuations hors de valeurs limites  [28] . Ces données étant recueillies lors de chaque anesthésie et stockées sur de larges mémoires, leur dépouillement informatisé est aisé et rapide.

Grâce à de tels systèmes, automatisés ou non, une étude longitudinale d'incidents critiques, et de leur durée, peut être entreprise. La méthode généralement adoptée est celle du suivi de tableaux de bord ou « chartes de contrôle ». Le nombre des déviations mensuelles est reportées sous forme d'histogrammes, et tout dépassement exagéré de limites préalablement fixées entraîne une recherche de causalité. Edsall et al se contentaient en 1992 de noter la fréquence d'apparition des résultats négatifs entrés « à la main » dans la banque de données, tandis que Sanborn et al utilisaient l'enregistrement électronique des paramètres physiologiques reportés automatiquement sur une charte de contrôle  [23]   [28] . Quel que soit le mode de recueil des événements, leur analyse se fait sur ce type de tableaux de bord qui permet de visualiser soit la baisse du nombre d'anomalies, coïncidant peut-être avec une période de « bonnes anesthésies », soit, au contraire, une fréquence trop élevée d'incidents critiques.

Il paraît aujourd'hui difficile de se passer de méthodes statistiques, d'enregistrements électroniques, de saisies manuelles de certaines données qualitatives et de chartes de contrôle pour distinguer, par comparaison, les bonnes et les moins bonnes anesthésies.

Organes d'évaluation

Plusieurs niveaux d'évaluation ont été proposés dans les pays anglo-saxons : le niveau collégial, institutionnel, académique et national.

Au premier niveau, celui du service d'anesthésiologie, un Comité d'assurance-qualité est mis en place. Il étudie chaque mois les faits anormaux : excès d'incidents critiques, ou non, et instabilité des résultats. En l'absence de système informatisé, des rapporteurs, dont la tâche est de suivre au jour le jour l'activité des blocs et des salles de réveil, revoient tous les comptes rendus et remplissent les chartes de contrôle. Dûment informé, le Comité communique ses observations soit au chef de département, quand il y en a un, soit aux praticiens intéressés. C'est le Comité qui détermine les valeurs « normales » d'incidents et, dans le cadre de la recherche de bonne qualité, qui pourrait distinguer les moindres délais d'exécution et les meilleurs scores de réponses. L'importance de cet organe est telle que ses membres, à l'exception du chef de service, doivent avoir été désignés par l'ensemble des spécialistes de la discipline. Si, dès les premiers mois de fonctionnement, le Comité se borne à souligner les erreurs de systèmes et non celles des individus, à respecter l'anonymat et assurer le retour des informations sous forme synthétique vers les praticiens, son rôle sera moins redouté et il améliorera la qualité des renseignements qui lui sont fournis. Si le Comité associe les praticiens à la définition des modèles de bonne anesthésie, il gagnera une image positive  [23]   [27]   [29] .

Dans certains établissements, il existe un Comité médical d'évaluation des soins qui a pour mission d'étudier les issues défavorables dans tous les services. La responsabilité de l'anesthésie dans ces issues est évidemment évoquée et donne lieu à une recherche faite en collaboration avec quelques membres du service de cette discipline. Son rôle n'est pas de détecter la bonne qualité mais plutôt la mauvaise. Il nous intéresse moins ici.

Au niveau académique, à l'ASA par exemple, l'examen des cas litigieux est réalisée sur demande par des experts nationaux (peer-review) . Il s'agit d'une démarche mal ressentie par ceux auxquels elle s'applique. Au terme de l'étude de cas, le comportement des anesthésistes en cause est discuté et, le cas échéant, le groupe d'experts peut les inciter à acquérir une formation complémentaire. Cette démarche peut être considérée comme un prélude à la recertification  [29] . À noter que l'objectivité des critiques exprimées dans les études de cas a été mise en doute, car le fait de connaître la gravité de l'évolution du patient peut altérer le jugement des experts  [30] .

Les audits par des experts nationaux appartenant soit aux sociétés savantes soit aux organismes payeurs sont plus ambitieuses, mais plus utiles dans la recherche de la bonne qualité, car elles prennent en compte les complications, mais aussi les procédures et l'organisation du travail. Encore faut-il les déclencher : parfois c'est une série de plaintes, parfois une demande des administrateurs hospitaliers souhaitant être rassurés sur les prestations de leur établissement. Ailleurs, ces audits sont systématiques. Ainsi à New York, les huit complications périopératoires graves survenues dans tous les hôpitaux de l'État sont déclarées à chaque sortie des malades et enregistrées dans une banque de données commune (SPARCS). À partir de là, des revues de cas sont lancées ou des audits réalisés dans les hôpitaux incriminés  [24]   [29] . Les procédures anesthésiques de ces établissements sont examinées et éventuellement approuvées. Dans ce dernier cas, ces audits peuvent aider à détecter de bonnes anesthésies.

CONCLUSION : DE LA BONNE ANESTHÉSIE AU BON ANESTHÉSISTE

Il convient de rappeler que les experts se sont plus dotés de moyens pour reconnaître les mauvaises anesthésies que les bonnes. Ils se privent ainsi de feed-back positifs sur les procédures  [14] . Tandis que Deming, fondateur de l'AQ, a toujours décrié le contrôle-sanction, source de malaise dans l'entreprise et peu efficace à ses yeux, les diverses instances y ont toujours recours : à très court terme, la vérification en bout de chaîne de production coûte moins cher que le changement de toute la chaîne  [23]   [26] .

Un bon environnement ne garantit pas non plus de bonnes anesthésies. Quelques études ont prouvé qu'il existait des différences de performances entre des praticiens  [31]   [19]   [24] . L'expérience a montré que ces différences pouvaient s'estomper avec le temps, le travail individuel et l'effort collectif  [24] .

L'espoir de la discipline est donc d'obtenir la bonne qualité par la formation de bons anesthésistes et par le respect des procédures consensuelles. La recherche de modèles d'anesthésies exemplaires, l'homogénéisation volontaire des comportements et le retour de l'information vers les praticiens sous une forme incitatrice devraient accélérer les progrès en matière de qualité. Il s'agit là d'une démarche optimiste, volontariste et de longue haleine qu'il faudra généraliser et faire connaître. Elle constitue en effet « un investissement dans notre avenir collectif » lequel dépend, en ces périodes de restrictions économiques, de l'image que nous avons dans la société  [4] .

RÉFÉRENCES

1 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. Analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42

2 Petit J. Evaluation des pratiques professionnelles et de l'organisation des soins en anesthésie-réanimation: une démarche stratégique [éditorial]. Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:9-12

3 Kupperwasseur B. Evaluation de la qualité des soins en anesthésie. Ann F Anesth Réanim 1996;15:57-70

4 Duncan PG. La qualité c'est un travail bien fait [éditorial]. Can J Anaesth 1993;40:814-5

5 Vorhaus CB, Enthoven AC. Health care quality management: A status report. Int Anesth Clin 1995;33:1-14

6 Macario A. Defining Value in health care: Outcomes. Int Anesth Clin 1995;33:15-31

7 Gaba DM, Fish KJ, Howard SK. Crisis management in anesthesiology. New York: Churchill-Livingstone, 1994:5-29.

8 Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, Biehl D, Tweed WA, McWilliam et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care ? Can J Anaesth 1992;39:430-9

9 Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin L et al. Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72:262-8

10 Holland R. Anaesthetic mortality in New South Wales. Br J Anaesth 1987;59:834-41

11 Orkin FK. Practice standards: The midas touch or the emperor's new clothes ? [editorial]. Anesthesiology 1989;70:567-71

12 Duncan PG. Quality assurance and anesthetic outcome. Advances in Anesth 1992;9:121-35

13 Dixon N. Quality in medical audit. In: Walker JS ed. Quality and safety in anaesthesia, London, BMJ Publishing Group, 1994:65-86

14 Bervick DM. Continuous improvement as an ideal in health care [editorial]. N Engl J Med 1989;320:53-6

15 Breivik H, Bunatian A, Holmdahl M, Lauven P, Lundberg D, Morpurgo C et al. Quality improvement in anaesthesia. A cynosure for the future or a magician's trick to justify safety curtailments ? Finnanest 1996;22:13-26

16 Shevde K, Panagopoulos G. A Survey of 800 patients' knowledge, attitudes and concerns regarding anesthesia. Anesth Analg 1991;73:190-8

17 Roussat MO, Ferber C, Mariani P, Sicard JF, Clergue F. Evaluation de la qualité des soins en anesthésiologie. Le point de vue du patient: résultats d'une enquête de satisfaction. Ann Fr Anesth Réanim 1995;14 (Suppl) R223

18 Roizen MF. Redefining anesthetic management [editorial]. Anesthesiology 1994;80:251-2

19 Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;70:179-88

20 Lagasse RS, Steinberg ES, Katz RI, Saubermann AJ. Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes. Anesthesiology 1995;82:1188-95

21 Chapelow J. Psychology and safety in aviation. In: Walker JS ed. Quality and safety in anaesthesia, London, BMJ Publishing Group, 1994:87-104

22 Van Wijk MG, Smalhout B. A postoperative analysis of the patient's view of anaesthesia in a Netherlands' teaching hospital. Anaesthesia 1990;45:679-82

23 Edsall DW, Jones BR, Smith NT. The anesthesia database, the automated record, and the quality assurance process. Int Anesthesiol Clin 1992;30:71-92

24 Hannan EL, Kumar D, Racz M, Siu A, Chassin MR. New York State's cardiac surgery reporting system: four years later. Ann Thor Surg 1994;58:1852-7

25 Schisler JQ. Implementing continuous quality improvement: a private practice's experience. Int Anesthesiol Clin 1992;30:45-56

26 Deasy TL. Quality improvement: the gurus and their approaches. Int Anesthesiol Clin 1992;30:1-13

27 Hinkle AJ. What you need to know about total quality management (TQM) techniques. Annual Refresher Course Lectures, ASA 1995;176:1-7

28 Sanborn KV, Castro J, Kuroda M, Thys DM. Voluntary reporting of QA incidents detected by electronic scanning of computerized anesthesia records. Anesthesiology 1995;83 (suppl) A1075

29 Gabel RA. Quality Assurance / Peer Review for recredentialing relicensure in New York State. Int Anesthesiol Clin 1992;30:93-101

30 Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA 1991;265:1957-60

31 Merry AF, Ramage MC, Whitlock ML, Laycock JA, Smith W, Stenhouse D et al. First time coronary artery bypass grafting: the anaesthetist as a risk factor. Br J Anaesth 1992;68:6-12


1. Clergue F, Comité Sécurité SFAR, communication personnelle.