Polyradiculonévrite et myasthénie grave en réanimation

B Guidet 1, G Gallouedec 2, JM Korach 3

1 Service de réanimation polyvalente, 2 service de neurologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Fg Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, 3 service de réanimation polyvalente, Registre national des échanges plasmatiques, centre hospitalier, 51000 Châlons-en-Champagne

POINTS ESSENTIELS

· Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est caractérisé par une démyélinisation aiguë avec respect habituel de l'axone, induisant un déficit moteur, bilatéral, symétrique, ascendant, avec abolition des réflexes ostéo-tendineux, habituellement associé à des troubles sensitifs et à une dissociation albumino-cytologique du LCR.

· La myasthénie (M) est liée à un défaut de la transmission neuromusculaire, secondaire à une altération des récepteurs postsynaptiques se traduisant par une fatigabilité musculaire s'aggravant à l'effort. La M peut se révéler par une détresse respiratoire ou une difficulté de sevrage après intervention chirurgicale.

· L'EMG n'est habituellement pas nécessaire, mais peut aider à poser le diagnostic dans les formes atypiques : SGB (ralentissement des vitesses de conduction et augmentation des latences distales) ; M (décrément).

· SGB et M tirent leur gravité de la possible atteinte du carrefour responsable de pneumopathies de déglutition et de l'extension du déficit aux muscles respiratoires, justifiant la mise sous ventilation mécanique. L'aggravation peut être rapide justifiant, dans les formes évolutives, une hospitalisation en réanimation.

· La physiopathologie de ces deux affections implique une participation immunologique justifiant les thérapeutiques « à visée immunologique ».

· Le traitement des formes graves de ces deux maladies, comporte un volet symptomatique qui est fondamental chez des patients parfois entièrement dépendants de l'équipe soignante, changements fréquents de position, nutrition, prévention de la maladie thromboembolique, ventilation artificielle, kinésithérapie, mais aussi soutien psychologique.

· Le traitement du SGB doit être précoce et repose sur les échanges plasmatiques (EP) ou les immunoglobulines humaines polyvalentes.

· Le traitement de la M a un triple volet :

- préventif : proscrire toute prise de médicaments interdits et traiter les infections ;

- adaptation de la posologie des anticholinestérasiques. Traitement des formes sévères par EP ou immunoglobulines avec relais habituel par un traitement de fond (corticoïdes ± immunosuppresseurs) ;

- recherche d'un thymome et thymectomie dont les indications sont larges pour les formes graves.

La polyradiculonévrite aiguë ou syndrome de Guillain-Barré (SGB) et la myasthénie (M) sont des maladies neurologiques périphériques dont la gravité peut justifier une hospitalisation dans un service de réanimation. Leur diagnostic pose habituellement peu de difficultés. Le traitement repose sur des mesures symptomatiques, fondamentales, chez des patients pouvant être totalement dépendants de l'équipe soignante, mais également sur des thérapeutiques spécifiques qui tiennent compte de connaissances physiopathologiques récentes. C'est ainsi que l'on peut proposer dans la phase aiguë de ces deux maladies, un traitement par échanges plasmatiques ou par immunoglobulines humaines polyvalentes.

SYNDROME DE GUILLAIN ET BARRÉ

Épidémiologie

Une récente revue des cas de SGB dans les 40 dernières années indique une incidence annuelle de la maladie entre 0,4 et 4 cas pour 100 000 habitants (médiane 1,3)  [1] .

Les hommes sont légèrement plus atteints que les femmes, avec un sex-ratio de 1,25 pour 1, et l'incidence de la maladie augmente chez les jeunes adultes et chez les personnes âgées.

Il n'y a pas de recrudescence saisonnière à l'exception de formes motrices pures notées en Chine du Nord pendant les mois d'été. Cette absence de recrudescence saisonnière pourrait être liée au fait que les infections respiratoires et digestives ont des pics d'incidence annuels opposés. Le SGB peut être considéré comme le prototype d'une maladie post-infectieuse bien que la plupart des cultures virales ou bactériennes soient négatives. Plusieurs infections peuvent initier un SGB, particulièrement les infections à Campylobacter jejuni mais aussi à CMV ou à mycoplasme... La relation entre vaccination et SGB est discutée en dehors d'une épidémie de SGB aux États-Unis en 1976, après une campagne de vaccination antigrippale. En pratique, un antécédent de SGB ne contre-indique pas les vaccinations nécessaires. L'association entre une entérite à Campylobacter jejuni et SGB a été documentée dans 14 séries  [1] . Les symptômes neurologiques apparaissent après une période médiane de 10,5 jours et un traitement par érythromycine n'a pas prévenu la survenue du SGB dans sept cas. Dans une série de 103 patients, Campylobacter jejuni a été documenté chez 27 patients avec une forme plus grave de la maladie authentifiée, par une neuropathie axonale et plus de séquelles à un an  [2] . De plus, il est à noter que dans un sous-groupe de cinq patients, avec une forme hyperaiguë caractérisée par une progression vers la tétraplégie en moins de 48 h, quatre avaient une sérologie positive à Campylobacter jejuni .

La physiopathologie du SGB est mal connue, mais il existe un facteur démyélinisant sérique  [3] . Cette activité démyélinisante est d'autant plus intense que le sérum est prélevé chez un patient avec une forme grave de la maladie  [4] . Des anticorps dirigés contre les gangliosides GM1 sont présents dans 25 % des cas de SGB, principalement lorsqu'il existe une dégénérescence axonale  [5] . Des anticorps contre les gangliosides GQ1b sont presque toujours présents dans le syndrome de Miller-Fischer où ils peuvent peut-être jouer un rôle pathogène.

Présentation clinique

Phase d'installation des paralysies

Les critères diagnostiques ont été définis à l'occasion d'une conférence de consensus et publiés en 1978  [6] . La présence de prodromes ou d'événements antérieurs au début de l'atteinte neurologique n'est pas un pré-requis pour faire le diagnostic de SGB.

Éléments nécessaires au diagnostic :

- faiblesse motrice progressive, bilatérale, symétrique, ascendante pouvant conduire à une tétraplégie complète. Il peut y avoir une atteinte des muscles respiratoires, du carrefour, de la musculature extrinsèque de l'oeil, du bulbe. Le déficit peut atteindre les nerfs crâniens particulièrement le nerf facial, la paralysie faciale pouvant d'ailleurs inaugurer la maladie ;

- les réflexes ostéo-tendineux (ROT) sont absents ou très faibles ;

- le déficit moteur doit être installé sur une période de moins d'un mois ;

- à cette atteinte motrice s'associe habituellement une atteinte sensitive sous forme de paresthésies qui souvent précèdent l'atteinte motrice ; il peut y avoir également des myalgies, des rachialgies, des sciatalgies, sources possibles d'erreurs diagnostiques.

Certains signes ne doivent pas faire égarer le diagnostic, comme de la fièvre, une atteinte sensitive majeure, une rétention vésicale, des signes centraux avec une ataxie, une dysarthrie pouvant s'intégrer dans un syndrome de Miller-Fischer  [7] .

La ponction lombaire met en évidence une dissociation albumino-cytologique avec moins de 10 éléments · mm-3, qui manque à la phase initiale. La pléocytose atteint rarement 50 cellules · mm-3.

Dans les formes atypiques, il est possible de s'aider de l'électromyogramme qui permet de consolider le diagnostic en montrant un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse (< 80 % de la réponse normale) avec blocs de conduction proximaux et distaux, allongement de la latence distale (> 125 à 150 % de la limite supérieure de la normale) et des ondes F (> 125 à 150 % de la limite supérieure de la normale), ainsi que des signes de dénervation. L'atteinte peut être dissociée, ce qui justifie d'étudier plusieurs nerfs.

Phase de plateau

Après installation des paralysies, suit une phase de plateau dont la durée est extrêmement variable. Le déficit neurologique peut rester localisé et modéré ou être complet avec tétraplégie flasque. Aux troubles moteurs, peuvent s'associer des troubles végétatifs avec poussée d'hypertension artérielle, tachycardie ou surtout bradycardie paroxystique spontanée ou provoquée par les aspirations trachéales, sueurs profuses. Ces troubles dysautonomiques s'observent essentiellement dans les formes graves et ont été considérablement diminués par les thérapeutiques actives par échanges plasmatiques.

L'intensité des troubles moteurs et la possibilité d'atteintes dysautonomiques justifient que ces patients soient hospitalisés dans un service de réanimation pour surveillance étroite.

Biologiquement, peuvent être notées une hyperglycémie, une hyponatrémie traduisant une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.

Pendant toute cette phase de plateau, le patient est exposé à toutes les complications propres à un séjour prolongé en réanimation : thrombose veineuse, infection nosocomiale, escarres, ankylose articulaire. À ces problèmes somatiques s'ajoute un stress majeur  [8] .

Pendant la phase d'extension des paralysies ou pendant la phase de plateau, la mortalité était de 10 % dans les années 1970-1980. Elle reste à 5 % dans les séries les plus récentes et toujours supérieure à 10 % chez les patients ventilés.

Phase de récupération

La phase de récupération peut s'étendre sur plusieurs semaines ou mois. Deux éléments de mauvais pronostic fonctionnel ont été identifiés : l'importance des paralysies et la durée de la phase de plateau. Quatre autres facteurs de mauvais pronostic ont été récemment identifiés : diminution de l'amplitude des réponses musculaires à une stimulation électrique distale inférieure à 20 % ; âge supérieur à 60 ans ; ventilation mécanique précoce ; et enfin extension des paralysies sur une période de moins de 7 jours  [9] .

L'évaluation des séquelles à un an montre que la réputation de bénignité du SGB est usurpée dans la mesure où plus de 10 % des patients gardent des séquelles, certains même ayant un déficit suffisamment sévère pour entraver la marche  [10] .

Formes particulières

Des polyradiculonévrites aiguës peuvent compliquer l'infection à VIH, habituellement à la phase toute précoce de la maladie. Il faut donc effectuer systématiquement une sérologie VIH devant tout patient ayant une polyradiculonévrite aiguë. Il faut également rechercher une méningoradiculite comme dans la maladie de Lyme ( Borrelia Burgdoferi ). Il faut éliminer une porphyrie aiguë intermittente, une méningoradiculite néoplasique, une hémopathie (particulièrement une dysglobulinémie), une maladie de système, un diabète, le botulisme, la diphtérie, la brucellose. Parmi les intoxications médicamenteuses ou professionnelles, de nombreux agents peuvent être incriminés : colchicine, amiodarone, pexid, nitrofurantoïne, vincristine, solvants organiques...

Des formes sont trompeuses, prenant le masque d'autres pathologies bien caractérisées :

- pandysautonomie aiguë s'exprimant par une atteinte aiguë ou subaiguë du système nerveux végétatif et une relative intégrité des fonctions sensitives et motrices. La symptomatologie est faite d'hypotension orthostatique, flou visuel, douleurs abdominales, troubles mictionnels... L'examen clinique confirme l'atteinte diffuse des fonctions végétatives ;

- forme axonale pure, plus sévère, avec amyotrophie et nécessitant souvent la ventilation mécanique ;

- déficit cervicobrachial et pharyngé, avec diplopie, ptosis, déficit oropharyngé et scapulaire marqué, détresse respiratoire avec respect relatif de la sensibilité et abolition des ROT des membres supérieurs.

C'est dans les formes atypiques ou les formes secondaires de polyradiculonévrite qu'il faut s'aider d'avis neurologiques, de l'électromyogramme, de tests biologiques spécifiques et dans de très rares cas, de biopsies neuromusculaires.

Traitement

Traitement symptomatique

La formation et la sensibilisation de l'ensemble de l'équipe soignante à la prise en charge de ces patients totalement dépendants, est indispensable, afin que le traitement symptomatique soit optimisé. Il faut expliquer au patient la maladie, les soins. Les changements de position fréquents sont indispensables d'une part, pour limiter les points d'appui et d'autre part, pour limiter la douleur. Dès que les troubles de déglutition apparaissent, il faut mettre en place une sonde gastrique, ce qui permet une alimentation entérale. Les gastroparésies sont fréquentes et nécessitent une surveillance du résidu gastrique.

Les durées d'hospitalisation prolongées exposent aux risques d'infection nosocomiale, ce qui justifie encore plus qu'ailleurs la parfaite asepsie dans la réalisation de tous les gestes. Le décubitus, ainsi que les paralysies nécessitent un traitement prophylactique par héparine. La stase bronchique et la mauvaise qualité de la toux favorisent la survenue d'atélectasie qu'il faut prévenir par une kinésithérapie respiratoire de qualité et des aspirations bronchiques. Il faut soulager les douleurs tout en surveillant attentivement la fonction respiratoire chez les malades non ventilés.

Un point fondamental est la décision d'instaurer une ventilation mécanique. Il ne faut certainement pas attendre la survenue d'une hypercapnie ou d'une détresse respiratoire clinique. La mesure répétée de la capacité vitale permet de choisir le meilleur moment d'instauration d'une ventilation mécanique. La chute de la capacité vitale à des valeurs de 15 à 20 mL · kg-1 nécessite la ventilation mécanique  [11] .

L'indication de la trachéotomie précoce est actuellement discutée dans la mesure où les thérapeutiques spécifiques permettent de réduire la période de plateau. Son indication doit être discutée au cas par cas, mais doit être maintenue pour les formes tétraplégiques complètes pour lesquelles une période de plateau prolongée est à prévoir. Le sevrage doit être progressif et doit être accompagné par les soignants, dans la mesure où il s'y associe une grande angoisse.

Les patients doivent bénéficier d'un monitorage cardiorespiratoire à la recherche de variations brutales de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. En cas de bradycardies répétées, l'atropine à la dose de 0,25 mg IV répétée toutes les 4 à 6 h permet habituellement de contrôler celles-ci.

Traitement par échanges plasmatiques

Les traitements par corticoïdes ou ACTH n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. La dernière étude multicentrique a inclus 242 patients (injection unique de 500 mg de méthylprednisolone chez 124 patients et injection d'un placebo chez 118 patients) avec déficit de la marche et dans les premiers 15 jours de la maladie. Aucune différence de récupération motrice à 4 semaines n'était notée. Seul le délai de reprise de la marche sans appui est plus court dans le groupe traité (38 jours) par rapport au groupe contrôle (50 jours) mais la différence n'est pas significative  [12] .

À la fin des années 70, plusieurs petites séries rapportaient l'efficacité d'échanges plasmatiques (EP). Une première étude randomisée ne confirmait pas ces résultats, mais les effectifs étaient faibles, le délai d'inclusion tardif (13 jours), et le nombre de patients ventilés élevé (69 %)  [13] . Trois essais thérapeutiques randomisés contre placebo ont confirmé l'effet bénéfique des EP  [14]   [15]   [16] .

Les critères d'inclusion de ces trois études étaient assez similaires avec un déficit suffisamment sévère pour rendre la marche impossible, cependant, dans une étude  [14] , seuls 5 % des patients étaient ventilés à l'inclusion, alors que dans l'étude nord-américaine, 44 % étaient ventilés [15] et 37 % dans l'étude française  [16] . Dans ces deux dernières études, les effectifs dépassaient 200 patients et ces deux études mettaient en évidence une réduction significative des délais de reprise de la marche. L'effet bénéfique des EP était d'autant plus net que ceux-ci étaient mis en oeuvre dans la première semaine après l'apparition du déficit moteur. L'étude française a d'autre part montré que les EP permettaient de diminuer le nombre de séquelles à un an  [10] .

La thérapeutique par EP a été largement utilisée en France pour traiter les SGB comme en atteste le tableau I . Cependant un certain nombre de patients ont des contre-indications aux EP (infections non contrôlées, contre-indications cardiovasculaires, troubles de l'hémostase) et environ 10 % des EP ne peuvent pas être complètement réalisés, essentiellement du fait d'une mauvaise tolérance tensionnelle ou de limitations d'extraction du plasma. Enfin, l'indication des EP dans les formes bénignes de la maladie où la marche reste possible, ainsi que le nombre optimal d'échanges plasmatiques dans les formes plus graves, n'ont pas été précisés par ces protocoles.

Un nouveau protocole multicentrique, français a stratifié les patients en fonction de la gravité à l'inclusion  [17] . Sur une période de huit ans, 555 patients ont été inclus avec un délai moyen d'inclusion après le début moteur de huit jours. Pour les patients ventilés mécaniquement (29 % des patients à l'admission), 6 EP ne sont pas plus efficaces que 4 EP. Pour les patients de gravité intermédiaire, c'est-à-dire ventilant spontanément mais incapables de marcher seuls, il est préférable de faire 4 EP plutôt que 2. Dans le groupe des patients les moins sévèrement atteints, encore capables de marcher, ceux randomisés dans le groupe 2 EP ont un résultat supérieur, avec une réduction de moitié de la période de plateau et surtout une diminution significative du pourcentage de patients avec une détérioration clinique. Les patients n'ayant pas eu d'EP sont ventilés dans 13 % des cas, alors qu'ils ne sont que 2 % dans le groupe EP  [17] . Le bilan à un an met en évidence dans le groupe modérément atteint, une réduction significative des séquelles.

Tableau I. Échanges plasmatiques (EP) et syndrome de Guillain-Barré. Registre national des échanges plasmatiques.

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Patients ( n )

dont protocoles

85

52

136

87

135

64

178

62

155

15

138

19

124

65

107

54

Complications

Fièvre-frissons

Collapsus

Hypocalcémie

Insuffisance du débit d'extraction

   

5

5

1

5

   

14

8

4

19

   

13

10

0

10

   

8

21

1

26

   

6

28

2

12

   

2

12

9

17

   

1

15

1

12

   

0

23

9

2

EP ( n )

390

599

603

745

631

630

564

477

Dans ce dernier travail, la morbidité des EP était nettement diminuée par rapport aux protocoles antérieurs, cependant, et comme indiqué dans le tableau I , un certain nombre de séances d'EP s'accompagnent d'incidents voire d'accidents et elles ne peuvent pas être réalisées dans tous les centres, ce qui a justifié de tester l'effet thérapeutique des immunoglobulines humaines, dont le bénéfice a été initialement documenté dans des maladies auto-immunes puis, secondairement, dans les formes chroniques de polyradiculonévrite  [18] . Une première étude pilote a montré la faisabilité des immunoglobulines dans le SGB  [19] .

Deux grandes études randomisées ont testé l'effet des immunoglobulines comparées aux EP (tableau II) . Pour ces deux études, les immunoglobulines étaient utilisées à la dose de 0,4 g · kg-1 · j-1 sur une période de 5 jours et instaurées précocement après le début du déficit moteur. Chaque EP permettait d'extraire 40 à 50 mL · kg-1 de plasma et un total de cinq séances sur une période de sept à 14 jours était réalisé. Le premier travail conclut à une équivalence des deux traitements, avec même un pourcentage plus important de patients dans le groupe immunoglobulines ayant une amélioration d'au moins un grade du score du déficit neurologique à 4 semaines  [20] . Dans un travail plus récent  [21] , les malades étaient randomisés en trois groupes : EP seuls, immunoglobulines seules, EP associés aux immunoglobulines. Globalement, les trois stratégies thérapeutiques sont équivalentes. Il faut cependant noter que le pourcentage de malades ventilés était plus important dans le groupe EP plus immunoglobulines et que 18 des 121 patients du bras EP seul n'ont pas reçu la totalité du traitement.

L'indication respective des immunoglobulines et des EP doit tenir compte de la gravité de la maladie, des conditions locales, des contre-indications respectives des deux traitements. Si le nombre optimal d'EP a été bien défini, on ne sait pas quelle est la posologie d'immunoglobulines qu'il faut administrer et s'il faut l'adapter en fonction de la gravité de la maladie. La facilité d'administration des immunoglobulines est certainement un avantage, mais elle expose aussi à ce que des patients instables ou évolutifs ne soient pas transférés suffisamment tôt dans un service de réanimation où ils peuvent bénéficier d'une surveillance attentive.

Une nouvelle étude conduite par le groupe francophone est en cours. Elle compare l'effet des immunoglobulines et des EP avec une stratification selon le stade de gravité de la maladie : deux EP versus 3 jours d'immunoglobulines pour les patients qui marchent encore, 4 EP versus 5 jours d'immunoglobulines pour les patients qui ventilent spontanément, 4 EP versus 7 jours d'immunoglobulines pour les patients ventilés mécaniquement.

Les contre-indications des deux traitements doivent être respectées, les EP ne doivent pas être réalisés s'il existe un état infectieux non contrôlé ou si l'état hémodynamique est instable ; les immunoglobulines lorsqu'elles sont perfusées lentement et en l'absence d'insuffisance rénale, sont très bien tolérées. Le coût des deux traitements est globalement similaire.

Bien que le SGB soit classiquement d'évolution monophasique, il est décrit des rechutes dans 5 % des cas. Le pourcentage de rechutes ne semble pas affecté par le traitement utilisé, il paraît donc possible de répéter le premier traitement. En revanche, dans le cas d'évolution monophasique et en l'absence d'amélioration avec un premier traitement, il n'apparaît pas nécessaire d'augmenter le nombre d'EP ou d'associer les immunoglobulines.

Tableau II. Comparaison des échanges plasmatiques (EP) et des immunoglobulines dans le syndrome de Guillain-Barré.

Auteur
année [réf]

Collectif

Patients
ventilés à
l'inclusion
(%)

IgG

EP

Résultats

Reprise de la marche

Van der Meché
1992  [20]





0,4 g · kg-1 · j-1
pendant 5 j
                              

40 à 50
mL · kg-1   × 5
en 7 à 14 jours

% amélioration
après une période
4 semaines



   

EP n = 73
IgG n = 74

21
18

 

 

34 % - P  = 0,024
53 % - P  = 0,024

69 j - ns
55 j - ns

 

PE/Sandoglo-
buline GBS
 

 

 

0,4 g · kg-1 · j-1
pendant 5 j
 

50 mL · kg-1
×  5
en 8-13 jours

Changement
échelle de déficit
 

 

Trial Group
1997  [21]
   

EP 121
IgG 130
EP + IgG 128

9,9
11,5
15,6

 

 

0,9 - ns
0,8 - ns
1,1 - ns

49 j - ns
51 j - ns
40 j - ns

ns : non significatif

MYASTHÉNIE

Épidémiologie

Environ 25 000 personnes sont atteintes de myasthénie (M) aux États-Unis  [22] . La prévalence est de 50 à 125 cas par million et l'incidence de 2 à 5 cas/an/million. La distribution est bimodale avec principalement un début de la maladie chez les femmes jeunes de 30 ans et chez les hommes âgés de plus de 50 ans. Globalement, la maladie est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Elle est parfois associée à des maladies auto-immunes particulièrement la polyarthrite rhumatoïde et le lupus aigu érythémateux. Dans une série récente incluant 100 patients, 15 avaient une maladie auto-immune (13 F et 2 H)  [23] . La myasthésie peut être considérée comme une maladie auto-immune impliquant des anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine (ac anti-RACh) induisant une diminution du nombre et de l'affinité des récepteurs au niveau de la plaque motrice. Ces ac anti-RACh sont présents chez près de 90 % des myasthéniques et ont une bonne spécificité. Ils sont plus fréquemment détectés dans les formes généralisées (94 %) que dans les formes oculaires pures (29 %)  [24] . Il existe un parallélisme entre la baisse du taux des ac anti-RACh et l'amélioration clinique induite soit par les EP, soit par les immunosuppresseurs. Il faut cependant noter que les 10 à 15 % des M à anticorps négatifs peuvent être améliorées par les EP et que le taux des ac anti-RACh n'est corrélé ni à la gravité ni à l'ancienneté de la maladie. La M n'est pas une maladie familiale, il existe cependant un nombre anormalement élevé de patients du groupe tissulaire HLA-B8-DR3 chez les sujets caucasiens, de moins de 40 ans, atteints de M.

Une revue des mécanismes physiopathologiques de la M a été récemment publiée et n'entre pas dans le sujet de ce chapitre  [22] .

Présentation clinique

La M est caractérisée par une fatigue qui s'aggrave à l'effort. Le déficit fluctue d'un moment à un autre, d'un jour à un autre, d'une période à une autre. Tous les muscles squelettiques peuvent être atteints. L'atteinte oculaire est la plus fréquente et parfois isolée, se manifestant par un ptosis uni ou bilatéral s'aggravant en cours de journée ; à ce ptosis peut s'associer une diplopie par atteinte oculomotrice mais il n'y a pas d'atteinte de la musculature intrinsèque de l'oeil. La paralysie des muscles pharyngolaryngés induit des troubles de la phonation avec voix nasonnée et des troubles de la déglutition exposant aux pneumopathies d'inhalation. L'atteinte des autres muscles de la face induit un visage figé, des difficultés masticatoires. Le déficit moteur peut atteindre les muscles axiaux et des membres, et surtout il peut atteindre les muscles respiratoires pouvant parfois même inaugurer la maladie. La gravité de la M peut être évaluée par un score sur 100 points (tableau III) . Les M sont classés en fonction du type d'atteinte (classification de Osserman) : grade I : M oculaire ou atteinte isolée d'un groupe musculaire ; grade II : M généralisée, IIA bénigne sans trouble bulbaire, IIB avec troubles de la déglutition ; grade III : M généralisée sévère ; grade IV crise myasthénique avec atteinte respiratoire.

Tableau III. Score myasthénique.

Membres supérieurs étendus à l'horizontale en entéro-position
150 s
100 s
50 s


15                        
10
5

Membres inférieurs, décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90o
sur le bassin, jambes à 90
o sur les cuisses
75 s
50 s
25 s



15
10
5

Flexion de la tête, décubitus dorsal
contre-résistance
sans résistance
impossible


10
5
0

Passage de la position couchée à la position assise
sans les mains
impossible


10
0

Oculomotricité extrinsèque
normale
ptosis isolé
diplopie


10
5
5

Occlusion palpébrale
complète
incomplète
nulle


10
5
0

Mastication
normale
diminuée
nulle


10
5
0

Déglutition
normale
dysphagie sans fausses routes
dysphagies avec fausses routes


10
5
0

Phonation
voix normale
voix nasonnée
aphonie


10
5
0

Les formes graves de la maladie apparaissent habituellement dans les trois premières années suivant les premières manifestations. Dans une étude incluant 447 myasthéniques dont 61 patients nécessitant une ventilation mécanique, la première défaillance respiratoire apparaissait chez 36 % des patients dans la première année, chez 64 % dans la deuxième année et chez 76 % dans la troisième année. Les aggravations de la maladie peuvent être induites par de nombreux facteurs : infectieux, médicamenteux, chirurgicaux. Globalement, 10 à 15 % des M se compliqueront d'insuffisance respiratoire.

Diagnostic de la crise myasthénique

La crise myasthénique peut être définie comme une poussée aiguë, caractérisée par la survenue en quelques heures à quelques jours, de troubles de la déglutition, de troubles respiratoires, ou d'un déficit majeur interdisant toute activité. La crise myasthénique peut être révélatrice, dans environ 5 % des cas, et surtout elle peut compliquer à tout moment l'évolution d'une maladie jusque-là bien contrôlée.

Crise révélatrice

Elle se manifeste par une insuffisance respiratoire avec déficit moteur ou des difficultés anormales de sevrage au décours d'une intervention chirurgicale. La M atteint le diaphragme induisant une réduction de la capacité vitale, avec respiration abdominale paradoxale et absence d'expansion épigastrique en inspiration. La toux est inefficace, source de troubles de ventilation. Habituellement, l'atteinte des muscles respiratoires s'associe à l'atteinte d'autres muscles en particulier de la face (ptosis).

L'interrogatoire retrouve des antécédents mineurs et surtout permet d'exclure d'autres myopathies (cytopathies mitochondriales). Le diagnostic peut être aidé par un test pharmacologique consistant en l'injection IV d'un anticholinestérasique d'action rapide comme l'édrophonium (Tensilon®). Il faut d'abord injecter 2 mg puis 8 mg en l'absence d'amélioration. La réponse doit intervenir en moins d'une minute, mais ne dure qu'une dizaine de minutes. On peut également utiliser la Néostigmine (Prostigmine®) IM, mais le début de l'effet n'intervient qu'après 15 minutes, en revanche l'action dure 2 heures  [25] . Pour que ces deux tests soient concluants, il faut qu'ils induisent une amélioration franche de la force musculaire. Un test négatif n'exclut pas formellement le diagnostic. Dans une série, il était positif dans 84 % des cas de M généralisée et seulement 64 % des formes oculaires pures  [23] .

L'électromyogramme objective, après un premier potentiel d'action d'amplitude normale, la décroissance de cette amplitude après une stimulation à 5 Hz (1-10 Hz). Le décrément doit atteindre au moins 20 % de la réponse initiale  [26] . Le dosage des anticorps antirécepteurs à l'acétylcholine n'est que de peu d'aide au diagnostic, dans la mesure où son résultat n'est disponible qu'en une dizaine de jours  [27] .

Les principaux diagnostics différentiels de la M sont indiqués dans le tableau IV   [28]   [29]   [30] . Il faut évoquer en premier lieu le syndrome de Lambert-Eaton, anomalie présynaptique de la jonction neuromusculaire associée parfois à un carcinome notamment pulmonaire à petites cellules  [28] . Ce syndrome se manifeste aussi par une fatigabilité, mais qui peut être transitoirement améliorée par l'effort, ce qui se traduit par une potentiation à l'EMG. Ainsi, après un potentiel d'amplitude diminuée, lors d'une stimulation à haute fréquence (30 à 50 Hz), l'amplitude du potentiel augmente d'au moins 100 % par rapport à la valeur initiale. Il est à noter que lors d'une stimulation à fréquence lente, on obtient un décrément comparable à celui de la myasthénie.

Tableau IV. Diagnostics différentiels de la myasthénie.

 

Manifestations

Examens

Syndrome de Lambert-Eaton
[28]
 

Fatigue
Aréflexie
60 % association à un cancer

Augmentation des réponses lors
de stimulations nerveuses répétées
 

Hyperthyroïdie
 

Fatigue
Aggravation de myasthénie

Tests thyroïdiens anormaux
 

Botulisme

 

Ophtalmoplégie
Mydriase
 

Augmentation des réponses
lors des stimulations nerveuses
répétées

Ophtalmoplégie externe
progressive [29]

Ptosis
Diplopie

Anomalies mitochondriales
 

Masse intracrânienne
comprimant les nerfs
crâniens  [30]

Ophtalmoplégie

 

Anomalie TDM ou IRM

 

Poussée évolutive de la maladie

Une aggravation de la M est habituellement précédée d'une période d'asthénie, de fatigabilité et d'une augmentation récente des doses d'anticholinestérasiques. Là encore peuvent apparaître des troubles de la déglutition, des paralysies diffuses, généralisées et surtout une atteinte des muscles respiratoires.

Ces poussées évolutives de la maladie peuvent être déclenchées par des infections bactériennes ou virales, des interventions chirurgicales dont la thymectomie, la grossesse qui déséquilibre la myasthénie dans plus de la moitié des cas, les traumatismes et certains médicaments dont les corticoïdes (tableau V) . Dans une série de 116 myasthéniques, la Prednisone à la dose de 1 mg · kg-1 · j-1 a aggravé la maladie dans 1 cas sur 2 après une moyenne de 4,2 jours de traitement  [32] . Une diminution trop rapide du traitement immunosuppresseur peut également s'accompagner d'une exacerbation de la M, ce qui souligne la nécessité d'une surveillance étroite de ces patients.

La poussée évolutive de la maladie doit être différentiée d'un surdosage en anticholinestérasiques qui se manifeste par une crise cholinergique associant des signes muscariniques (diarrhée, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, sueurs) et des signes nicotiniques (fasciculations, crampes, signe de Chvostek). Lorsqu'une crise cholinergique est évoquée, il est nécessaire d'arrêter temporairement tous les anticholinestérasiques et d'administrer de l'atropine.

Traitement

Traitement symptomatique

Tableau V. Médicaments et myasthenie. Adaptation de la liste publiée par la pharmacie centrale des hôpitaux en avril 1995 et de l'article de Wittbrodt  [31] .

Contre-indication absolue

Contre-indication relative

Anti-infectieux

Aminosides, polymyxine B, colistine
lincomycine, tétracyclines injectables

 

Ampicilline, érythromycine, quinolones, imipenem/cilastatine, clindamycine, clarithromycine

Alcaloïdes du quinquina

Quinine, quinidine, hydroquinidine

 

Curarisants

Tous sauf atracurium et mivacurium

 

Atracurium et mivacurium

Benzodiazépines

Flunitrazépam, midazolam




 

 

Alprazolam, bromazépam, chlordiazépoxide,
clobazam, clonazapam, clorazépate, clotiazépam, diazépam, estazolam, loflazépate, loprazolam,
lorazépam, lormétazépam, nitrazépam,
nordazépam, oxazépam, prazépam, témazépam,
tétrazépam, tofisopam

Anesthésiques / antalgiques

Halothane, alfentanil

 

Myorelaxants et antispastiques

Dantrolène, baclofène, chlorproethazine
 

 

Carisoprodol, chlormézanone, idrocilamide,
méphénésime, méthocarbamol, thiocolchicoside

Carbamates

Fébarbamate, difébarbamate, phenprobamate

 

Sulfhydrylés

D-pénicillamine, tioprine, pyritinol

 

Antiarythmiques

Procaïnamide, Bétabloquants
(acébutolol, oxprenolol, practolol,
propranolol)

 

Propafénone, vérapamil, lidocaïne

 

Anticonvulsivants

Phénytoïne, trimethadione

 

Immunosuppresseurs

Interféron alpha

 

Corticoïdes

Divers

Chlorure d'oxybutidine,
toxine botulinique,
lithium, carnitine, collyre mydriatique

 

Méprobamate, zopiclone, zolpidem, étifoxine

 

Comme pour le SGB, le traitement symptomatique est fondamental. Les troubles de déglutition imposent la mise en place d'une sonde gastrique qui permet d'administrer des anticholinestérasiques et éventuellement des traitements antibiotiques. Surtout, il faut savoir poser suffisamment tôt l'indication de la ventilation artificielle, qui se fonde sur une toux inefficace avec encombrement, des troubles de ventilation systématisés et surtout une diminution de la capacité vitale à moins de 50 % de la valeur théorique  [33] . L'indication de la trachéotomie doit être discutée au cas par cas. Il est sûr que le sevrage de ces malades est difficile et doit être particulièrement prudent dans la mesure où le déficit s'aggrave avec le temps et qu'une bonne capacité vitale au débranchement peut en fait se dégrader dans les heures qui suivent le sevrage.

Traitement anticholinestérasique

En inhibant l'hydrolyse de l'acétylcholine par la cholinestérase, les anticholinestérasiques favorisent la transmission neuromusculaire. Trois anticholinestérasiques sont utilisés : le chlorure d'ambémonium (Mytelase®), la pyridostigmine (Mestinon®) et enfin la néostigmine (Prostigmine®). Le Mestinon® agit après environ 30 minutes et sa durée d'action est de 4 heures. Il existe une forme retard qui agit pendant 8 heures. Il a l'avantage d'avoir moins d'effets muscariniques que les autres anticholinestérasiques. Ces médicaments doivent être répartis sur l'ensemble du nycthémère en commençant à des doses faibles, progressivement augmentées et réparties en 3 à 5 prises par jour. Ces médicaments doivent être pris à distance des repas, afin d'éviter que les aliments ne diminuent l'absorption intestinale. En l'absence d'amélioration, il n'y a pas d'indication à associer plusieurs anticholinestérasiques. Les quelques symptômes muscariniques, inévitables, peuvent être traités par un atropinique à faible dose (Genatropine®).

Thymectomie

Environ 12 % des myasthénies s'accompagnent d'une tumeur thymique et 65 %, d'une hyperplasie bénigne. Le thymus est normalement indétectable après 40 ans, ainsi, si la scanographie thoracique met en évidence un thymus, surtout si celui-ci augmente de taille, il faut évoquer la possibilité d'un thymome. Actuellement, existe un consensus pour faire opérer toute forme de myasthénie généralisée, survenant chez un adulte entre la puberté et 60 ans. L'ablation doit être chirurgicale et la plus complète possible, car les résultats à distance dépendent du caractère complet de la résection  [34] . La thymectomie ne doit jamais être réalisée en urgence. L'effet bénéfique de la thymectomie peut n'être évident que plusieurs mois après l'intervention  [35] . Le bénéfice de la thymectomie dépend de plusieurs facteurs  [36]  : absence de thymome (tableau VI) , âge inférieur à 34 ans, durée de la M avant thymectomie inférieure à 23 mois. La thymectomie peut provisoirement aggraver la myasthénie, ce qui nécessite une préparation préopératoire à base d'EP. L'équipe chirurgicale et anesthésique doit être particulièrement habituée à ce type de pathologie. Le protocole anesthésique doit proscrire les curares sauf atracurium à dose réduite si nécessité absolue  [37] , le propofol est un bon agent dans cette indication. La morphine intrathécale peut-être utilisée en période postopératoire après sternotomie  [38] . Le traitement anticholinestérasique doit être repris dès la fin de l'intervention, la sonde gastrique n'est retirée qu'après vérification de l'absence de troubles de déglutition.

Tableau VI. Effet de la thymectomie sur le cours évolutif de la myasthénie en fonction de la présence ou non d'un thymome. Adapté à partir de Masaoka et al  [36] .

Absence de thymome

3 mois

6 mois

1 an

3 ans

5 ans

10 ans

15 ans

20 ans

Nombre

Rémission (%)

Amélioration (%)

256

15

74

244

16

79

241

22

86

203

37

92

194

46

92

104

56

95

58

67

98

12

50

92

Présence de thymome

3 mois

6 mois

1 an

3 ans

5 ans

10 ans

15 ans

20 ans

Nombre

Rémission (%)

Amélioration (%)

81

14

58

80

17

70

80

27

82

68

32

76

61

23

85

40

30

82

22

32

77

8

37

87

Traitement par échanges plasmatiques ou par immunoglobulines intraveineuses

Les EP permettent d'épurer les ac anti-RACh. Ils ont été essayés avec succès à la fin des années 70  [39] . Plusieurs études, non randomisées, ont mis en évidence un effet bénéfique des EP  [40]   [41] . L'amélioration est habituellement assez rapide dès le 2e ou 3e EP et elle est habituellement corrélée avec la réduction du titre des ac anti RACh. Cependant, des patients sans anticorps peuvent être améliorés par les EP  [42] . L'inconvénient des EP est la possibilité d'effet rebond, ce qui justifie en l'absence de cause déclenchante, d'adjoindre un traitement immunosuppresseur. Le traitement au long cours par échanges plasmatiques doit être exceptionnel.

La M occupe le deuxième rang des indications des échanges plasmatiques dans le registre national, en nombre de patients et le premier rang en nombre d'EP (tableau VII) . Le volume à extraire lors de chaque séance d'EP est habituellement de 1,5 masse plasmatique calculée. Le liquide de substitution importe peu, mais il n'est pas nécessaire d'utiliser du plasma frais congelé. Le nombre optimal d'EP demande à être analysé par une étude prospective, le tableau VII indique que les myasthéniques ont en moyenne environ huit EP par an.

Tableau VII. Échanges plasmatiques et myasthénies. Registre national des échanges plasmatiques.

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Patients ( n )

dont protocoles

78

5

85

11

126

15

129

18

126

14

117

6

111

4

99

5

Complications

Fièvre-frissons

Collapsus

Hypocalcémie

Insuffisance du débit d'extraction

 

3

5

14

10

 

10

6

14

12

 

19

7

3

13

 

22

9

6

19

 

1

12

1

8

 

1

4

1

5

 

0

13

0

4

 

0

3

1

2

EP ( n )

682

839

1 044

985

904

870

971

987

Il est à noter qu'il peut y avoir des aggravations en cours ou au décours immédiat des EP liées à l'épuration de la cholinestérase  [43] . Ces crises cholinergiques induites par l'EP suggèrent d'utiliser prudemment les anticholinestérasiques pendant la période des EP.

Les immunoglobulines humaines à fortes doses pourraient être une alternative aux EP. Les premiers essais ont été réalisés en 1984  [44] . Dans une série de 21 patient, une amélioration significative de la force musculaire est rapportée dès le 10e jour après le début du traitement et se maintenant jusqu'au 25e jour après les EP  [45] . Avec un protocole similaire, il est noté une amélioration nette chez 11 des 12 patients traités  [46] . L'effet bénéfique est noté précocement (3,6 ± 2,7 jours après le début du traitement), est maximal après 8,6 ± 4,6 jours et persiste pendant 52 ± 37 jours  [46] . Pour ces deux protocoles, la posologie des immunoglobulines était de 0,4 g · kg-1 · j-1 pendant 5 jours.

Le mécanisme d'action des immunoglobulines est inconnu, mais pourrait impliquer une amélioration de la réponse lymphocyte T anti-idiotype  [47] .

L'indication respective des EP et des immunoglobulines dans la crise myasthénique a été étudiée dans un essai thérapeutique randomisé comparant chez 87 patients soit 3 EP ( n = 41), soit des immunoglobulines intraveineuses 0,4 g · kg-1 · j-1 pendant 3 jours ( n = 23) ou pendant 5 jours ( n = 23)  [48] . L'effet était jugé sur un score myasthénique musculaire au 15e jour. L'amélioration était similaire dans les trois groupes. Les effets secondaires étaient plus fréquents chez les patients traités par EP que par immunoglobulines.

Ainsi, lorsqu'il existe une contre-indication aux EP, les immunoglobulines peuvent être utilisées. En raison du faible effectif de cet essai, il n'est pas possible de conclure formellement à la possibilité de substituer dans tous les cas les immunoglobulines aux EP  [48] .

Un travail récent, portant sur un petit effectif de crises myasthéniques (63 crises chez 44 patients), dans un seul centre et sur une période de 25 ans, suggère qu'il est possible de traiter une crise myasthénique par de la pyridostigmine IV à la dose de 1 à 2 mg · h-1 avec des résultats similaires aux EP  [49] . Cependant, dans ce travail, il n'y avait pas de tirage au sort entre EP et pyridostigmine et le traitement par EP n'était pas standardisé (volume extrait par séance et nombre d'EP).

Traitement de fond par immunosuppresseurs

Ce traitement doit être discuté en collaboration avec les neurologues, il ne se justifie pas lorsqu'il existe une cause déclenchante clairement identifiée.

L'absence d'amélioration d'une crise myasthénique malgré l'adaptation des doses d'anticholinestérasiques ou une rechute à distance des EP justifient l'introduction d'un traitement immunosuppresseur dont l'efficacité ne peut être notée qu'après un délai de 2 semaines.

La stratégie d'introduction des corticoïdes est discutée soit à doses progressives, soit d'emblée par un bolus de 2 g de méthylprednisolone  [50] . Secondairement, la dose de corticoïdes sera progressivement diminuée, habituellement à partir du 2e mois, afin de trouver la dose la plus faible efficace.

L'azathioprine est l'immunosuppresseur le plus souvent utilisé, habituellement à la dose de 2 à 3 mg · kg-1 · j-1. L'effet maximal n'est observé que plusieurs mois après le début du traitement. Il a également été proposé de traiter avec d'autres immunosuppresseurs : cyclophosphamide ou ciclosporine.

En l'absence d'amélioration, il est possible d'associer corticoïdes et azathioprine.

CONCLUSION

Devant une crise myasthénique, il faut rechercher un facteur déclenchant, rechercher un signe de gravité (troubles de déglutition, insuffisance respiratoire), mettre en oeuvre un traitement symptomatique et instaurer un traitement par EP ou immunoglobulines. Le traitement de fond doit être discuté au cas par cas en collaboration avec les neurologues. Les malades myasthéniques doivent être éduqués et porter sur eux une liste des médicaments interdits.

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