Conduite à tenir devant un traumatisme fermé grave du foie

C. Roche-Tissot, N. Smail

Département d'anesthésie-réanimation, CHU Purpan, 31059 Toulouse cedex, France

POINTS ESSENTIELS

· L'indication d'un traitement chirurgical est posée sur l'existence d'une instabilité hémodynamique et non sur les résultats du scanner, y compris en cas de lésions traumatiques de haut grade.

· Chez les patients stables d'un point de vue hémodynamique, le traitement conservateur donne les meilleurs résultats.

· Quatre-vingts pour cent des traumatismes fermés du foie sont traités sans intervention chirurgicale.

· Les traumatismes du foie qui nécessitent une transfusion doivent faire l'objet d'une vigilance extrême.

· La prise en charge des traumatismes graves du foie fait de plus en plus souvent appel à la réalisation d'actes de radiologie interventionnelle (artério-embolisation, drainages percutanés...). Une équipe de radiologie réalisant de tels actes doit donc être disponible dans tout centre prenant en charge des traumatismes graves du foie.

· Plus que l'intensité de l'hypotension initiale, c'est l'aspect dynamique du saignement qui doit être pris en compte, et notamment l'évolution des paramètres hémodynamiques sous traitement, pour juger de la nécessité d'un geste d'hémostase chirurgicale.

· La réalisation d'une laparotomie écourtée doit être envisagée rapidement en cas d'échec du traitement conservateur. Il s'agit le plus souvent d'un contrôle du saignement par la mise en place d'un packing hépatique.

· L'hémorragie, les collections intrapéritonéales infectieuses ou biliaires et le syndrome de compartiment abdominal sont les complications les plus fréquemment retrouvées.

· L'existence d'une insuffisance rénale et d'une élévation des pressions intrathoraciques avec surélévation des coupoles diaphragmatiques et/ou d'une ischémie mésentérique doit faire évoquer le diagnostic de syndrome du compartiment abdominal.

INTRODUCTION

Les lésions du foie sont retrouvées dans 20 % des polytraumatismes fermés [1]. Elles regroupent diverses lésions traumatiques dont le pronostic diffère selon que la lésion est hémorragique ou non, que le saignement est d'origine artérielle ou veineuse ou encore selon l'importance de la destruction parenchymateuse.

Les lésions de décélération frontale prédominent au niveau du lobe droit, plus volumineux. Elles entraînent alors une déchirure du segment 7 le long de la scissure portale qui contient la veine sus-hépatique droite. Cette lésion peut donc se compliquer d'atteinte vasculaire de la veine sus-hépatique droite qui peut s'étendre jusqu'à la veine cave inférieure. Elles sont volontiers associées à d'autres lésions traumatiques homolatérales : fractures de côtes droites, contusion du lobe pulmonaire inférieur, hémothorax, pneumothorax, contusion du rein ou de la surrénale droite. Les lésions de décélération verticale provoquent un cisaillement du foie gauche le long du ligament rond.

Les lésions hépatiques gauches sont plus rares et généralement consécutives à un choc direct au niveau du parenchyme hépatique (tableau de bord, guidon de vélo). Elles sont très fréquemment associées aux lésions traumatiques de même mécanisme : fracture sternale, contusion myocardique, fracture du pancréas, lésions du tractus gastro-intestinal. Un choc frontal direct peut également conduire à une section traumatique du foie contre le rachis réalisant ainsi une lobectomie ou une hépatectomie gauche traumatique.

ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ

L'évaluation de la gravité conditionne la stratégie de prise en charge des traumatismes graves du foie. Elle est centrée sur la recherche et l'évaluation de l'importance de l'hémorragie. Les traumatismes fermés du foie se compliquent d'un syndrome hémorragique dans 15 % des cas [2]. Malgré l'amélioration de la prise en charge des polytraumatisés, la mortalité imputable aux traumatismes graves du foie reste élevée, le décès survenant par exsanguination dans 54 à 80 % des cas [3] [4] et ce, en dépit des tentatives d'hémostase chirurgicale. Le traitement chirurgical des lésions hépatiques graves particulièrement difficile et la mortalité particulièrement élevée ont conduit à une modification de la prise en charge thérapeutique. Ainsi, près de 85 % des patients bénéficient d'un traitement non chirurgical et dans 15 % des cas seulement, un geste d'hémostase associant chirurgie et/ou embolisation va être réalisé.

Ainsi, dans une série rétrospective portant sur 900 traumatismes hépatiques, une laparotomie avait été réalisée chez 22 patients en raison d'un hémopéritoine associé à une instabilité hémodynamique. Les pertes hémorragiques étaient de 4 600 ml. Un geste d'artério-embolisation postopératoire avait été réalisé chez 15 patients. Une réintervention avait été nécessaire chez 13 patients (hémostase, débridement, ablation du packing chez 10 patients) [5].

Abbreviated injury score (AIS)

De nombreuses classifications ont été publiées. La plus utilisée est la classification de Moore actuellement reprise pour le calcul de l'abbreviated injury score (AIS) à partir desquels est calculé l'injury severity score (ISS) [6] (tableau I). Les lésions sont classées des grades I à VI selon l'importance des lésions parenchymateuses. La mortalité est inférieure à 9 % dans les grades I, II et III.

Tableau I. Abbreviated injury score (AIS).

Grade

Hématome

Fracture

Lésions vasculaires

I

Sous-capsulaire,
< 10 % surface

Capsulaire
< 1 cm de profondeur

 

II

Sous-capsulaire,
< 50 % surface

Parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur et < 10 cm
de longueur

 

III

Sous-capsulaire rompu
ou > 50 % ou expansif

Parenchymateux rompu

Intraparenchymateux expansif ou > 10 cm

Parenchymateuse > 3 cm
de profondeur

 

IV

 

Parenchymateuse de 25 à 75 % d'un lobe ou de 1 à 3 segments unilobaires

 

V

 

Parenchymateuse > 75 %
d'un lobe ou de 1 à 3 segments unilobaires

Veine sus-hépatique

Veine cave rétrohépatique

VI

 

 

Avulsion hépatique

La mortalité associée aux traumatismes hépatiques de grade V est comprise entre 67 et 80 %. Lorsqu'il existe une atteinte vasculaire de la veine cave ou des veines sus-hépatiques, le traumatisme est presque constamment létal [7] [8]. Une étude rétrospective incluant 44 traumatismes hépatiques de grade V montre qu'un excès de base de 6 mmol/l et plus, et une hémorragie peropératoire supérieure à 5 l sont des critères pronostiques de mortalité. Dans cette série, la mortalité globale était de 68 % [9].

Évaluation clinique

Bien que le score d'AIS soit bien corrélé au risque de survenue de complications hémorragiques, c'est l'existence d'un saignement actif qui conditionne la prise en charge thérapeutique de ces patients (figure 1). L'évaluation clinique est souvent difficile. En effet, lorsque le patient est vu dans un état de choc constitué, la localisation de l'hémorragie ainsi que la recherche de lésions associées peuvent s'avérer particulièrement difficiles. Quand le patient est vu dans un état de choc compensé, le maintien de la pression artérielle conduit très souvent à une sous-estimation de la gravité de l'hémorragie et donc à un risque accru de désamorçage en cas de retard thérapeutique.

Dans tous les cas, il est urgent de confirmer l'origine de l'hémorragie, de débuter le remplissage vasculaire et l'apport de produits sanguins. En réalité, plus que le degré d'altération initiale des paramètres hémodynamiques, c'est l'évolution sous traitement qui permet de classer le patient dans une des deux catégories suivantes :

- patient instable sous traitement,

- patient stable (avec ou sans traitement).

Figure 1. Organigramme de prise en charge des traumatismes fermés graves du foie, d'après Mackensie et al. [43].

 

PATIENT INSTABLE SOUS TRAITEMENT

Le patient instable sous traitement ne doit être mobilisé que pour se rendre au bloc opératoire. Schématiquement, devant une détresse circulatoire, le bilan réalisé ne sert qu'à orienter le geste d'hémostase chirurgicale. La recherche de lésions associées ne cherche qu'à s'assurer que l'altération hémodynamique n'est pas liée à une lésion extrapéritonéale. Lorsqu'il n'existe pas de saignement extériorisé, le choc hémorragique ne peut être lié qu'à un saignement localisé au niveau du thorax, de l'abdomen ou de l'espace rétropéritonéal. Trois examens suffisent donc pour localiser la lésion hémorragique : radiographie du thorax, du bassin et échographie abdominale. Ces examens doivent être réalisés dès l'admission du patient et sans le mobiliser. Ils ne servent qu'à localiser la source de l'hémorragie afin d'orienter l'hémostase chirurgicale. La prescription de tout autre examen ne fait que retarder la réalisation du geste thérapeutique, augmentant alors les risques de décès. Une fois l'hémorragie localisée, le patient doit donc être conduit au bloc opératoire ou en artério-embolisation en vue d'un geste d'hémostase chirurgicale.

Réanimation périopératoire

Le traitement chirurgical est étroitement associé à la correction de l'hémostase biologique et à la compensation des pertes hémorragiques. L'expansion volémique du traumatisé repose sur les solutés cristalloïdes à condition qu'ils soient isotoniques ( 9 g/l de NaCl), en particulier en cas de traumatisme crânien. La nécessité de perfuser trois à cinq fois le volume de la perte estimée avec le sérum physiologique fait souvent recourir à son association avec un hydroxyéthylamidon qui maintient, de plus, la pression oncotique du plasma [10]. Les solutés salés hypertoniques connaissent actuellement un regain d'intérêt en raison de leurs effets hémodynamiques (remplissage vasculaire, transferts d'eau des secteurs interstitiel et intracellulaire vers le secteur vasculaire, vasodilatation précapillaire, amélioration de la contractilité myocardique). Les données cliniques sont cependant insuffisantes pour en recommander l'usage large. La transfusion de concentrés érythrocytaires est indiquée pour maintenir un taux d'hémoglobine supérieur à 8 g/dl chez le patient âgé de moins de 55 ans et/ou sans antécédent cardiorespiratoire. Elle est souvent nécessaire lorsque le débit de cristalloïdes nécessaire pour maintenir la pression artérielle dépasse 50 ml/kg au cours des trois premières heures [11]. La transfusion de plasma frais vise à maintenir un temps de Quick supérieur à 50 % afin de limiter le volume du saignement et des hématomes. En pratique, elle s'impose au-delà de la compensation de 50 % de la volémie par des solutés de remplissage et des concentrés érythrocytaires. De même, le fibrinogène sera maintenu au-dessus de 0,5 g/l et les plaquettes à plus de 50 000/mm3. Enfin, la survenue « d'un trouble de l'hémostase » bénéficie d'un traitement symptomatique (apport de plasma frais congelé – PFC –, de plaquettes et de fibrinogène). En effet, en présence d'un saignement majeur, la distinction entre coagulation intramusculaire disséminée (CIVD) et fibrinolyse revêt un caractère purement théorique d'autant qu'un bilan d'hémostase complet est rarement disponible. L'urgence est alors, en plus du traitement symptomatique, le contrôle de la lésion hémorragique.

L'administration de vasopresseur ne se conçoit que lorsqu'il existe une vasoplégie. Dans ce cas, le débit cardiaque est normal ou augmenté et l'administration de vasopresseur permet de restaurer une pression de perfusion adéquate. Lorsque le débit cardiaque est abaissé, l'administration de vasopresseur permet également de maintenir la pression artérielle sans pour autant corriger la baisse du débit cardiaque et participe ainsi à l'entretien d'une ischémie indétectable cliniquement [12]. Ainsi, en l'absence de monitorage du débit cardiaque, l'administration de vasopresseur à faibles doses peut s'envisager notamment chez le patient anesthésié où elle permet de réverser la vasodilatation liée aux agents anesthésiques. La nécessité de plus fortes doses correspond généralement à un défaut de remplissage et doit conduire le plus rapidement possible au monitorage du débit cardiaque. Devant une altération sévère de l'état hémodynamique malgré le remplissage vasculaire, l'administration d'un agent inotrope positif et vasopresseur tel que l'adrénaline est plus logique.

Prise en charge chirurgicale

Historiquement, toutes les lésions hépatiques traumatiques étaient opérées. Dans un grand nombre de cas, les lésions retrouvées étaient mineures et, dans 50 à 80 % des cas, aucun saignement actif n’était décelé [13] [14], conduisant à 67 % de laparotomies blanches [8]. La tendance actuelle est donc de proposer une prise en charge chirurgicale uniquement pour les patients instables sur le plan hémodynamique. En cas d'instabilité hémodynamique majeure, le concept de « laparotomie écourtée » permet de réaliser l'hémostase des lésions traumatiques sans effectuer de réparation complète immédiate des lésions, difficile et incertaine [15] [16]. Sur le plan technique, il s'agit de contrôler le plus rapidement et le plus complètement possible le saignement intra-abdominal en s'aidant de moyens chirurgicaux plus ou moins provisoires (clampages, tamponnements, ligatures) et, en cas de perforations digestives, en limitant la contamination par un simple agrafage sans réaliser d'anastomose ni même de stomie. La réalisation d'une laparotomie écourtée permet de diminuer la mortalité associée au choc hémorragique d'origine hépatique. Le taux de mortalité rapporté est cependant très variable d'une étude à l'autre, passant de 30 % [17] [18] à près de 70 % [16] [19]. Il est possible que la nature des lésions hépatiques et le délai nécessaire à la décision de réalisation de la laparotomie puissent expliquer une telle différence. Tout retard décisionnel pouvant se solder par une augmentation de la mortalité, la décision de réaliser une laparotomie écourtée doit parfois être prise dès l'arrivée du patient devant les critères suivants [20] :

- absence de réponse au remplissage (> 2 000 ml et > 250 ml/h) ;

- nécessité d'administrer des amines pressives ;

- nécessité de transfuser plus de 5 culots globulaires (CG) et persistance de l'instabilité hémodynamique;

- présence de troubles de la coagulation.

En réalité, plus que le volume des pertes hémorragiques, c'est la cinétique du saignement qui doit conduire à la réalisation d'un geste d'hémostase chirurgicale. En effet, il est probable que la rapidité de réalisation du geste d'hémostase soit un déterminant important du pronostic des traumatismes graves.

La réintervention programmée n'est réalisée que chez un blessé stabilisé. Elle permet l'ablation du packing et si besoin la réparation anatomique des lésions [21]. La réintervention est réalisée entre la 36e et la 72e heure. Effectuée plus tôt, elle expose au risque de resaignement sans bénéfice sur le taux de complications.

PATIENT STABLE (AVEC OU SANS TRAITEMENT)

La plupart du temps, l'hémodynamique se stabilise et seul un bilan lésionnel exhaustif permet d'orienter la stratégie thérapeutique.

Échographie abdominale

L'échographie abdominale est l'examen de choix pour la détection rapide des épanchements intra-abdominaux. Dans une étude récente, McKenney et al. rapportaient une sensibilité de 88 % et une spécificité de 99 % [22]. L'exploitation d'une base de données concernant plus de 4 000 traumatismes abdominaux ayant bénéficié d'une échographie abdominale montre que, sur les 3 679 examens considérés comme normaux, seuls 38 se sont avérés positifs lors d'une exploration ultérieure réalisée face à une douleur inexpliquée, une hématurie, une hypotension artérielle, un hématome de paroi ou des fractures de côtes ou encore d'un sepsis. Les lésions les plus fréquemment oubliées étaient les hématomes rétropéritonéaux (13 cas), les traumatismes spléniques (10 cas), les traumatismes du foie (8 cas), des surrénales (8 cas) et de l'intestin grêle (7 cas). Chez 34 patients, le délai nécessaire avant diagnostic était inférieur à 24 h [23]. L'inconvénient principal réside dans la mauvaise spécificité du diagnostic lésionnel et du fait qu'elle soit opérateur-dépendant. Elle permet, chez le patient instable, d'affirmer l'origine intrapéritonéale de l'hémorragie devant un épanchement de grande abondance.

Examen tomodensitométrique

Le scanner à une grande sensibilité (99 %) et une grande spécificité (96,8 %) dans le diagnostic des lésions hépatiques. Pour la détection des lésions vasculaires, la spécificité du scanner avec injection de produit de contraste est de 100 %. En revanche, la sensibilité de cet examen n'est que de 70 % en cas d'hématome rétropéritonéal et de 90 % en cas d'hémopéritoine [24]. L'introduction des scanners spiralés permet de diminuer le temps d'examen, capital chez le traumatisé grave. En cas de traitement conservateur, le scanner rend possible la détection d'éventuelles complications (épanchement séreux ou bilieux, abcès, nécrose, pseudo-anévrisme). Il permet la visualisation directe des lésions parenchymateuses (contusion, lacérations, fractures, ischémie) et/ou des complications vasculaires associées (hémopéritoine, plaies du tronc porte ou des veines sus-hépatiques, pseudo-anévrismes, fistules artérioveineuses, plaie de la veine cave, atteinte du pédicule hépatique) [25]. Les lésions vasculaires des veines sus-hépatiques et/ou de la veine cave sont suspectées devant l'existence d'un trait de fracture approchant le carrefour cave-sus-hépatique et d'un hématome rétrohépatique droit important. L'indication d'une éventuelle laparotomie d'hémostase n'est cependant jamais portée sur les résultats du scanner mais bien sur les données de l'examen clinique et en particulier la réponse hémodynamique au remplissage. Chez le patient très instable, il ne doit pas faire retarder la réalisation du geste d'hémostase chirurgical. L'extravasation de produit de contraste dans la cavité péritonéale conduit souvent à la réalisation d'une hémostase chirurgicale ainsi que l'existence d'une extravasation intraparenchymateuse associée à un hémopéritoine. En revanche, en l'absence d'hémopéritoine, l'extravasation intraparenchymateuse peut bénéficier d'un traitement conservateur [19] [26].

Le suivi des lésions par la réalisation de scanners de contrôle systématiques est inutile, en particulier, en cas de lésions traumatiques non extensives (grades I à III). Dans une étude portant sur 404 traumatismes hépatiques, aucun « scanner de contrôle » n'avait été réalisé chez 51 % des patients sans qu'aucune complication ne soit rapportée [27].

Au terme de ce bilan, le patient bénéficie le plus souvent d'un traitement conservateur.

Traitement conservateur

Les résultats du scanner fixent les critères d'abstention chirurgicale chez les patients hémodynamiquement stables. Ces critères sont rappelés dans le tableau II.

Devant les résultats extrêmement favorables de la prise en charge non chirurgicale, celle-ci a même été récemment proposée chez tout patient stable d'un point de vue hémodynamique, quelle que soit l'importance des lésions traumatiques.

L'échec du traitement conservateur doit conduire au traitement chirurgical. Il se produit dans 15 % des cas, souvent pour des motifs extrahépatiques (fracture de rate ou de rein, plaie intestinale, fuite biliaire, laparotomie blanche...) [18] [28].

Tableau II. Critères de non-intervention.

Stabilité hémodynamique après remplissage

Nombre de culots transfusés < 4

Hémopéritoine estimé < 500 ml

Absence d'autres lésions nécessitant une laparotomie

Atténuation des signes locaux (douleur, défense)

Contusion hépatique ou hématome intraparenchymateux

Le traitement conservateur a initialement été proposé pour les lésions traumatiques de grades I à III [27]. La mortalité globale est de 7 à 13 %, la plupart des décès résultant de lésions associées [14] [27] [29]. Ce taux de mortalité très faible a conduit à proposer également cette attitude thérapeutique pour les lésions de grades IV et V expliquant le taux d'échec plus élevé (67 %) du traitement conservateur dans les études les plus récentes [19].

L'hémorragie est la principale complication des traitements conservateurs. Lorsque l'indication est bien posée, ce risque survient dans moins de 5 % des cas [27] [30]. Les transfusions sanguines n'étaient réalisées que dans moins de 20 % des cas. Le nombre de culots transfusés était inférieur à 4 [27] [29] [30]. Les fistules biliaires surviennent chez 0,5 à 20 % des cas et sont d'évolution spontanément résolutive ou accessibles à un drainage percutané [27] [29].

Critères de non-intervention

Ils sont posés d'après les résultats du scanner, donc chez des patients hémodynamiquement stables : lacération hépatique ou hématome intraparenchymateux, absence de saignement actif, hémopéritoine de moins de 500 ml, signes d'irritation péritonéale peu marqués, peu ou pas de recours à la transfusion, absence d'autres lésions intrapéritonéales. Pour certains, l'abstention chirurgicale concernerait tous les patients hémodynamiquement stables et ce, même en cas de lésions vasculaires [1] [2]. Ainsi, une étude portant sur 1 842 traumatismes hépatiques montre que le nombre de patients porteurs d'une lésion veineuse et traités par chirurgie a chuté de 50 % [2].

L'échec du traitement conservateur doit conduire à la réalisation d'un acte chirurgical. Il s'agit le plus souvent de la persistance d'un saignement et/ou de la dégradation des paramètres hémodynamiques. Il peut également s'agir de la survenue de complications d'ordre septique. Dans ce contexte, la persistance d'un syndrome douloureux abdominal doit faire évoquer le risque de complications infectieuses sans attendre les signes cliniques de péritonite.

PLACE DE L'ARTÉRIO-EMBOLISATION

L'indication préférentielle de l'artério-embolisation semble être le patient stabilisé par le traitement médical [24] [26]. La réalisation préalable d'un scanner spiralé avec injection de produit de contraste permet d'identifier les patients qui présentent une hémorragie d'origine veineuse et, chez qui, la réalisation d'une artério-embolisation serait inutile voire délétère [31]. La plupart du temps, l'embolisation est effectuée en complément du geste chirurgical. Elle permet de réduire la mortalité et de faire l'hémostase des lésions profondes difficilement accessibles lors de la chirurgie. Lorsque l'angiographie était réalisée en première intention, 50 % des lésions de grade III et la presque totalité des lésions de grade IV étaient embolisées [24] [31]. Réalisée en complément du geste chirurgical, l'embolisation permet de réduire la mortalité de 65 à 30 % [32]. L'embolisation doit pouvoir être effectuée dans les centres qui prennent en charge les traumatismes graves du foie. Son intérêt semble primordial en cas de traitement non chirurgical ou en complément du packing lorsque celui-ci ne permet pas d'arrêter totalement le saignement.

TRAITEMENT ADJUVANT

Le rFVIIa (facteur VII recombinant activé) est un puissant agent hémostatique utilisé dans le traitement des hémorragies chez l'hémophile. Plus récemment, il a été utilisé avec succès comme traitement adjuvant dans la prise en charge des hémorragies potentiellement létales chez le sujet non hémophile [33]. Il n'existe pas d'étude prouvant l'efficacité du rFVIIa dans cette indication. Cependant, les résultats préliminaires d'une étude multicentrique internationale en cours de publication montre que l'administration de rFVIIa permettait de réduire le nombre de culots transfusés, le nombre de complications et la durée de séjour des patients qui présentaient une hémorragie à la suite d'un traumatisme fermé. Par ailleurs, de nombreuses observations rapportant son efficacité dans le traitement des hémorragies de diverses origines ont été publiées, notamment dans la prise en charge médicale ou chirurgicale de traumatismes graves du foie chez l'enfant. Aucune complication n'a été rapportée mais d'autres études sont nécessaires pour déterminer la dose optimale de rFVIIa et l'heure de son administration [34]. L'administration de rFVIIa pourrait s'envisager, après correction de l'hémostase biologique, en cas de persistance du saignement malgré la tentative d'hémostase chirurgicale.

COMPLICATIONS

Les complications arrivent chez 5 à 25 % des patients. Il s'agit principalement de complications hémorragiques, infectieuses avec ou sans sepsis, biliaires, et de lésions passées inaperçues dont la fréquence se situe entre 0,5 à 12 % selon les études [8] [29] [35] [36].

Hémorragies secondaires

Elles compliquent moins de 5 % des traitements conservateurs [29] [37] et conduisent, le plus souvent, à la réalisation d'un geste chirurgical. Il s'agit néanmoins souvent de saignements peu importants qui peuvent être facilement contrôlés sans avoir recours à une hémostase chirurgicale. Ainsi, moins de 20 % des patients nécessitent une transfusion, la plupart du temps, de moins de quatre culots globulaires [27] [29] [30] [37].

L'existence d'un saignement même minime doit cependant conduire à la plus grande vigilance compte tenu du risque de décès associé à la réalisation d'un geste d'hémostase trop tardif. Les erreurs de prise en charge les plus fréquemment rencontrées étant la sous-estimation de l'hémopéritoine et la surestimation des pertes hémorragiques d'origine extrahépatique. Ainsi, chez tout patient bénéficiant d'un traitement conservateur, l'existence d'une instabilité hémodynamique doit conduire, en fonction de la tolérance, à la réalisation d'une laparotomie ou d'un scanner de contrôle. L'existence d'une extravasation peut conduire à la réalisation d'une angiographie en vue d'une éventuelle embolisation.

Lésions passées inaperçues

L'existence d'une lésion non diagnostiquée doit être un souci constant en cas de traitement conservateur. Le risque rapporté est de 0,3 à 5 selon les études [27] [36]. Toute aggravation clinique (sepsis, douleur abdominale, défaillance viscérale) doit conduire à une reconsidération de l'abstention chirurgicale au vu des données cliniques et des résultats radiologiques.

Syndrome du compartiment abdominal

Il s'agit des lésions viscérales créées par l'hyperpression intrapéritonéale. Celle-ci provoque une baisse du retour veineux et une augmentation de la postcharge et donc une baisse du débit cardiaque. Cette diminution du débit cardiaque entraîne une baisse de la pression de perfusion viscérale à l'origine de nombreuses défaillances d'organes [38]. Le syndrome de compartiment abdominal s'observe aussi bien en cas de traitement conservateur que dans les suites postopératoires d'une laparotomie écourtée. La survenue d'une insuffisance rénale associée à une augmentation des pressions intrathoraciques, à une surélévation des coupoles diaphragmatiques ou à un tableau d'ischémie mésentérique doit faire évoquer ce diagnostic [39]. Une pression intrapéritonéale supérieure à 25 mmHg doit conduire à la réalisation d'un geste de décompression [40].

Fistules biliaires et abcès hépatiques

L'incidence des fistules biliaires dans les traumatismes fermés du foie est de 0,5 à 20 % [29] [36]. La plupart des ces patients présentent une hyperbilirubinémie associée, dans plus de 50 % des cas, à une aggravation du tableau clinique (persistance de la douleur, sepsis) qu'il ne faut pas mettre sur le compte du syndrome inflammatoire. Ainsi, une détérioration des tests biologiques (transaminases et bilirubinémie) associée à une aggravation du tableau clinique (douleur, défaillance d'organe) doit faire suspecter l'existence d'une complication [41] La grande majorité de ces complications est traitée par drainages percutanés avec un taux de succès proche de 70 % [29] [36]. L'existence d'un abcès hépatique peut justifier l'adjonction d'une antibiothérapie. Un drainage chirurgical n'est envisagé qu'en cas d'échec du traitement médical bien conduit.

Hémobilie et bilhémie

L'association traumatisme abdominal, ictère, douleur de l'hypochondre droit et hématémèse ou méléna est évocatrice du diagnostic. Le traitement consiste, le plus souvent, en une artério-embolisation percutanée sélective de l'artère hépatique[42]. La bilhémie est une complication extrêmement rare consistant en la rupture intraparenchymateuse des voies biliaires intrahépatiques et des veinules intrahépatiques conduisant à la constitution d'hématome intrahépatique extensif et au passage de la bile dans les veines intrahépatiques. Cette complication est habituellement traitée par sphinctérotomie endoscopique.

CONCLUSION

La prise en charge des traumatismes graves du foie a radicalement évolué lors des 15 dernières années faisant une place de plus en plus importante au traitement conservateur, même en cas de lésions de haut grade. Ce changement d'attitude thérapeutique peut s'expliquer par la très forte mortalité des lésions de grades IV et V traitées par chirurgie et par le développement de techniques diagnostiques de plus en plus performantes, notamment dans le domaine de l'imagerie.

L'existence d'un choc hémorragique conditionne le pronostic des traumatismes hépatiques et leur prise en charge thérapeutique. L'existence d'une instabilité hémodynamique à un quelconque moment de la prise en charge doit conduire à la réalisation d'un geste d'hémostase chirurgicale qui se limite, le plus souvent, à la mise en place d'un packing périhépatique associé ou non à un geste d'artério-embolisation.

Cette nouvelle approche thérapeutique (traitement conservateur, packing périhépatique, artério-embolisation) a radicalement transformé le pronostic des traumatismes hépatiques, y compris dans les formes les plus graves.

RÉFÉRENCES

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