Sémiologie de la douleur
après chirurgie abdominale

F. Remérand, C. Jayr

Service d'anesthésie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France

« On a tort de dire que le temps guérit tout : soudain, les vieilles plaies se font lancinantes et ne meurent plus qu'avec l'homme. » Un écrivain dans la Révolution, Ilya Ehrenbourg (1891-1967), Russie.

POINTS ESSENTIELS

· La douleur postopératoire (DPO) est prévisible, aiguë donc transitoire, intense, elle dure tout le temps de la cicatrisation. Elle est, le plus souvent, due à un excès de nociception. Les douleurs neuropathiques sont plus rares.

· Après chirurgie abdominale, les incisions cutanées et pariétales entraînent des douleurs vives à type de brûlures aiguës et continues. Autour de la cicatrice, il existe une zone d'hyperalgésie cutanée.

· Les douleurs viscérales abdominales sont sourdes, mal localisées, avec des paroxysmes. La douleur s'accompagne de perturbations locales et générales : allodynie, contractures musculaires réflexes, manifestations neuro-végétatives et émotionnelles.

· Les caractéristiques de la douleur postopératoire dépendent : du type de chirurgie, de la pathologie en cause, du patient lui-même et de sa prise en charge.

· L'anxiété, l'émotivité, la dépression, l'alcoolisme augmentent la DPO.

· Les types d'anesthésie et d'analgésie modifient tout ou partie de ces douleurs.

· Les sondes, drains et cathéters provoquent des douleurs spécifiques, souvent extra-abdominales.

· La douleur peut démasquer une complication intra- ou extra-abdominale (complication médicale, syndrome des Loges, rétention d'urine...) qui nécessite un traitement spécifique.

· Chez les patients communicants, l'échelle visuelle analogique ou l'échelle numérique simple permet une auto-évaluation.

· Chez les patients non communicants, l'hétéro-évaluation prend en compte les retentissements de la douleur sur les grandes fonctions de l'organisme.

La douleur postopératoire (DPO) est fréquente, la cicatrisation créant une douleur de type inflammatoire avec une participation hyperalgésique, dont la durée est en moyenne de 5 à 7 jours [1]. Les douleurs postopératoires après chirurgie abdominale sont parmi les plus intenses qui soient, après celles de la chirurgie thoracique et rachidienne. Au décours d'une chirurgie abdominale, 20 à 75 % des patients ressentent, au repos, des douleurs jugées sévères durant 1 à 3 jours.

Alors que la douleur conserve, en situation d'urgence, toute sa valeur sémiologique en tant que symptôme d'une pathologie à diagnostiquer, la douleur en salle de réveil semble être reléguée au stade d'effet indésirable de la chirurgie. Ainsi, la majorité des études évaluent la DPO et ses traitements, rarement sa sémiologie. Les caractéristiques de la DPO sont variables. Elles dépendent d'abord de la pathologie en cause et du type de chirurgie, mais aussi des antécédents du patient et des traitements périopératoires. Le traitement de la DPO est, en effet, nécessaire parce que celle-ci est souvent insupportable et qu'elle altère les grandes fonctions de l'organisme. Les patients communicants font une auto-évaluation de la DPO, mais l'une des difficultés de cette période postopératoire est d'évaluer des patients en phase de réveil, encore non communicants. Les signes indirects qui reflètent l'altération des grandes fonctions permettent alors une hétéro-évaluation. Enfin, d'autres douleurs surviennent, en rapport avec la prise en charge des patients. La méconnaissance des signes de la DPO peut aboutir à des traitements peu spécifiques, inefficaces voire dangereux. L'évaluation des différentes composantes de la DPO est une étape obligée vers un traitement adapté.

LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ET SES MÉCANISMES

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans les termes d'une telle lésion (Association internationale pour l'étude de la douleur). Les trois composantes qui fonctionnent en parallèle et interagissent entre elles, sont sensori-discriminatives, affectives, émotionnelles, et cognitives [2]. Les mécanismes neurophysiologiques, la temporalité (aiguë, chronique, récurrente, rythmée, etc.), l'étiologie et la localisation sont les principaux facteurs classants de la douleur. D'un point de vue neurophysiologique, la douleur peut être due à un excès de nociception avec des douleurs somatiques (péritoine et paroi) et des douleurs viscérales. Les autres types de douleur sont, soit neuropathiques, soit psychiques.

Les douleurs par excès de nociception

Ces douleurs résultent de l'activation des nocicepteurs (fibres A delta et fibres C) par des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques. Le système nerveux est intact et intègre les stimuli douloureux de façon appropriée. Les nocicepteurs peuvent être sensibilisés par des substances endogènes (ou algogènes) telles que la sérotonine, la substance P (Pain), la bradykinine, les prostaglandines et l'histamine. La sérotonine, l'histamine, K+, H+, les prostaglandines et les substances provenant de la cascade de l'acide arachidonique sont dans les tissus, les kinines sont dans le plasma et la substance P dans la terminaison des nerfs afférents. L'histamine provient des granules des mastocytes ou des basophiles, la sérotonine provient des mastocytes et des plaquettes.

Après chirurgie abdominale

La douleur est principalement due à un excès de nociception, en rapport avec la pathologie initiale et l'acte chirurgical. Elle est prévisible, aiguë donc transitoire, intense, elle dure tout le temps de la cicatrisation de la plaie opératoire. La douleur s'accompagne généralement de perturbations locales et générales : hyperalgie cutanée, allodynie, contractures musculaires réflexes, hyperactivité sympathique et manifestations émotionnelles.

Incisions cutanées et pariétales

Elles entraînent des douleurs vives, aiguës, continues, localisées précisément par le patient au niveau de la plaie, souvent associées à une sensation de brûlure. Il existe également une augmentation de la sensibilité (hyperalgie ou hyperalgésie) autour de la plaie par sécrétion de substances inflammatoires et une sensibilisation du système nerveux central par une réorganisation fonctionnelle au niveau de la corne dorsale de la moelle. Tous ces phénomènes entraînent une réponse exagérée aux stimuli nociceptifs, une augmentation de la surface cutanée douloureuse et finalement une diminution du seuil de nociception (allodynie). Les lésions inflammatoires de la paroi et du péritoine pariétal (cicatrice, orifices de drainage) donnent des douleurs comparables, souvent plus pulsatives, avec quelques heures de retard.

Plaies des viscères abdominaux

Elles entraînent des douleurs sourdes, qui se diffusent dans une grande partie de l'abdomen, à type de crampes. Les douleurs viscérales peuvent être causées par la distension d'un organe creux (processus obstructif du tube digestif, des voies biliaires ou urétérales), par les contractions des muscles lisses d'un organe creux, la rapide mise sous tension de la capsule d'un organe plein (hématome ou œdème hépatique, splénique ou rénal) ou par l'inflammation aiguë d'un organe (plaie opératoire, ischémie et/ou torsion du mésentère, pancréatite...). L'innervation bilatérale de la plupart des organes abdominaux explique que ces douleurs soient plutôt à type de crampes sourdes, mal localisées, diffuses dans tout l'abdomen. Elles sont parfois paroxystiques lorsqu'elles impliquent les muscles lisses d'un organe creux. Elles sont augmentées par les mouvements et soulagées par le repos. Elles sont souvent associées à des signes neurovégétatifs avec nausées, vomissements, sueurs et troubles hémodynamiques. Seuls les reins, les uretères, le cæcum et le côlon ont une innervation latéralisée, et donc une symptomatologie unilatérale. Les douleurs viscérales ont la particularité de se projeter, tout ou partie, sur le territoire cutané qui leur est associé. En effet, les métamères incluent à la fois des territoires cutanéo-musculaires et viscéraux. En cas de stimulation douloureuse viscérale importante, la douleur peut être projetée sur le territoire cutanéo-musculaire correspondant. La douleur projetée ou réferrée est due à la convergence vers un même niveau médullaire d'afférences innervant des structures viscérales et somatiques. Ainsi, une pathologie biliaire peut se manifester par des douleurs de l'hypochondre droit, mais aussi de l'omoplate et de l'épaule droite. Une irritation sous-diaphragmatique va se projeter vers l'épaule homolatérale. Une atteinte urétérale va provoquer des douleurs inguinales homolatérales. Des douleurs épigastriques sont souvent liées à une pathologie de l'estomac, et celles qui siègent en fosse iliaque droite sont d'origine appendiculaire. Une douleur dorsale peut être liée à une atteinte du pancréas ou du foie.

Les douleurs neuropathiques

Elles sont la conséquence d'une irritation ou d'une lésion nerveuse. Elles persistent longtemps après l'élément déclenchant, en rapport avec une sensibilisation. Ces douleurs sont la superposition d'un fond continu, lancinant (à type de brûlure), d'épisodes fulgurants (comparables à des décharges électriques), et de symptômes subjectifs (dysesthésies, fourmillements, hyposensibilité) limités à un territoire neurologique cohérent. De faibles stimuli peuvent être douloureux (allodynie). La douleur de déafférentation est une sous-classe de la douleur neuropathique, elle est la conséquence d'une atteinte des neurones sensitifs. La douleur siégeant dans le membre qui n'existe plus (douleur du membre fantôme) en est un exemple.

Après chirurgie abdominale, les douleurs neuropathiques sont relatives à des lésions nerveuses étendues (chirurgie étendue, infiltration tissulaire par une tumeur maligne). Elles peuvent débuter précocement après une chirurgie d'exérèse étendue (atteinte des plexus sacrés par exemple). Des douleurs de type « membre fantôme », plus différées dans le temps, peuvent survenir au décours d'une amputation rectale ou génitale. Les douleurs neuropathiques sont plus souvent chroniques (infiltration tissulaire cancéreuse), elles existent en préopératoire et se surajoutent aux DPO. Ces douleurs sont peu ou pas soulagées par les opiacés et doivent être traitées par des antidépresseurs tricycliques et des anticonvulsivants (Rivotril ®).

LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE SELON LE TYPE DE CHIRURGIE

Site opératoire

Il est le principal facteur influant l'intensité de la DPO, conséquence des traumatismes tissulaires et des gestes réalisés par le chirurgien. La chirurgie sus-mésocolique engendre des douleurs sévères, plus fréquentes et plus longues que lors de la chirurgie sous-mésocolique (tableau I). La mobilité du diaphragme est un stimulus permanent d'autant plus douloureux que le foyer opératoire est proche.

Tableau I. Incidence et durée moyennes des douleurs jugées sévères par les patients et survenant après chirurgie abdominale [2].

Type de chirurgie

Douleurs sévères
au repos
(% de patients)

Douleurs sévères
à la mobilisation
(% de patients)

Durée des douleurs
modérées à sévères
(moyenne en jours)

Gastrectomie

50-75

60-70

4

Cholécystectomie

45-65

60-70

3

Hystérectomie, colectomie

35-55

50-60

2

Appendicectomie

20-30

20-30

1

Hernie de paroi

15-25

25-35

1,5

Vésico-prostatique

65-75

-

2

Anorectale

50-60

-

2

Gravité de la pathologie causale

La gravité de la pathologie causale est un facteur important. Par exemple, l'inflammation du site opératoire augmente l'intensité des DPO. Une colectomie pour maladie de Crohn est plus douloureuse qu'une colectomie pour tumeur maligne [3]. Chez des enfants ayant subi une appendicectomie, la consommation postopératoire de morphine par PCA ( patient-controlled analgesia) est plus élevée lorsqu'il existait un abcès appendiculaire [4].

Incision

L'incision transversale de la paroi abdominale entraîne moins de douleurs qu'une incision verticale, car elle sectionne moins de nerfs [5]. Une cholécystectomie par voie sous-costale entraîne moins de douleurs que par voie médiane [2], et l'intensité douloureuse diminue encore après cœlioscopie (tableau II) [6]. Une méta-analyse sur 11 études prospectives randomisées évaluant la DPO après appendicectomie, montre que la laparoscopie diminue la DPO (EVA) comparativement à la laparotomie [7]. Une étude multicentrique [8], prospective et randomisée sur 1 000 patients opérés pour cure de hernie inguinale par voie antérieure (groupe A) ou par laparoscopie (groupe L) montre que 33 % des patients du groupe A n'ont besoin d'aucun traitement analgésique durant le premier jour postopératoire, versus 59 % dans le groupe L. Les scores d'EVA sont inférieurs dans le groupe L jusqu'au 14e jour. Finalement, les scores deviennent égaux à partir du 42e jour postopératoire. Dans une étude rétrospective de splénectomies, la consommation de morphine est huit fois moindre après cœlioscopie comparée à la laparotomie [9]. De même, après néphrectomie (pour une pathologie bénigne) ou après cystectomie, la consommation de morphine est divisée par deux dans le groupe opéré sous cœlioscopie [10] [11]. Bien que les surrénalectomies soient plus longues sous laparoscopie, la durée du traitement antalgique postopératoire est plus courte (4 jours contre 7 jours) [12]. En résumé, la chirurgie sous cœlioscopie diminue la DPO car elle supprime quasiment les douleurs nociceptives pariétales, sans changer les douleurs viscérales. Mais, dans 35 à 60 % des cas, des douleurs scapulaires surviennent, au maximum quelques heures après la fin de l'opération [13]. Moins intenses que les douleurs pariétales, elles sont dues à l'irritation du péritoine par le CO2 et peuvent être prévenues, en partie, par une vidange soignée du gaz de la cavité péritonéale en fin d'intervention.

Tableau II. Scores de douleur après chirurgie abdominale selon le type d'incision. EVA : échelle visuelle analogique.

Type de chirurgie

EVA au réveil
(en mm)

EVA à la 24e heure
(en mm)

EVA à la 48e heure
(en mm)

Sus-mésocolique (laparotomie)

60-70

40

< 30

Cholécystectomie (sous-costale)

50

< 30

 

Cholécystectomie (cœlioscopie)

< 30

 

 

Hernie inguinale (Shouldice)

50

40

35

Hernie inguinale (cœlioscopie)

35

30

25

Hystérectomie (laparotomie)

50

25-30

< 20

Appendicectomie (laparotomie)

50

< 30

 

Drains abdominaux

Selon leur position, les drains abdominaux peuvent être plus ou moins douloureux. Dans une étude prospective de 200 patients opérés d'une prostatectomie par voie rétro-pubienne, la position paramédiane des drains diminue le nombre de patients se plaignant de DPO prolongées : 24 % versus 41 % dans le groupe ayant les drains à l'extérieur des muscles grands droits. L'intensité de la DPO n'était pas différente entre les deux groupes, mais 19 à 28 % des patients (selon les groupes) ne se plaignaient que de la douleur due aux drains. Seulement 6 à 12 % des patients ne se plaignaient que des douleurs liées à l'incision cutanée. Bien que l'auteur n'ait pas effectué de test statistique sur ces pourcentages, ces résultats soulignent combien l'origine des douleurs postopératoires est variée et souvent mal évaluée. Cela pourrait expliquer certaines différences dans les scores de douleur et dans l'efficacité des traitements d'une étude à l'autre [14].

Mise en condition du patient

Celle-ci peut provoquer des douleurs et une gêne qui ne soient pas accessibles au traitement antalgique mis en place (analgésie locorégionale). L'intubation endotrachéale provoque des douleurs pharyngées dans 14 à 60 % des cas, durant les 24 premières heures postopératoires [15]. Elles sont plus fréquentes chez les femmes dans deux études de plus de 1 000 patients (17 à 19 % versus 9 à 12 %), mais sont indépendantes de la durée de la chirurgie et du nombre de tentatives d'intubation [16] [17]. Leur intensité a été évaluée à 26 mm en moyenne (EVA) à la 24e heure. Leur intensité et leur incidence peuvent être diminuées de moitié en gonflant le ballonnet avec de la lidocaïne [18]. Lors d'une méta-analyse portant sur 52 articles publiés avant 1995, l'emploi d'un masque laryngé diminue significativement la survenue de ces douleurs [19]. Après masque laryngé, l'incidence des douleurs est de 8 à 50 % selon les études [20] [21] [22]. La pression régnant dans le masque ne semble pas modifier ces douleurs [22]. Le monitorage peropératoire par écho-endoscopie cardiaque ne donne pas de douleurs pharyngées [23]. En revanche, la pose d'une sonde nasogastrique provoque fréquemment des douleurs de la sphère oropharyngée [24]. Les cathéters centraux peuvent être source de douleurs, notamment en cas de complication à type d'hématome, de thrombose ou d'infection. Les cathéters périphériques irritent la paroi veineuse, et une douleur ne correspond pas systématiquement à une complication locale. La perfusion de solutions irritantes (chimiques ou thermiques) peut aggraver cette intolérance. Les sondes urétro-vésicales provoquent souvent des sensations douloureuses à type de brûlure urétrale et de fausses envies de miction, surtout chez les hommes et lorsque la sonde a été posée avec un gel lubrifiant sans anesthésique local.

Positions peropératoires

Les positions peropératoires sont parfois peu physiologiques. Les lombalgies postopératoires sont attribuées à la mise en tension des ligaments intervertébraux, chez un patient en décubitus dorsal, lors du relâchement musculaire dû à l'anesthésie générale. Des cervicalgies peuvent être déclenchées par une forte angulation de la tête par rapport au rachis durant l'intervention. Ces DPO sont favorisées par la durée d'anesthésie, et surtout un terrain arthrosique [25]. Des lombalgies postopératoires intenses et mal calmées par les antalgiques habituels, peuvent évoquer une rhabdomyolyse lombaire. Il existe alors un œdème des muscles paravertébraux lombaires, que l'on peut confirmer par un scanner voire par une biopsie. Le dosage sanguin des CPK montre, dès la 24e heure, des valeurs 50 fois supérieures à des patients du groupe témoin. C'est une pathologie peu fréquente (6 %), les facteurs prédisposants sont la durée de la chirurgie, l'obésité et la position sur un billot [26].

Les syndromes des Loges peuvent toucher n'importe quelle loge musculaire mais plus fréquemment la loge antéro-externe de jambe. Il existe une compression externe avec une hyperpression interstitielle entraînant une stase veineuse, puis capillaire, et finalement une ischémie musculaire. Les troubles de la perméabilité capillaire aggravent l'œdème interstitiel. Les pouls périphériques restent perceptibles jusqu'à un stade évolué. Les facteurs de risque sont les positions de lithotomie et genupectorale (surtout si elles sont associées à un Trendelenbourg), la durée de l'intervention et l'obésité [27] [28]. Elles se manifestent cliniquement par l'apparition, en quelques heures au maximum, de douleurs continues, uni- ou bilatérales d'un membre, avec une tension de la loge musculaire en question, puis des signes neurologiques sensitivomoteurs déficitaires dans le territoire nerveux concerné. La pression de la loge peut être mesurée et la rhabdomyolyse confirmée par le dosage des CPK plasmatiques. Il existe un risque fonctionnel avec persistance d'un déficit neuromusculaire, mais le risque vital est la survenue d'une insuffisance rénale, par toxicité directe d'un produit de dégradation de la myoglobine.

Complications postopératoires

Les complications postopératoires sont souvent révélées par une modification de la DPO chez un malade, jusque-là bien calmé par le traitement antalgique. Des douleurs principalement pariétales peuvent révéler une éventration, un hématome ou plus tardivement une infection. Des douleurs viscérales évoquent un hémopéritoine, un hématome, une péritonite biliaire ou stercorale, une ischémie digestive, une occlusion intestinale. Les signes associés sont ceux de l'hypovolémie, l'anémie, l'inflammation. La palpation abdominale accroît les douleurs. Si la palpation de l'abdomen ne les modifie pas, il faut évoquer une douleur projetée, d'origine extra-abdominale [29]. Les causes les plus fréquentes sont les cardiopathies ischémiques, les embolies et les pneumopathies. La période postopératoire peut précipiter la décompensation d'une pathologie préopératoire (diabète, insuffisance surrénale), avec des douleurs abdominales pseudo-chirurgicales dont la physiopathologie est peu claire. Enfin, l'hypovolémie, l'hypothermie, l'hypoxie et l'acidose favorisent la falciformation chez les sujets prédisposés, et entraînent des crises douloureuses veino-occlusives drépanocytaires de type viscéral, par infarctus multiples des viscères abdominaux [30].

LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE SELON LE TYPE D'ANALGÉSIE

Analgésie peropératoire

Elle modifie les caractéristiques des DPO. Par exemple, une anesthésie épidurale, pour une prostatectomie radicale par voie sus-pubienne, diminue, de moitié environ, les scores de douleur par rapport à la même intervention sous anesthésie générale ; les deux groupes de patients bénéficiaient pourtant, en postopératoire immédiat, de la même analgésie épidurale [31]. L'injection épidurale de clonidine, avant une hystérectomie par voie haute, permet de diminuer de moitié la quantité de fentanyl peropératoire par rapport au groupe placebo. Les douleurs en salle de réveil sont moindres et le délai de la première demande d'analgésiques est cinq fois plus long [32]. Au cours d'une anesthésie générale, l'emploi de doses importantes de morphiniques va diminuer la DPO. En revanche, le bénéfice de l'analgésie préventive n'a pas été démontré. Aucune différence n'a pu être mise en évidence (ni sur les scores de douleur, ni sur la consommation de morphine) après hystérectomie sous anesthésie générale, entre un groupe recevant une injection de morphine (0,3 mg/kg) à l'induction et un autre la recevant 30 minutes après l'incision cutanée [33]. La demi-vie du morphinique utilisé durant l'intervention modifie la sédation postopératoire. L'emploi du rémifentanil, dont la demi-vie contextuelle est de 5 minutes, expose le patient à des réveils extrêmement douloureux, et nécessite un relais anticipé et efficace avec un antalgique de plus longue durée d'action ou avec une analgésie locorégionale [34].

Analgésie postopératoire

La technique d'analgésie postopératoire influe la DPO, mais pour des raisons éthiques évidentes, aucune étude ne peut évaluer les patients contrôles sans analgésie. La morphine par PCA est actuellement la méthode de référence. La morphine est surtout efficace sur les douleurs par excès de nociception, mais en occupant des récepteurs spécifiques elle entraîne une certaine tolérance.

L'analgésie épidurale thoracique procure la meilleure analgésie au repos et à l'effort après chirurgie abdominale [35] [36] [37] [38] [39] [40]. En interrompant le message nociceptif au niveau médullaire, l'analgésie épidurale avec des anesthésiques locaux est efficace sur tous les types de douleur, viscérale ou pariétale, par excès de nociception ou neuropathique.

Les infiltrations pariétales avec des anesthésiques locaux sont simples et théoriquement satisfaisantes. Elles ont un avantage durant les premières heures postopératoires, mais leurs résultats sont cliniquement peu significatifs et souvent controversés [41]. De plus, après une chirurgie abdominale, les douleurs viscérales sont importantes, minimisant d'autant l'effet d'une analgésie pariétale. De même, l'instillation de 80 mL de bupivacaïne sous la coupole diaphragmatique droite, à la fin d'une cholécystectomie par cœlioscopie, ne modifie pas les douleurs, en particulier scapulaires droites [13].

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) diminuent, sans l'abolir complètement, et avec un effet plafond, l'hyperalgésie due à la sensibilisation des nocicepteurs. Ils agissent essentiellement en périphérie, en inhibant les cyclo-oxygénases donc la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent les nocicepteurs à l'effet des algogènes. Leur délai d'action est de 30 à 90 minutes, et ils n'ont pas d'effet sur les prostaglandines déjà présentes dans les tissus. Ils sont d'autant plus efficaces qu'ils sont administrés précocement [42].

La kétamine antagonise les récepteurs NMDA et diminue ainsi la zone d'hyperalgésie autour de la plaie opératoire.

Le paracétamol, le néfopam, et le tramadol sont des antalgiques moins puissants que la morphine et leur mécanisme d'action est central [43].

Rappelons que les douleurs neuropathiques sont peu ou pas soulagées par les opiacés, ces douleurs doivent être traitées par des antidépresseurs tricycliques et des anticonvulsivants (Rivotril®).

Une bonne connaissance des différentes composantes de la DPO, des propriétés des médicaments et des associations judicieuses selon des protocoles permet d'optimiser l'analgésie postopératoire [44]. Cependant, les traitements peuvent entraîner leurs propres complications avec, par exemple, des lombalgies après une ponction de l'espace épidural.

Céphalées

Les céphalées sont rares, la chirurgie abdominale fait régulièrement appel à des techniques d'anesthésie et/ou d'analgésie périmédullaires. En dehors des crises de migraines survenant chez des migraineux connus, les céphalées postopératoires précoces peuvent être secondaires à une brèche méningée, volontaire lors des injections intrathécales, ou involontaire lors des injections épidurales. Une ponction accidentelle de la dure-mère survient dans environ 3 % des ponctions épidurales, que la perte de résistance soit recherchée avec un mandrin gazeux ou liquidien. En revanche, elles sont suivies de céphalées dans 67 % après la technique du mandrin gazeux, contre 10 % avec le mandrin liquide. Une étude récente [45] permet de différencier ces céphalées en trois types. Celles qui surviennent dans l'heure qui suit la brèche méningée, mais qui s'estompent en moins de 48 heures, sont dues à l'irruption d'air dans l'espace sous-arachnoïdien et à sa migration supra-spinale (bulles visibles au scanner). Celles qui débutent plusieurs heures après la brèche méningée et qui durent de 3 à 8 jours sont dues à la classique notion de fuite du liquide céphalorachidien. Ces douleurs sont intenses, pulsatiles, à prédominance occipitale, exagérées par la position assise et rebelles aux traitements médicamenteux. Le blood-patch est efficace dans plus de 90 % des cas. Par hypothèse, celles qui commencent dans l'heure et qui durent plusieurs jours seraient dues à la succession des deux phénomènes.

LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE SELON LE TERRAIN

L'intensité et la durée des DPO varient d'un patient à l'autre après un même type de chirurgie, sans que les raisons en soient bien connues [46]. L'anxiété accroît la DPO, le degré d'anxiété (mesuré par le test de Spielberger) est une mesure peu fiable qui dépend de la propension à l'anxiété et de facteurs environnementaux [47]. L'émotivité est le second trait de personnalité (mesuré par le test d'Eysenck) qui est corrélé à l'intensité de la DPO, notamment après chirurgie abdominale [48]. La présence d'un syndrome dépressif est prédictive de DPO plus intenses. L'information du patient, en préopératoire, sur les attitudes à observer pour lutter contre les DPO diminue significativement le niveau d'angoisse et de douleurs ressenties. Les informations concernant la procédure chirurgicale ou la description des DPO sont dénuées d'effets bénéfiques sur ces DPO. De plus, seuls les patients anxieux et demandeurs d'informations préopératoires en tirent un bénéfice. Au contraire, les patients « esquiveurs », apparemment indifférents ou qui minimisent l'importance de leur intervention, seront peu aidés par une information préopératoire. Toutefois, le bénéfice des techniques d'analgésie autocontrôlées est probablement renforcé par une information préopératoire particulièrement soignée. Les douleurs chroniques préopératoires influent sur les DPO en raison de l'anxiété et du syndrome dépressif associés. Elles se surajoutent aux DPO, sauf en cas de chirurgie antalgique, et les patients qui souffrent en préopératoire, consomment plus de morphine en postopératoire [49]. Néanmoins, chez ces patients, il n'est pas certain que les seuils de la perception douloureuse soient modifiés (autrement que par leur traitement habituel), en particulier lorsque le site opératoire diffère de la zone de la douleur chronique. Les patients éthyliques ont des scores d'EVA et une consommation de morphine supérieure aux autres patients, durant les 48 premières heures suivant une cure de hernie inguinale. Cette même différence est retrouvée après laparoscopie comme après laparotomie [50].

RETENTISSEMENTS DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE

Sur le métabolisme

La période postopératoire est marquée, durant plusieurs jours, par des modifications endocriniennes importantes : il existe une élévation des hormones corticosurrénaliennes (adrénaline, cortisol, aldostérone), hypophysaires (hormone antidiurétique, ACTH, hormone de croissance) et pancréatiques (insuline et glucagon). Les fluctuations nycthémérales et les conditions de régulation habituelle disparaissent. Il existe une rétention hydrosodée, une hyperglycémie, une élévation des acides gras libres plasmatiques et un catabolisme protéique avec fonte musculaire. Ces phénomènes sont la réponse de l'organisme à l'afflux de stimulations nociceptives qui empruntent les voies de la douleur, mais aussi celles du système sympathique. En effet, l'analgésie après chirurgie abdominale par PCA morphine est meilleure que par injections sous-cutanées, mais les modifications métaboliques restent inchangées. L'analgésie épidurale par morphine ne bloque que partiellement l'hypersécrétion de catécholamines et de cortisol après chirurgie sus- et sous-mésocolique. En revanche, une analgésie épidurale utilisant des anesthésiques locaux permet de bloquer presque complètement les modifications endocriniennes, à condition que le bloc remonte au moins au niveau de la 4e racine dorsale et qu'il soit débuté avant l'incision. Une abolition complète de la réponse métabolique pourrait être obtenue en réalisant en complément un bloc splanchnique [11] [40] [51] [52] [53].

Sur la fonction respiratoire

La chirurgie sus-mésocolique est associée à une baisse de la contractilité diaphragmatique, probablement liée à une inhibition réflexe d'origine abdominale. Après chirurgie abdominale sus-mésocolique, la capacité résiduelle fonctionnelle et la capacité vitale diminuent de 30 à 40 %. Pour maintenir la ventilation/minute, la fréquence respiratoire augmente (polypnée avec respiration superficielle). En l'absence de modification des volumes de fermeture pulmonaire, des atélectasies surviennent avec hypoxémie [35] [36] [54] [55] [56]. La DPO, en limitant la mécanique ventilatoire et les efforts de toux, pourrait être responsable des complications respiratoires. La chirurgie sous cœlioscopie, moins douloureuse, altère peu la ventilation mais la cicatrice est moins importante. Il apparaît que la puissance de l'analgésie n'est pas un élément déterminant pour la prévention des complications respiratoires postopératoires. L'analgésie morphinique, quelle que soit la voie d'administration, ne permet pas la prévention des complications respiratoires, mais elle diminue la fréquence respiratoire par un effet direct sur les centres respiratoires. Avec les anesthésiques locaux par voie épidurale, l'altération de la mécanique respiratoire et l'hypoxémie sont partiellement restaurées, mais le bénéfice sur les complications pulmonaires ne semble pas univoque. Des études sur les patients à risque respiratoire manquent. Récemment, une méta-analyse a montré que l'analgésie épidurale avec la morphine ou des anesthésiques locaux améliorait la fonction respiratoire postopératoire. La controverse reste d'actualité... Malgré tout, un bonne analgésie facilite la kinésithérapie postopératoire et la déambulation précoce [55].

Sur la fonction circulatoire

Les douleurs viscérales abdominales entraînent une stimulation sympathique avec tachycardie, vasoconstriction, hypertension artérielle, et augmentation des besoins myocardiques en oxygène. L'augmentation des facteurs de la coagulation, la diminution de l'activité fibrinolytique et l'activation plaquettaire entraînent une hypercoagulabilté et un risque de complications thrombo-emboliques et d'ischémie myocardique [57]. Cependant, ces facteurs de risque sont bien inférieurs à ceux dus à l'hypovolémie et l'anémie qui diminuent le transport artériel en oxygène. L'analgésie diminue la tachycardie et les épisodes d'ischémie postopératoires, mais seule une analgésie puissante, nécessitant une ventilation mécanique prolongée, est capable de diminuer l'incidence des complications cardiaques graves chez les patients à risque [52].

Sur la fonction digestive

Les douleurs abdominales d'origine viscérale sont responsables d'un iléus paralytique réflexe qui accroît les nausées et les vomissements postopératoires. La paralysie de l'estomac dure de 12 à 24 heures, alors que celle du colon dure de 48 à 72 heures. La motricité digestive ne redevient strictement normale qu'après une semaine. Le mécanisme passe par une hypertonie du système sympathique digestif. La durée de cet iléus peut-être réduite par une analgésie épidurale avec des anesthésiques locaux [36] [40] [52].

La durée d'hospitalisation est un marqueur plus global, elle est la résultante de la morbidité générale. Jusqu'à récemment, l'analgésie ne semblait pas influencer la durée d'hospitalisation. Mais, quand les stratégies de soins sont adaptées à la qualité de l'analgésie, une kinésithérapie active, une déambulation et une alimentation orale précoces permettent une réduction de la durée d'hospitalisation.

ÉVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE

Chez le patient communicant

Les trois composantes de la douleur sont sensori-discriminatives, affectives, émotionnelles, et cognitives [58] [59]. La composante sensori-discriminative décrit le type de douleur (torsion, brûlure, électricité...) et ses caractéristiques temporelles (aiguë, au repos, à l'effort, continue, paroxystique...) et topographiques. La composante émotionnelle explique les réactions et le vécu du patient face à sa douleur (angoisse, révolte, dépression...). Parce que la composante sensori-discriminative est prépondérante dans la douleur aiguë, une évaluation unidimensionnelle (par une seule valeur) est acceptable. Les méthodes multidimensionnelles, du fait de leur complexité, ne sont utilisables que pour des protocoles ou pour des douleurs chroniques. Les listes de questions (questionnaire de Mac Gill) sont peu adaptées à l'évaluation répétée d'une douleur évoluant rapidement. L'évaluation peut se faire, chez un patient éveillé, de façon directe ou indirecte.

L'évaluation directe de la douleur convertit l'intensité d'une expérience sensorielle subjective en une valeur quantitative numérique ou qualitative ordinale. Historiquement, les premières évaluations ont été faites par les soignants (hétéro-évaluation). Comparativement à une méthode d'auto-évaluation, les infirmières sous-estiment la DPO intense et surestiment la DPO de faible intensité [60]. Ces hétéro-évaluations ne sont plus utilisées actuellement dans les études. Par exemple, tous les articles d'investigation clinique des DPO non obstétricales publiés dans Anesthesiology en 1998 utilisaient une auto-évaluation directe et/ou une évaluation indirecte. Les techniques d'auto-évaluation les plus utilisées sont l'échelle verbale simple (EVS), à quatre ou cinq items, l'échelle numérique simple (ENS) et l'échelle visuelle analogique (EVA) [61]. L'EVS est la plus reproductible, mais elle ne permet pas une analyse fine de la DPO en raison de sa conception en paliers. L'EVA est souvent prise comme méthode de référence, car elle est facile à employer, et permet une mesure continue de la douleur. Elle ne peut cependant pas être utilisée chez les malvoyants, les personnes ayant des troubles moteurs et ceux ayant des capacités d'abstraction limitées (0 à 11 % des patients). L'ENS présente les mêmes avantages que l'EVA, mais elle est plus simple à comprendre. Ces trois méthodes sont corrélées entre elles, bien que plusieurs études notent une sous-évaluation de l'EVA par l'EVS et l'ENS.

L'évaluation indirecte de la douleur par les échelles comportementales est peu utilisée pour les douleurs aiguës. Le retentissement sur les grandes fonctions est surtout utile chez les patients non communicants. On leur préfère le délai entre le réveil et la première demande d'antalgiques, la quantité d'antalgiques consommée, le nombre de demandes et le rapport demandes acceptées/demandes totales par le mode PCA.

Chez le patient non communicant

La DPO s'accompagne d'un riche cortège de symptômes non spécifiques, en rapport avec la réponse du système neuro-végétatif. Le score PRST ( pressure, rate, sweat, tear), préconisé pour diriger l'analgésie peropératoire est en fait peu utilisé (tableau III) [62]. Des grimaces, la survenue d'une toux, l'ouverture spontanée des yeux, une mydriase bilatérale ou une agitation doivent aussi faire évoquer la présence d'une douleur chez un patient non éveillé. Chez les nouveau-nés prématurés, une corrélation a été démontrée, entre un score basé sur des mimiques faciales, la fréquence cardiaque, et divers stimuli progressivement douloureux (toucher, tamponnement, piqûre au talon et pincement) : le score de mimique et la fréquence cardiaque augmentent avec l'intensité de la stimulation, et diminuent rapidement lorsque les stimulations cessent [63]. Une polypnée ou une désadaptation du respirateur peuvent être des signes de douleur. En fin d'anesthésie générale pour prothèse totale de hanche, des patients en ventilation spontanée ont reçu une titration de morphine pour réduire leur fréquence respiratoire à 12 par minute. En salle de réveil, ces patients, comparés à un groupe témoin, avaient une meilleure analgésie jugée sur la consommation de morphine (7,6 versus 17,4 mg) [64]. Un globe vésical peut se manifester par une agitation intense, des troubles psychiques, des douleurs sus-pubiennes et une contracture (localisée ou généralisée) des muscles de la paroi abdominale, en sachant que des douleurs viscérales abdominales peuvent provoquer, de manière réflexe, ce globe vésical. Le diagnostic se fait par un examen soigneux du patient et du contexte. Le sondage vésical calme la douleur.

Tableau III. Le score PRST ( pressure, rate, sweat, tear) est la somme des scores des quatre items [62].

Signes cliniques

Conditions

Score

Pression artérielle systolique (mmHg)

< contrôle + 15 mmHg
< contrôle + 30 mmHg
> contrôle + 30 mmHg

0
1
2

Fréquence cardiaque (cycles/min)

< contrôle + 15 c/min
< contrôle + 30 c/min
> contrôle + 30 c/min

0
1
2

Sueurs

Aucune
Peau humide au toucher
Gouttes de sueurs visibles

0
1
2

Larmes

Pas de larmes en excès les yeux ouverts
Yeux larmoyants quand on les ouvre
Larmoiement les yeux fermés

0
1
2

CONCLUSION

La majorité des études sur les DPO se satisfont d'une évaluation globale de la douleur. Rares sont celles qui s'efforcent de distinguer les différentes composantes de la douleur postopératoire. Pourtant, maîtriser et comprendre les douleurs dont souffre le patient permettrait de mieux adapter son traitement antalgique et de diagnostiquer précocement les complications chirurgicales ou médicales afin de mieux les prendre en charge.

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